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1、VIP人群病前风险筛选及干预北京军区总医院特需医疗部 蒋瑞英 【摘要】目的 探讨慢性病预防的切入点方法 采用高科技术设备病前风险筛选与医疗常规检查设备相结合。对氧化应激-氧化压力高、自主神经功能失衡、突发事件的易损个体、高血压早期以及血压达标低、动脉硬化、胰岛素抵抗、糖调节异常、代谢综合症等进行病前风险筛选和早期干预。结果 发现各种慢性病在其漫长的发病过程中都会逐渐显露出体内变化着的各种迹象，如能筛选到各种慢性病起始阶段的早期信息，及早预防，就可以真正降低慢性病的发病率,因为病前干预比病后的治疗，效果显著，成功率高，是解决看病难,看病贵的根本。结论 临床预防医学空间巨大，任重而道，面对机 迎接
2、挑战，努力奋斗。关键词 病前风险 早期发现 早期干预 【正文】慢性疾病已成为公众健康的主要威胁。慢性病病程长、逐渐进展。但是“慢性”二字已意味着我们有预防它的时间和空间，其病程的逐渐进展又决定了必须早期发现，早期干预。 现代社会的医务工作者仅仅被动解除病人的病痛已然不够，必须要担负起主动预防慢性疾病的重任。观念前移，战略前移，实现从注重疾病诊治到对生命全过程的健康监测、疾病控制，重预防，治未病的转变（1），是我们面临的挑战和使命。我院特需医疗部以自主创新为先导，引进高新技术设备与常规医疗检查技术相结合，从主动预防出击，对高端人群（VIP）先以高新技术设备病前风险筛选，在最早阶段发现各种慢性病的
3、多重危险因素和早期踪迹，实施多种前期干预措施，减少慢性病的发病率，针对筛出的隐患辅以常规医疗检查技术，早期诊断，早期治疗,延缓慢性病的发展病程,减少併发症，11年来已取得一定成效。实践证明应用高新技术设备病前风险筛选，及时干预慢性病是可以预防的，探索慢性病预防的切入点是临床预防医学重要课题。临床预防医学的内容中科院刘德培院士在2007首届亚太医学战略发展会议还提到：临床医学的研究重点是疾病的预测、预警、预防、诊断及治疗。时有名人因为心脏问题而早逝, 作为世界心脏日中国区主席的胡大一教授今年称，心肌梗塞的患者发生的年龄在中国已经低龄到35岁,40岁投资健康已经不能算早。与其在中未期放支架、做搭桥
4、，不如提前启动健康行动。英年早逝多见名人、精英、企业的主要骨干、他们都是社会先进的生产力，正是出成果，给社会作贡献之时，实在可惜。第一部分：运用高科技设备健康病前筛选多重危险因素、慢性病隐患和干预策略。图一：以筛选未病防病为出发点，重预防治未病为目标的VIP健康管理服务模式的设置和流程电话预约就诊者查体者未病防病运用高科技设备病前风险筛选法国鹰眼扫描超高倍显微镜分析大动脉弹性检测德国拜耳HbA1c测量危险因素风险隐患综合评估启动保健意识平衡心理减负调整饮食结构强化生活方式抗氧化剂应用营养及中医调整诊断确诊慢性疾病治疗个性化药物干预中医药调整精神心理调节饮食结构调整强化生活方式充足的睡眠自我保健
5、要点随访报告复查结果电话询问或短信自我监测情况督促复诊用药用药剂量调整叮嘱注意事项交待复诊周期复诊高科技设备追踪医疗常规复查调整质量方案注意事项再叮嘱个体化医疗常规检查生化、X光、B超CT、MR、PET-CT专家会诊查病诊病“疾病发生过程也遵循由量变到质变的规律。在身体没有表现出症状或体征前，体内已发生了许多病理化。”(2) 慢性病“慢性”二字也概定了慢性病发病过程是漫长的。如当前发病率快速上升的糖尿病要经历10-12年方形成，这一漫长的发病过程给予了我们早期发现，早期干预的时机与空间。临床实践证实：高科技病前风险筛选设备确实能够早期发现很多慢性病的多重危险因素和一些慢性病的早期踪迹，如胰岛素
6、抵抗、糖调节受损。因为是发现早，干预效果好。国内大庆研究：强化生活方式干预与对照组相比糖尿病风险下降30%-40%(3)，国外Dream药物研究的结果：罗格列酮8mg/天可以使IGT/IFG人群中新发的糖尿病减少60，可以将空腹血糖和餐后2小时血糖逆转至正常血糖70(4)。我们的临床实践也证实了慢性病是可以预防的，关键预防切点要发现的早，等到各项指标超过正常已不能说早，应该在指标高限时就预防，尤其不能忽略各项生化正常人的内在隐患，如颈动脉硬化、斑块等。以下是统计1000人次高端VIP人群病前风险筛选中见到的多重危险因素、慢病隐患踪迹和干预策略。一. 氧化自由基状态氧化压力高慢性病发病的上游机制
7、都有氧化应激，氧化应激是慢性疾病最初的源头。人在呼吸的过程中会吸入氧气。氧气是维持生命存在必不可少的物质，但氧在体内代谢过程中，当氧原子失去一个电子就变成了自由基。人每一次呼吸都会产生数以千计的自由基，自由基与氧气相比因其失去一个电子而变得极不稳定，为了稳定，它要抢夺人体内其他化合物的电子，如蛋白质、酶、细胞内的DNA，从而使蛋白质、酶、细胞内的DNA变性。人25岁成年后人体的氧化与抗氧化系统渐渐失衡，体内的自由基不断产生，而清除能力明显下降。自由基，尤其是活性氧自由基对人体的损害本质上是一种氧化过程，所以降低自由基损害，就要从抗氧化着手。图二：氧自由基与疾病(5)氧自由基细胞内核酸受损伤诱发
8、肿瘤引起晶体蛋白变性白内障损伤大脑黑质细压力表引起脂质过氧化介导B淀粉蛋白对脑细胞损害帕金森病过氧化脂质生成增多老年性痴呆引起细胞膜损伤引起血小板凝集肺泡膜损伤肺气肿动脉内膜损伤肝细胞损伤细胞溶酶体膜破坏血栓形成心肌梗死酒精性肝病动脉硬化蛋白酶释放炎症反应脑血栓慢性肝病胆固醇等物质沉积动脉粥样硬化我们在高端人群病前风险筛选中发现自由基在人体内清除能力下降，占该组人群92%，从细胞形态上可见到大量ROS块，从功能上可见到明显氧化压力高，自由基对人体的损害日趋严重。尤其在人过量摄食高脂肪，高胆固醇，高蛋白动物肉食后或过度疲劳时、不适或环境因素等情况下，体内的氧化自由基升高。就常常可见到些具有氧化应
9、激意义的活性氧：超氧阴离子（O2-）、羟自由基（OH-）、过氧化氢（ H2O2） 、过氧亚硝盐（ONOOH）、氮自由基（NO）。这些具有损伤意义的活性氧，及时干预会消除，若不及时干预逐渐累积会发展为上表所示的各种慢性病，尤使血管内皮细胞受损，血管变硬以致狭窄，容易诱发心脏病及中风。而早期干预措施就是抗氧化，蔬菜、水果都具有强抗氧化作用，如花椰菜、紫甘蓝、苹果、柑桔、猕猴桃、大蒜、胡萝卜、柿子椒、红皮李子、生花生红衣等都有一定的抗氧化作用或应用抗氧化剂如高剂量维生素C、E，葡萄籽精华素等口服，从源头上阻止慢性病的发生。二.自主神经功能失衡在病前风险筛选中发现：自主神经功能亢进和功能降低常见，功能
10、失衡者在该组人群病前风险筛选占有74，前者引起个体相应脏器功能的亢进，后者则导致个体相应脏器功能的减弱，两者都有相应的不适，前者进一步发展久之可引起相应器官的慢性病，而后者不及时干预很容易向焦虑、抑郁方向发展，都是健康人中的不健康隐患，同时发现大量失眠的人与脑内复合胺、血清素水平变化有关，典型情况有三种： 受检者：女，29岁、血清素水平降低、易入睡、难以醒来、睡眠质量低、多梦。受检者：男，53岁、血清素水平升高、大脑兴奋、易情绪激动、难以入睡。受检者：女，45岁、复合胺、褪黑激素失衡、大脑易兴奋、情绪控制能力差、长期失眠。近些年来甲状腺结节、囊肿，甲状腺功能高、低改变常见，检验报告往往在正常值
11、高限，发现后只要被检者依从减压，放松，少睡眠充足，甲状腺功能可以降至正常以内，囊肿液化。还有胃肠功能紊乱，尤其是大肠功能紊乱，肠易激综合症，从功能上显示无不与自主神经功能失衡有关。自主神经功能失衡，临床能早期干预逆转，只是收效慢，有一定的难度。干预措施主要是适当减负、心理平衡、适量运动，睡眠充足，中草药、针灸调理或改善神经末稍的维生素B族，目前无特效措施和治疗，有待新产品问世。三、心血管病前风险心血管疾病是发达国家人民致死的主要原因，同时也是发展中国家的头号杀手。据统计，每年美国100多万人，全球1900多万人经历突发心脏事件（包括急性冠状动脉综合症（ACS）和心脏性猝死）。这些患者中大多数没
12、有先兆，临床上有时难以预料，所以早期诊断和治疗这些貌似健康的患者十分重要。2003年全球五十余位专家总结、综合ACS预报方面已有的经验和知识，共同发表综述，并提出易损斑块和易损患者新概念(7)。易损病人病理基础的三大因素：易损斑块(易破裂)易损血液(易形成血栓)易损心肌(易发生致命性心律失常) 易损，易发生猝死的个体，冠状动脉突然闭塞是猝死的常见原因，突然闭塞常常导致急性心肌梗或剧烈胸痛。而临床上有些人心电图和冠状动脉造影正常，第二天照样会发生心肌梗塞现象。所以易损病人的早期风险的筛选就成了临床预防医学今后的重点课题。病前风险筛选不管是从形态还是从功能上，对易损个体风险的早期发现都有一些参考信
13、息和迹象。及早发现易损个体的早期足迹，就能及早预防及早期干预，减少突然事件的发生。细胞形态及血液成份易损血液：血脂异常；炎症标志；代谢综合征（TG升高）；免疫异常；脂质过氧化,纤维蛋白原；血小板活性和聚集性增加；血粘度增高；一过性高凝状态（吸烟、脱水、感染、餐后等）。脱落在活血中的动脉粥样斑块：早期-脂肪期；中期-小叶斑块样；晚期-中央管腔样。易损心肌：玫瑰花样-心肌供血差：年轮状图案-心律紊乱。 例一：男，48岁， 工作忙，精神压力大，皮肤湿疹，血脂代谢紊乱家族史。 健康查体病前风险筛选细胞形态显示：红细胞上支原体寄生；白细胞增多，活力差，体内炎症反应；血小板活性和聚集性增加；非典型动脉粥样
14、斑块；心肌供血不足。生化：ALT93U/L ，CHO4.39mmol/L，TG1.59mmol/L，HDL1.32mmol/L，LDL 2.54mmol/L，APOLal 1.3g/L，APOLb0.74g/L，BUA295umol/L，GLU4.98mmol/L；彩超显示：1.双侧颈动脉多发性斑块形成；2.左侧颈内动脉轻度狭窄（右颈总动脉；内膜中层厚0.73mm；内膜中层厚0.68mm。右侧颈动脉分叉处后0.130.46cm；0.210.62cm的中等回声，左侧颈动脉分叉处前、后壁分别可见0.190.72cm、0.210.85cm的中等回声，管腔狭窄率为40.7%，左侧颈内动脉起始部前、后壁
15、分别见0.290.82cm、0.160.74cm的中等回声，此处管腔狭窄率为51.2%。该个体2003年10月颈动脉彩超发现6处斑块，经降脂、抗凝、降同型半胱氨酸，调节神经功能，饮食结构、生活方式等干预，4个月后同一人检测，消除3处斑块。至今有三处逐渐变小的斑块。临床实践证实，软斑经过干预是可以消除的，硬斑消除不了。病前风险筛从功能发现：双侧颈动脉功能仍然不正常(左颈动脉-63,右颈动脉-44）。例二：男，61岁，型糖尿病，家族史中父母、哥姐均因心脑血管病及肾功能不全相继过早去世。个人工作负荷过重、极其紧张、繁忙。来院治疗期间，病前风险筛选细胞形态学显示：易损血液、易损斑块、易损心肌。生化：ALT51 U/L，GLU10.17mmol/L，HbALc8.6%，CHO 3.90mmol/L ，TG 1.36 mmol/L，HDL 1.27mmol/L，LDL1.01mmol/L，APOLa1 1.5g/L，APOLb 0.46g/L ，BUA317umol/L；彩超显示：双侧颈动脉斑块
