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1、 市 区 社区戒毒社区康复工作中心 社区戒毒人员管理档案 姓 名： 风险级别：高风险类 中风险类 低风险类 户籍地址： 现居住地址： 决定日期： 报到时间： 市 区 社区戒毒社区康复工作中心社区康复人员管理档案 姓 名： 风险级别：高风险类 中风险类 低风险类 户籍地址： 现居住地址： 决定日期： 报到时间： 目 录序号摘要页码备注1社区戒毒/社区康复人员登记表2社区戒毒/社区康复决定书3社会面吸毒人员风险分类情况审批表4拒绝社区戒毒/社区康复报告5社区戒毒协议书6社区康复协议书7社区戒毒/社区康复家庭成员帮扶承诺书8社区戒毒/社区康复工作小组名单9社区戒毒/社区康复对象工作计划10社区戒毒/
2、社区康复人员吸毒检测记录表11吸毒检测报告12社区戒毒/社区康复人员吸毒检测通知书13社区戒毒/社区康复人员约谈通知书14送达通知书制作的录音、影像等资料15告诫书16严重违反社区戒毒/社区康复协议报告17戒毒治疗文书18戒毒康复场所戒毒康复文书19社区戒毒/社区康复人员谈话记录20社区戒毒/社区康复家庭成员谈话记录21谈话、戒毒知识辅导、教育、劝诫等工作制作的其他文书22心理矫治文书、材料23社区戒毒/社区康复人员戒毒康复情况报告24职业技能培训、职业指导、就学、就业、就医援助等方面的申请、报告、证明文书25社区戒毒/社区康复人员外出请假审批表26社区戒毒/社区康复人员外出准假通知书27异地
3、吸毒检测委托书28社区戒毒/社区康复人员变更地点审批表29变更社区戒毒/社区康复地点通知书30终止（中止）社区戒毒/社区康复程序说明31社区戒毒/社区康复人员小结评估文书32强制隔离戒毒决定书33其他文书、资料34社区戒毒/社区康复工作期满报告35解除社区戒毒/社区康复通知书社会面吸毒人员分类情况审批表吸毒人员姓 名性别身份证号码末次执行行政处罚起止时间自20 年 月 日起至20 年 月 日止末次自愿(强制隔离)戒毒时间自20 年 月 日起至20 年 月 日止被责令社区戒毒/康复时间20 年 月 日责令社区戒毒/康复决定机关该人目前工作生活表现简要情况说明社区戒毒社区康复工作办公室分类理由及其
4、工作建 议社会面吸毒人员目前状况为（只能在以下情形中勾选一项）：1.拒绝接受社区戒毒、社区康复或者严重违反社区戒毒、社区康复协议的； 2.因吞食异物、自杀自残或者因严重病残暂时无法收押、收戒的；3.有精神障碍诊断或有精神异常、行为失控表现的；4.有因吸毒引发肇事肇祸前科或扬言报复他人、报复社会的；5.其他具有现实社会危害性，或者有肇事肇祸可能，需要纳入高风险类管控的。6.正在执行社区戒毒、社区康复措施的； 7.怀孕、正在哺乳自己婴儿的妇女等特殊情形暂时无法收押、收戒的； 8.强制隔离戒毒期间所外就医的；9.被依法实行社区矫正或者刑满释放回社区未满三年的； 10.解除强制隔离戒毒出所未满三年且未
5、被责令社区康复的；11.其他存在潜在社会危害性，需要纳入中风险类管控的。12.无以上11条规定的情形。鉴于上述情况，建议将其确定为 风险类吸毒人员。社区民警签名： 禁毒社工签名：20 年 月 日 20 年 月 日公安派出所审核意见 签名（盖章）： 20 年 月 日街道（镇乡）社区戒毒社区康复工作办公室审核意见 签名（盖章）： 20 年 月 日县级禁毒办意见 签名（盖章）： 20 年 月 日县级综治办意见 签名（盖章）： 20 年 月 日备注关于 拒绝接受社区戒毒/社区康复的报告 （执行地公安机关） ：姓名 性别 年龄 身份证号码： ，于 年 月 日被 公安局（分局）责令社区戒毒/社区康复(决定
6、书文号： )，15日内未到我辖区报到，已构成拒绝社区戒毒拒绝社区康复，建议对其维护脱失信息，布控查找，依法处置。 特此报告合肥市瑶海区青禾社会工作服务中心（盖章）年 月 日社区戒毒协议书甲方：合肥市瑶海区青禾社会工作服务中心乙方：姓名: 性别: 联系电话： 身份证号码: 户籍地址： 现居住地址： 吸毒种类：冰毒 冰毒片剂 吗啡 海洛因 氯胺酮 杜冷丁鸦片 罂粟壳 摇头丸 大麻 其他毒品：_服务处所： 为保证乙方完成社区戒毒，依照中华人民共和国禁毒法第三十四条的规定，根据_公安局/公安分局社区戒毒决定书（文号_），甲方与乙方签订协议如下：社区戒毒地点： 社区戒毒时间：自 年 月 日起至 年 月
7、日止。一、甲方履行下列职责（一）成立社区戒毒工作小组，落实社区戒毒措施。（二）帮助乙方制定、执行社区戒毒工作计划。（三）向乙方提供有资质的戒毒治疗机构信息。对申请参加药物维持治疗的，按照规定审核后报公安禁毒部门审批。（四）对乙方在入学、就业、享受社会保障、职业技能培训等方面提出的求助予以指导和帮助。（五）定期与乙方见面或家访，三年内不得少于22次，视情与乙方的家庭成员谈话，了解乙方戒毒情况。对于乙方未按要求见面的，甲方应当采取抽查方式向乙方下达吸毒检测通知书。（六）按照定期不定时和抽检的方式，下达吸毒检测通知书，督促乙方按照要求接受吸毒检测。通知不到本人的，由签订家庭成员帮扶承诺书的社区戒毒人
8、员的家庭成员代为签收，视为送达本人。电话通知的应当录音，制作电话记录。三年内通知社区戒毒人员接受吸毒检测不得少于22次，第一年为每月一次，第二年为每二个月一次，第三年为每季度一次。突击检测每年不得少于3次。（七）对申请离开社区戒毒执行地所在县（市、区）的予以审批，对提出变更社区戒毒地点的，上报有关部门予以审批。（八）对乙方违反协议规定的行为进行告诫，下达告诫书。对严重违反协议或吸食、注射毒品的，及时向执行地公安机关报告。二、乙方遵守以下规定（一）乙方应当自觉履行本协议，服从接受甲方的管理监督，积极接受戒毒治疗，每月向甲方书面报告戒毒治疗和社会活动情况。（二）接到甲方通知时，在规定时间内主动到达
9、规定地点，接受约谈或者吸毒检测。每次未按规定主动接受检测的，视为一次拒绝或逃避接受吸毒检测。（三）定期向社区康复工作小组报告戒毒康复情况，三年内不得少于22次，并书面递交报告书。（四）保证联系电话畅通，变更就医、就学、就业地点和联系电话等相关信息时，应当及时向甲方报告。（五）需变更社区戒毒执行地点的，应当先向接收地社区戒毒工作部门提出书面申请。经接收地工作部门审批同意，在审批表内签字盖章后，持审批表向甲方提出申请，获得甲方批准后方能变更。（六）需离开社区戒毒执行地点3日（含）以内的，应当电话或者书面向工作小组请假。3日以上的，应当提前向甲方报告，经批准后方能离开，并按时返回销假。外出期间，可以在执行地进行吸毒检测，也可以到外出地公安机关进行吸毒检测，并按规定寄回检测报告。（七）不得吸食、注射毒品，不得与有吸毒等不良行为的人员密切接触。（八）主动向公安机关检举揭发吸毒、贩毒等违法犯罪人员线索。三、违约责任（一）甲方不履行职责，或者对社区戒毒人员提出的求助、申请不予受理，影响乙方戒毒治疗的，根据有关规定追究相关责任人员责任。（二）乙方有下列行为之一的，视为严重违反社区戒毒协议，由县级以上公安机关作出强制隔离戒毒的决定：1.逃避或者拒绝接
