《肥胖相关性高血压管理的中国专家共识2016》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肥胖相关性高血压管理的中国专家共识2016（37页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、肥胖相关性高血压管理的中国 专家共识2016 长庆油田职工医院内二科 Zxk 2016 目录 背景及概念 1 肥胖与高血压的流行病学2 肥胖相关性高血压的病理生理机制3 肥胖相关性高血压的诊断及其风险评估 4 肥胖相关性高血压的综合干预 5 背景 v 2003年 美国心脏协会 AHA 和美国心脏病学学会 ACC 发表了一系列有 关肥胖的评估 防治及其与心血管病关系的声明与指南 v 2009年至2011年 欧洲高血压学会 ESH 肥胖工作组先后于发表了肥胖相 关性高血压 obesity related hypertension 靶器官损害 减重治疗的降压 效应及减肥药物心血管影响的专家共识 v
2、2012年欧洲高血压学会 ESH 与欧洲肥胖研究学会 EASO 联合发布了肥 胖和难治性高血压的声明 v 2013年美国高血压学会 ASH 与美国肥胖协会 TOS 联合发布了关于肥 胖相关性高血压病理生理机制 心血管病风险及治疗的立场声明 v 2013年AHA ACC和TOS联合推出了成人超重与肥胖管理指南 中国高 血压防治指南2010年版中指出肥胖合并高血压和糖和 或 脂代谢异常是 国人代谢综合征最主要的表现形式 概念 v肥胖相关性高血压 obesity related hypertension obesity induced hypertension obesity associated
3、hypertension 肥胖相关性高血压的重要特征为高血压的发生与肥 胖密切相关 控制体重能有效降低血压 高血压与 肥胖的关系可以是血压升高继发于肥胖 也可以是 血压升高先于肥胖 目前临床上并未予以明确区分 统称为肥胖相关性高血压 目录 背景及概念 1 肥胖与高血压的流行病学2 肥胖相关性高血压的病理生理机制3 肥胖相关性高血压的诊断及其风险评估 4 肥胖相关性高血压的综合干预 5 流行病学 v体重指数 BMI 和腰围作为判断肥胖的指标 v中国成年人 vBMI为18 5 23 9 kg m2正常 24 27 9 kg m2为超 重 28 kg m2为肥胖 v腰围 90 85 cm 男 女 可
4、判定为腹型肥胖 流行病学 v 中国居民营养与慢性病状况报告 2015年 显示 2012年 18岁及以上成年人超重率为30 1 肥胖率为11 9 图1 6 17岁青少年超重率为9 6 肥胖率为6 4 2012年18 岁及以上成年人高血压患病率为25 2 中国少年儿童高血 压的患病率已从1991年的7 1 上升到2004年的14 6 v 2012年中国6城市儿童血压调查显示 肥胖 超重和正常体 重组的高血压患病率分别为29 1 17 4 和7 8 腹型与 非腹型肥胖儿童的高血压患病率分别为27 9 和8 4 流行病学 v肥胖患病率的增加往往伴随多种代谢紊乱 v 上海市高血压研究所分析2 274例高
5、血压患者发现超重和肥胖者共占76 2 重庆市高血压研究所分析了1 863例高血压患者发现合并代谢紊乱者 达80 6 v 中国24万成人横断面调查资料汇总分析显示 超重 BMI 24 kg m2 者发 生高血压的风险是正常体重者的3 4倍 2项以上危险因素聚集风险增 加2 3倍 肥胖 BMI 28 kg m2 者90 以上患者有高血压及糖脂代谢紊 乱或危险因素聚集 腹型肥胖患者发生高血压的风险是腰围正常者的4 倍以上 v中国代谢综合征的主要组分为肥胖合并高血压和血 脂异常 占53 7 其次为肥胖合并糖代谢异常和高 血压 占30 5 目录 背景及概念 1 肥胖与高血压的流行病学2 肥胖相关性高血压
6、的病理生理机制3 肥胖相关性高血压的诊断及其风险评估 4 肥胖相关性高血压的综合干预 5 病理生理机制 v肥胖致高血压的机制复杂 肾脏 神经系统 血管 内皮功能异常及脂肪病变均发挥了重要作用 主要 的病理生理机制涉及心输出量增加 血浆容量扩张 和钠潴留 交感神经和肾素血管紧张素醛固酮系统 激活 胰岛素抵抗 脂肪因子失衡 炎症 氧化应激 血管外脂肪功能异常以及睡眠呼吸暂停综合征等 因素 目录 背景及概念 1 肥胖与高血压的流行病学2 肥胖相关性高血压的病理生理机制3 肥胖相关性高血压的诊断及其风险评估 4 肥胖相关性高血压的综合干预 5 诊断及其风险评估 v2013年ASH与TOS提出肥胖相关性
7、高血压血压的诊 断切点为 140 90 mmHg v 国内外多个学术组织 如中国高血压防治指南修订委员会 AHA和国际 糖尿病联盟 IDF 等组织联合发布的代谢综合征诊断标准 均将高血压的 诊断切点定为 130 85 mmHg vAHA ACC和美国疾病控制与预防中心 CDC 的高 血压管理科学建议 JNC8 ASH和国际高血压学 会 ISH 社区高血压管理指南仍将高血压诊断切点确 定为 140 90 mmHg 诊断及其风险评估 v 除常规的血压测量 包括诊室血压 动态血压和家庭血压检测 外 选择合适的袖带也尤为重要 v 推荐袖带大小为 v 1 上臂围22 26 cm 袖带尺寸12 cm 22
8、 cm 成人小号 v 2 上臂围27 34 cm 袖带尺寸16 cm 30 cm 成人标准号 v 3 上臂围35 44 cm 袖带尺寸16 cm 36 cm 成人大号 4 上臂围45 52 cm 袖带尺寸16 cm 42 cm 成人超大号或大腿 袖带 v 对于上臂过于粗壮的患者 如果没有合适的袖带 可将袖带置 于前臂上部 听诊桡动脉搏动测压 此时应当注意前臂的位置 与心脏在同一水平 诊断及其风险评估 vBMI和腰围是目前临床常用的肥胖诊断指标 vBMI表示全身肥胖程度 腰围主要反映腹型肥胖或 中心型肥胖的程度 vBMI 28 kg m2和 或 腰围 90 85 cm 男 女 诊断及其风险评估
9、v计算机断层成像 CT 或磁共振成像 MRI 在腰椎4 5水平定量分析内脏脂肪分布 是目前测量脂肪分 布及含量的 金标准 一般以内脏脂肪面积 100 cm2判断为内脏脂肪型肥胖 v国内外也有采用超声测量腹部脂肪厚度来判断内脏 脂肪型肥胖 肥胖相关性高血压的诊断流程 诊断及其风险评估 v虽然肥胖增加心血管代谢风险 但又与心血管事件 预后存在 矛盾现象 近年来 国内外数十万人群 调查均证实肥胖程度与总死亡率和心血管事件预后 存在 矛盾现象 即J形曲线 超重时心血管预后最 好 这对肥胖风险的评估有参考价值 目录 背景及概念 1 肥胖与高血压的流行病学2 肥胖相关性高血压的病理生理机制3 肥胖相关性高
10、血压的诊断及其风险评估 4 肥胖相关性高血压的综合干预 5 综合干预 v 一 干预原则与控制目标 v具体措施包括医学营养治疗 运动治疗 认知行为 干预 药物治疗以及手术治疗 v目标血压 目标血压应60岁 的老年患者降压目标可放宽至35 kg m2 减重应更严格 应使BMI减至28 kg m2以下 v 其他代谢指标的目标值 血脂 血糖 血尿酸和血同型半胱 氨酸等代谢指标参考中国相关疾病治疗指南 综合干预 v 二 生活方式干预 v 医学营养治疗和运动治疗是最主要的生活干预方式 此外 减少钠盐摄入 增加钾盐摄入 戒烟 限酒 心理调节和压 力管理也是生活方式干预的重要组成部分 v 2013年AHA A
11、CC和TOS在成人超重和肥胖管理指南中指 出 生活方式适度改变 使体重减少3 5 即可明显改善 糖脂代谢 体重下降越多 则血压改善越明显 体重下降 5 可使收缩压和舒张压分别下降3和2 mmHg 综合干预 v平衡膳食 v 建议肥胖男性每日能量摄入为1 500 1 800千卡 肥胖女性 为每日1 200 1 500千卡 或在目前能量摄入水平基础上减 少500 700千卡 d v 蛋白质 碳水化合物和脂肪三大营养素供能比应为总能量的 15 20 55 60 和25 30 v 减少钠摄入 食盐摄入量3 5 g d 可适当选择高钾低钠盐 v 控制饮酒量 酒精摄入量男性不应超过25 g d 女性不应超
12、过15 g d 白酒 葡萄酒 或米酒 和啤酒的量应少于50 100 和300 ml v 饮食应清淡少盐 减少加工食品和含糖饮料中额外能量的摄 入 避免暴饮暴食 v 个体化原则 近年基础研究表明膳食辣椒素有控制体重和血 压 改善糖脂代谢及降低心血管病风险的作用 提示某些功 能性膳食因子的作用值得探索 v 运动治疗包括有氧运动 抗阻运动和柔韧性训练 v 有氧运动可提高心肺耐力及功能 调节糖脂代谢 改善血管 功能 减脂降压 v 抗阻运动可增加肌肉质量和力量 提高基础代谢率 培养不 易发胖的体质 防止减肥后反弹 v 柔韧性训练可改善关节功能 防止运动损伤 缓解运动疲劳 v 单纯中等强度的有氧训练6 1
13、2个月只能减重1 6 kg 有氧 运动可使动态血压下降3 0 2 4 mmHg或使诊室血压下降3 9 4 1 1 5 3 9 mmHg 综合干预 v 肥胖相关性高血压的运动处方 v 中等或中低强度有氧运动30 60 min d 每周累计250 300 min 或每周运动消耗能量 2 000千卡 抗阻运动每周2 3 d 每天 8 12个动作 每个动作做3组 每组重复10 15次 同一肌群 隔天训练1次 柔韧性训练每天做 特别是抗阻运动前 后 v 有氧运动以步行为主 根据个人情况可以选择快走 慢跑 游泳 健美操 跳舞 自行车等 抗阻运动可选二头弯举 颈后臂屈 伸 肩上推举 深蹲 坐位腿屈伸 直立腿
14、外展内收等 过度肥 胖者应避免承重运动 可选择游泳 水中漫步 固定自行车 上 肢运动等非承重运动 v 同时应增加日常活动量 减少久坐行为 如长时间看电视 使用 计算机 每过1小时均应简单运动 综合干预 v一个典型的运动过程包括 v5 10 min的热身活动 v30 60 min的有氧运动 和 或 10 20 min的抗阻 运动 v5 min放松活动 综合干预 v 体重下降与血压变化并不平行 v 随访2 3年发现 体重减轻1 kg收缩压可降低1 mmHg 随 着时间延长 体重减轻10 kg 收缩压则可降低6 mmHg 对 10项干预时间超过1年的研究进行荟萃分析发现 减重效应 在干预6个月时达到
15、顶峰 体重减轻4 5 kg 血压降低3 7 2 7 mmHg 7年后减重效应则完全消失 v 依从性差是生活方式干预的主要局限所在 尽管如此 对肥 胖相关性高血压患者实施持续的生活方式干预仍十分必要 一旦养成良好的生活方式将终生受益 综合干预 v 三 药物治疗 v 1 降压药物 v 循证医学证据表明ACEI和 ARB不仅能拮抗肾脏 血管 脂 肪 心脏等脏器和组织的肾素血管紧张素系统 RAS 的激活 和降低血压 还可改善胰岛素抵抗 激活代谢性核受体 改 善糖代谢 减轻脂肪病变 指南均将ACEI和ARB类药物推 荐为高血压合并代谢综合征或糖尿病患者的一线用药 v CCB对糖脂代谢无不良影响 但无明显
16、减重作用 可作为肥 胖相关性高血压的联合治疗用药 v 利尿剂较常用 尤其国人摄盐量明显超标 可减轻钠水潴留 和容量负荷 但长期大剂量使用可导致低血钾 高尿酸血症 和糖耐量异常 综合干预 v 受体阻滞剂可拮抗交感神经系统激活 长期大剂量使用可能 对糖脂代谢有不良影响 但兼具 受体双重阻断的卡维地 洛 阿罗洛尔等则对糖脂代谢的影响较小 肥胖相关性高血 压患者合并心肌梗死 心力衰竭或明显交感神经系统激活时 可考虑应用 受体阻滞剂 由于肥胖相关性高血压患者常有交 感神经系统激活 可应用具有 受体双重阻断的 受体阻滞 剂 v 受体阻滞剂对血脂紊乱有改善作用 可用于肥胖相关性高血 压患者 但应注意体位性低血压的发生 一般不作为首选 综合干预 v2 减肥药物 v对于生活方式干预无效的肥胖相关性高血压患者 可考虑使用减肥药物 v多数减肥药物具有不同程度的神经及心血管系统的 不良反应 2015年美国内分泌学会 欧洲内分泌协会和TOS制定的减肥药 物临床实践指南建议有心血管疾病的肥胖患者使用非拟 交感神经药物 如氯卡色林 lorcaserin 或奥利司他 orlistat 但氯卡色林和芬特明的安全性仍存在
