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1、单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 v恶性黑色素瘤 病历分享 南京军区福州总医院肿瘤科 2014 8 9 by Rison 目 录 v病例分析 v疾病简介 v研究进展 病例分析 患 者 信 息 v 患者兰 男性 59岁 已婚 卡氏评分 80分 v 既往史 无特殊疾病史 v 家族史 否认家族中肿瘤 传染病及遗传病史 v 2007 07 v 因 右足跖趾关节处破溃 流脓 关节显露 就诊于福州某医院普外科 行清创 等对症处理 未行病理活检及进一步治疗 v 2012 11 v 因上诉症状反复出现 就诊当地医院行右足趾截肢术 术后未取病理 v 2014 03 v 出现头 面 背 腿部等
2、全身多发黑色素痣 就诊当地医院 取右足肿物活检术 标本送检艾迪康医学检验所病理科 病理提示 右足 恶性肿瘤 v 2014 04 v 我院病理会诊 诊 治 过 程 免疫组化 黑色素痣及肿大淋巴结分布 右腹股沟两个肿大淋巴结 4 5cm 2 2cm 右足趾 黑色素痣分布 黑色素痣分布 v PET CT示 右足拇指呈术后改变 呈高代谢 考虑肿瘤复发 伴右侧腹股沟区 右髂窝 右下肢 皮下多发淋巴结转移 右侧颈后皮下 颈5平面 左侧腹壁皮下 腰3椎体上缘平面 左大腿 根部外后缘及左小腿上段前外侧软组织呈高代谢 考虑肿瘤转移 PET CT RESULT 原发病灶 右侧颈后 右髂窝 右下肢皮下 右侧腹股沟区
3、 诊断 1 恶性黑色素瘤 右足趾 期 2 皮肤继发恶性肿瘤 3 淋巴结继发性恶性肿瘤 病 例 资 料 既 往 治 疗疗 一 览览 表 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 v 恶性黑色素瘤 v 恶性黑色素瘤 来源于黑色素细胞的高度恶性 易转移 预后差 对化疗放疗均不敏感的恶性肿瘤 v 多发于四肢末端 头 颈部皮肤等 也可发生在躯干皮肤 少数于皮肤以外的黏膜 部位 如直肠 肛门 食管 和眼内 Malignant melanoma MM 流 行 病 学 中 国 l07年国内发病率0 46 10万 标准化发病率为0 25 10万 l增长最快的恶性肿瘤 死亡率高 仅次于肺癌占第二位 l
4、皮肤和粘膜黑色素瘤为中国黑色素瘤的主要亚型 l中国黑色素瘤患者的原发灶厚度较厚 多数合并溃疡 l分期 厚度为中国黑色素瘤患者的预后不良因素 皮肤黑色 素瘤预后好于粘膜黑色素瘤 l中位年龄为45 50 临床诊断 早 期 诊 断 v 皮肤黑色素瘤的早期临床症状可总结为 ABCDE 法则 v A 非对称 Asymmetry 色素斑的一半与另一半看起来不对称 v B 边缘不规则 Border irregularity 边缘不整或有切迹 锯齿等 不像正常色素痣那样具有光滑的圆形或椭圆形的轮廓 v C 颜色改变 Color variation 正常色素痣通常为单色 而黑色 素瘤主要表现为污浊的黑色 也可有
5、褐 棕 棕黑 蓝 粉 黑甚至白色等多种不同颜色 v D 直径 Diameter 色素斑直径 5 6mm或色素斑明显长大 时要注意 黑色素瘤通常比普通痣大 要留心直径 5mm 的 色素斑 直径大于1cm的色素痣最好做活检评估 v E 隆起 Elevation 一些早期的黑色素瘤整个瘤体会有轻微的隆 起 未病先防 即病防变 临 床 诊 断 v 病理学检查是黑色素瘤确诊甚至分期的金标准 v 免疫组织化学染色是鉴别黑色素瘤的主要辅助手段 S 100 HMB 45 和波形蛋白 Vimentin 是诊断黑色素瘤 的较特异指标 另外 HMB 45 在诊断恶性黑色素肿瘤方面比S 100 更具 特异性 v 有条
6、件者 可检测相关的分子标志物 根据不同遗传学特点 新的病理亚型分类 Curtin JA et al J Clin Oncol 2006 Sep 10 24 26 4340 4346 CSD chronic sun damaged 慢性阳光损伤型 Non CSD 非慢性阳光损伤型 特 点 l中国黑色素瘤基因突变情况 BRAF突变率约25 90 为V600E突变 C KIT突变率约11 扩增率约8 2010 年恶性黑色素瘤AJCC 第7 版分期 1 原发肿瘤 T vTX 原发灶无法评价 vT0 无肿瘤证据 vTis 原位癌 vT1a 厚度 1 0mm 无溃疡 有丝分裂率 1 mm2 vT1b 厚度
7、 1 0mm 有溃疡 有丝分裂率 1 mm2 vT2a 1 01 2 0mm 不伴溃疡 vT2b 1 01 2 0mm 伴溃疡 vT3a 2 01 4 0mm 不伴溃疡 vT3b 2 01 4 0mm 伴溃疡 vT4a 4 0mm 不伴溃疡 vT4b 4 0mm 伴溃疡 N 淋巴结 区域淋巴结 N vNx 区域淋巴结无法评价 vN0 无淋巴结转移 vN1 1 个淋巴结转移 N1a 隐性转移 病理诊断 N1b 显性转移 临床诊断 vN2 2 3 个淋巴结转移 N2a 隐性转移 病理诊断 N2b 显性转移 临床诊断 N2c 非簇样移行转移或卫星灶 但无移行转移 vN3 4 个淋巴结转移 或簇样转移
8、结节 移行转移 或卫星灶合并区域淋巴结转移 M 远处转移 远处转移 vMx 远处转移无法评价 vM0 无远处转移 vM1a 皮肤 皮下组织 或远处淋巴结转移 vM1b 肺转移 vM1c 其他内脏转移 或任何远处转移伴LDH升高 2013 CSCO 临床分期及诊治流程 临 床 分 期 诊 治 流 程 诊 治 流 程 诊 治 流 程 诊 治 流 程 治 疗 临床治疗原则 v尽早手术切除病变组织 根治性手术 淋巴结 清扫术 v配合化疗 生物 物理 放疗及中医药等综 合治疗模式 肿瘤内科治疗 v单纯化疗 无明显益处 v联合化疗 v免疫治疗 细胞因子治疗 过继免疫治疗 免疫靶向治疗 疫苗 v靶向治疗 化
9、 疗 常用化疗方案 v单药 Dacarbazine Temozolomide v联合化疗 CDB DDP DTIC BCNU CDBT DDP DTIC BCNU TAM CVD DDP VLB DTIC DTIC v FDA最早批准化疗药物 v 客观有效率15 20 CR淋巴结来 源 17 免疫靶向治疗 v 免疫调节性单克隆抗体治疗包括 v PD 1 Programmed death 1 死亡因子1 v 激活后在淋巴细胞上表达的一种受体 参与系统抑制激活淋巴细胞的 负调控 肿瘤利用此系统逃避宿主的免疫识别 v Nivolumab MDX 1106 v Pembrolizumab MK 347
10、5 v CTLA 4 Cytotoxic T lymphocyte associated antigen 4 细胞毒T 淋巴细胞相关抗原4 v 是T细胞膜表面表达的抑制性受体 对免疫应答起负调节作用 v Ipilimumab 易普利单抗 v Tremelimumab 曲美目单抗 2014 ASCO新进展 v 摘要LBA9000 抗PD 1单克隆抗体MK 3475治疗411例黑素瘤患者的 有效性和安全性研究 v 进展期的不可切除的疾病 v ECOG PS 0 1 v 伊匹单抗 治疗过进展的患者 Ipi T 221例 v 未接受过伊匹单抗 治疗的患者 Ipi N 190例 v 接受不同剂量pemb
11、rolizumab MK 3475 人源化抗程序死亡 PD 1单 抗 v 结果 ORR Ipi N组40 PFS 24W Ipi T组28 23W 1年OS 69 v 这个药物预期在美国能在今年下半年批准 v 摘要LBA9002 Nivolumab NIVO 人源化抗PD 1单抗 的I期临床试 验 Nivolumab未使用过Ipilimumab治疗III IV患者疗效和安全性 v 这是一项PD 1抑制剂临床试验中随访时间最长的研究 v 62 的缓解超过24周 中位缓解持续期22 9个月 v 生存结果 2 yr OS 48 3 yr OS 41 中位PFS达9 7个月 2014 ASCO新进展
12、v 摘要LBA9003 Ipilimumab联合Nivolumab治疗BRAF突变的晚期黑素瘤 患者的生存期 缓解时间和有效率的I期临床研究 v 在接收联合治疗的患者中有42 ORR 和 17 CRs和82 肿瘤的缩小 v 最佳剂量治疗过程中有62 存在 3 4 的不良反应 包括肝功酶异常 脂肪酶异常 淀粉酶异常 皮疹 结肠炎 v BRAF 状态 PD L1的肿瘤染色与治疗反应无明显的相关性 v 患者的治疗反应与Nivolumab 在启动之前的血浆伊匹单抗水平存在相 关联 2014 ASCO新进展 v 摘要LBA9008 Ipilimumab 伊匹单抗 对比安慰剂治疗根治性切除 的 期黑素瘤有
13、效性和安全性的 期临床试验初步结果 v 安慰剂对于可切除的 IIIa c 恶性黑色素瘤中位RFS 17 mos v 而伊匹单抗组为 26 mos HR 0 75 P 0013 v 所有的分期都有改善 不管是否初始有溃疡 或者宏观 微观的淋巴结 v 阳性 v Grade 3 4 不良反应率 42 52 Ipilimumab组退出治疗 v 为了这些疗效的取得 遭受了巨大不良反应 这个是否值得 2014 ASCO新进展 肿 瘤 疫 苗 v 通过患者体内导入肿瘤抗原来激发患者的特异性抗肿瘤 免疫反应 具有特异性高 效应维持长的特点 已成研 究热点之一 v 全细胞及细胞裂解疫苗 肽疫苗 GM CSF肽疫
14、苗 暂无生存益处数据 购买不到 等待与其他药物联合的研究 靶向治疗 靶向治疗是未来的主要方向 v 黑色素瘤细胞存在B raf N ras和C Kit等基因变异 针对其表达产 物的各类单抗 反义核酸和多靶点激酶抑制剂已经开始应用于临床 治疗 v 早期临床研究结果显示 靶向药物单药疗效不理想 联合化疗后疗 效增高 索拉非尼 舒尼替尼 贝伐单抗 格列卫 抗CTLA 4单抗 抗BCL 2等药物已进入了临床实践阶段 索拉非尼联合DTIC的II期研究延长了PFS 但是III期的结果是阴性的 在有效率方面取得阳性结果的有抗BCL 2单抗联合DTIC的III期临床研究 晚期全身治疗 个体化靶向治疗 v Vem
15、urafenib 威罗菲尼 BRAFV600E抑制剂 临床试验 期 已证实其对BRAFV600E突变MM患者的有效性 有效率约为60 80 国内未上市 我国BREFV600E变异率近26 虽不如白种人高 但 仍可能解决1 4的患者的问题 v Dabrafenib 达拉菲尼 BRAFV600E抑制剂 13年FDA批准 v Imatinib 伊马替尼 KIT 抑制剂 有效率不如BRAFV600E抑制剂 将伊马替尼作为KIT 突变或扩增的晚期黑色素瘤患者的 类证据推 荐 非特异性靶向治疗 v 恩度 v 2012郭军教授一项多中心 期临床研究 v 恩度联合DTIC VS 单药DTIC v 中位PFS 4 5m VS 1 5m v 中位OS 1 2m VS 8 m v 贝伐单抗 Bevacizumab v MM在生长和转移进展中VEGF起重要作用 v 联合化疗在临床中取得中等度临床效果 粘膜黑色素瘤 v 粘膜黑色素瘤主要指来源于头颈部 消化道和泌尿生殖道粘膜的黑色 素瘤 v 术后辅助治疗推荐TMZ DTIC 为主的辅助化疗4 6 个周期 v 对于鼻腔黑色素瘤还建议行局部辅助放疗以期提高局部控制率 小 结 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式
