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1、 医院布局与设备监测表中心供应室布局接近临床科室：是 否 周围环境清洁无污染源： 是 否供应室规模能满足医院消毒灭菌的要求：是 否口腔诊疗和清洗消毒区域是否分开：是 否 通风良好：是 否洗手设施：有 无 消毒设施：有 无 空气处理设备：有 无消毒方法_肠道门诊的设置： 洗手设施：有 无 消毒设施：有 无 空气处理设备：有 无专 职：是 否 专 室：是 否 专 厕：是 否消毒方法_发热门诊的设置： 洗手设施：有 无 消毒设施：有 无 空气处理设备：有 无消毒方法_监测单位：监测时间：记录者：记录日期：附表5医院消毒器械消毒灭菌数量调查表第一季度第二季度第三季度第四季度手术包（个）手术器械包敷料包
2、产科包（个）内镜（件）胃镜肠镜支气管镜口腔医疗器械（套）监测单位： 监测时间：记录者： 记录日期：附表6 清洗、消毒、耗材监测表去污染的程序： 消毒 清洗 消毒 灭菌 所占比例 %清洗 消毒 灭菌 所占比例 %清洗 消毒 所占比例 %清洗 灭菌 所占比例 %清洁剂的名称国产进口pH 每月消耗量(L)6.56.57.57.5清洗方法： 手工清洗 机械清洗 机器清洗所占比例： %洗涤用水为自来水供应：是 否 漂洗用水配有：自来水 软化水 去离子水 蒸馏水 医院自检 有 无最终漂洗用水pH值： 漂洗用水电导率： （s/cm）（记录医院自检值范围） 一次性材料按2005最终灭菌医疗器械的包装的规定进行
3、检测： 是 否检测项目齐全：是 否 检测结果符合标准： 是 否棉质包装材料使用前进行高温洗涤/脱脂去浆处理：是 否 平均使用寿命： 次 印于包装上的指示物符合GB18282.1： 是 否封闭式硬质容器密封垫或圈：有 无 指示系统： 有 无监测材料有卫生部消毒产品卫生许可批件：是 否 在有效期内：是 否监测单位：监测时间：记录者：记录日期：附表7-1普通手术室空气质量监测表第 手术室 消毒方法_手术室房间净长：_m 净宽：_m 净高：_m沉降菌监测结果（个/皿）：无人状态： ; ; ; ; ;第 手术室 消毒方法_手术室房间净长：_m 净宽：_m 净高：_m沉降菌监测结果（个/皿）：无人状态：
4、; ; ; ; ;监测单位： 监测时间：记录者： 记录日期：附表7-2 层流手术室空气质量监测表第 手术室 洁净度 百级手术室房间净长：_m 净宽：_m 净高：_m沉降菌监测结果（个/皿）：无人状态：手术区：_;周边区：_;尘埃粒子数（个/m3）（备选）：手术区：_;周边区：_;第 手术室 洁净度 千级手术室房间净长：_m 净宽：_m 净高：_m沉降菌监测结果（个/皿）：无人状态：手术区：_;周边区：_;尘埃粒子数（个/m3）（备选）：手术区：_;周边区：_;第 手术室 洁净度 万级手术室房间净长：_m 净宽：_m 净高：_m沉降菌监测结果（个/皿）：无人状态：手术区：_;周边区：_;尘埃粒子
5、数（个/m3）（备选）：手术区：_;周边区：_;监测单位： 监测时间：记录者： 记录日期：附表8-1普通手术室物体表面消毒效果监测表消毒剂名称消毒频率（次/天）有效浓度消毒剂消耗量（升/月）或（片/月）手术室名称采样点消毒后手术前细菌数（cfu/cm2）监测单位：监测时间：记录者：记录日期：附表8-2层流手术室物体表面消毒效果监测表消毒剂名称消毒频率（次/天）有效浓度消毒剂消耗量（升/月）或（片/月）手术室名称洁净度采样点消毒后手术前细菌数（cfu/cm2）百级百级百级千级千级千级万级万级万级监测单位：监测时间：记录者：记录日期： 附表9 医护人员手卫生监测表科室名称消毒剂名称规定浓度（标识值
6、）实际浓度消毒剂消耗量(升/月)或（片/月）手术室ICU新生儿病房科室名称监测编号洗手方法（卫生手或外科手）洗手时间（min）消毒后细菌总数（cfu/cm2）手术室ICU新生儿病房监测单位： 监测时间：记录者： 记录日期：附表10_内镜监测表内镜数：_(件)内镜室上月接诊量：_（人次/月）最高日接诊量：_（人次）工作小时：_（小时/日）独立清洗室： 有 无保 存 柜： 有 无清洗消毒设备： 有 无清洗消毒记录：有 无清洗消毒人员_人；是否专业培训：是 否；是否定期培训：是 否；参加培训次数：国家级 次 省级 次 市级及以下 次内镜名称及内镜编号 消毒后监测结果（cfu/镜） 监测单位：监测时间：记录者：记录日期：附表11 江苏
