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1、 2型糖尿病合并肥胖血糖和体重管理规范 解读 目录 2015年IDF 国际糖尿病联盟 评估显示 2015年全球糖尿病患者 20 79岁 数达4 15亿 预计到2040年将达到6 42亿 糖尿病患者数持续增加 已成为全球性公共卫生问题 IDFDiabetesAtlas Seventhedition 2015 中国糖尿病患病率高 患者数居全球首位 1 XuY etal JAMA 2013Sep4 310 9 948 59 2 IDFDiabetesAtlas Seventhedition 2015 一项多阶段 随机抽样全国性流行病学调查研究 纳入98658例的中国成年受试者 旨在评估中国成年人群的
2、糖尿病患病率1 2015年IDF 国际糖尿病联盟 评估显示 中国糖尿病患病人数居全球首位2 糖尿病患病率 11 6 糖尿病诊断标准 空腹血糖 126mg dL或餐后2h血糖 200mg dL或HbA1c 6 5 中国糖尿病患者中腹型肥胖患者比例高达45 4 一项全国性糖尿病和代谢性疾病横断面调查研究 纳入46024例中国成年受试者 旨在评估中国成年人群的肥胖患病率1 糖尿病患者中超重和肥胖患者比例 1 HouX etal PLoSOne 2013 8 3 e57319 超重定义为24kg m2 BMI 28kg m2 肥胖定义为BMI 28kg m2 腹型肥胖定义为男性腰围 90cm 女性腰围
3、 85cm 2013中国2型糖尿病防治指南指出 中国人群更易形成腹型肥胖 糖尿病学分会 中华糖尿病杂志 2014 6 7 483 490 2型糖尿病合并肥胖血糖和体重管理规范 应运而生 中国2型糖尿病合并肥胖患病率高 且两者相互影响 治疗难度大 目前缺少针对中国2型糖尿病合并肥胖患者的规范管理指导性文件 从基础研究到临床实践 中国学者对2型糖尿病及肥胖的认识积累了丰富的循证证据 目录 肥胖的定义和分类 肥胖的分类根据脂肪积聚部位的不同可将肥胖的形态分为均匀性肥胖 全身性肥胖 和腹型肥胖 向心性肥胖 3腹型肥胖多表现为苹果型身材 根据我国的标准 腹型肥胖的诊断标准为腰围 90cm 男 或 85c
4、m 女 4 1 潘长玉主译 Joslin糖尿病学 第14版 北京 人民卫生出版社 2007 2 中华人民共和国卫生部疾病控制司 中国成人超重和肥胖症预防控制指南 试行 2003年4月 3 王兴纯 曲伸 腹型肥胖及其危害 糖尿病天地 临床 2015 9 3 135 136 4 糖尿病学分会 中华糖尿病杂志 2014 6 7 483 490 肥胖 体重等于或大于相应体重 身高平均值的20 1估计肥胖程度的最实用的人体测量学指标是体质指数 BMI 和腰围2 中国成人超重和肥胖患者BMI与腰围界限值与相关疾病 危险的关系 相关疾病指高血压 糖尿病 血脂异常和危险因素聚集 体重过低可能预示有其他健康问题
5、 中华人民共和国卫生部疾病控制司 中国成人超重和肥胖症预防控制指南 试行 2003年4月 肥胖对2型糖尿病的影响 1 JohnsonAM etal Cell 2013 152 4 673 684 2 KwonH PessinJE FrontEndocrinol Lausanne 2013 4 71 3 TabataS etal BMCEndocrDisord 2009 9 1 4 TheDiabetesPreventionProgramResearchGroup Obesity SilverSpring 2006 14 11 2107 2117 5 LakeS etal ExpClinEndo
6、crinolDiabetes 2003 111 4 191 197 6 KahnSE etal Nature 2006 444 840 46 7 DeFronzoRA etal Diabetes 2009 58 4 773 95 与单纯肥胖的患者相比 T2DM合并肥胖的患者减重并维持体重更加困难 部分降糖措施可能进一步加重肥胖1 2 血糖控制对肥胖的影响 1 WingRR etal DiabetesCare 1987 10 5 563 66 2 FonsecaV AmJMed 2003 115 Suppl8A 42S 48S 一项基于人群的回顾性队列研究 纳入1194704例受试者 年龄17岁
7、 随访25年 旨在评估青少年时期BMI与未来终末期肾病风险的相关性 超重 肥胖是糖尿病肾脏病变的独立危险因素 非糖尿病终末期肾脏疾病 非糖尿病终末期肾脏疾病 校正性别 地区 进入研究时间和收缩压超重定义为 BMI 24 90 28 19 男孩 BMI 25 20 29 59 女孩 肥胖定义为 BMI 28 20 40 00 男孩 BMI 29 60 40 00 女孩 VivanteA etal ArchInternMed 2012Nov26 172 21 1644 50 1 10 20 1 4 2 糖尿病终末期肾脏疾病 超重 肥胖增加2型糖尿病患者心血管疾病和死亡的风险 Eeg Olofsso
8、nK etal Diabetologia 2009Jan 52 1 65 73 纳入既往无冠心病或卒中的T2DM患者13087例 既往接受饮食治疗或降糖药物治疗 平均随访5 6年 旨在评估体重对T2DM患者的心血管疾病发生风险的影响 校正年龄 性别 降糖治疗方案 糖尿病病程 吸烟和显著相互作用 2 2 2 P 0 0028 P 0 001 P 0 001 P 0 001 P 0 001 P 0 008 与体重正常人群比较的HR NS NS T2DM合并肥胖患者减重的获益 降低血糖 改善血糖控制1 降低血压 甘油三酯1 降低全因死亡率和心血管死亡率2 改善尿白蛋白3 降低年均医药费用 减轻经济负
9、担4 1 JensenMD etal AmCollCardiol 2014 63 25PtB 2985 3023 2 WilliamsonDF etal DiabetesCare 2000 23 10 1499 1504 3 KramerH etal DiabetesCare 2009 32 5 851 853 4 DavisWA etal DiabetMed 2011 28 9 1131 1135 目录 2型糖尿病合并肥胖的诊断流程 体格检查 测量身高 体重 计算BMI 测量腰围等 病史询问 包括患者的家族史 并发症和伴随疾病 体力活动强度等 血糖检查 空腹血糖 餐后2h血糖 HbA1c 过
10、去2 3个月未检查 其他检查 血脂 肝肾功能 血常规及尿常规 过去一年未检查 等 并发症 伴发疾病相关检查 筛查心脑血管疾病 视网膜病变 肾脏疾病等 糖尿病和肥胖的诊断标准 糖尿病的诊断标准1 2 肥胖的诊断标准2 3 T2DM的诊断标准与分型参考WHO1999年的标准 BMI 体质指数 1 AlbertiKG etal DiabetMed 1998 15 7 539 553 2 糖尿病学分会 中华糖尿病杂志 2014 6 7 483 490 3 内分泌分会肥胖学组 中华内分泌代谢杂志 2011 27 9 711 717 2型糖尿病合并超重或肥胖的血糖和体重管理流程 生活方式干预 控制心血管危
11、险因素 评估HbA1c BMI 腰围 HbA1c 7 HbA1c 7 24 BMI 28 BMI 28 24 BMI 28 BMI 28 腰围达标 腰围超标 腰围达标 腰围超标 推荐BMI降至24以内 如不能达标 至少维持体重不增加 维持目前降糖方案 至少减重3 5 维持目前降糖方案 推荐BMI降至24以内 如不能达标 至少维持体重不增加 调整降糖方案 至少减重3 5 调整降糖方案 如上述处理6个月无效 可考虑其他降低体重的治疗手段 注 超重 24 BMI 28kg m2 肥胖 BMI 28kg m2 腰围超标 男性 85cm 女性 80cm 中国2型糖尿病合并肥胖综合管理规范专家共识 201
12、6 2型糖尿病合并肥胖的治疗措施 生活方式干预 药物治疗 减重手术 随诊 生活方式干预是T2DM合并超重或肥胖患者有效且重要的措施 生活方式干预包括 医学营养治疗 运动治疗 心理指导 控制总能量 每日所需要的总热量 标准体重 每公斤体重需要的热量标准体重 kg 身高 cm 105 医学营养治疗方案 三大营养素的分配 肥胖患者每公斤标准体重所需热量 三大营养素的分配比例 1 糖尿病学分会 中国医师协会营养医师专业委员会 中华糖尿病杂志 2015 7 2 73 88 2 糖尿病学分会 中华全科医师杂志 2013 12 8 675 685 医学营养治疗的注意事项 01 02 03 04 05 合理安
13、排餐次 包括一日至少三餐 主食及蛋白质等均匀分配 并定时定量 限制饮酒 肾功能损害者 以优质动物蛋白为主 限制植物蛋白 血糖控制满意时可在两餐间食用适量水果 饮食新鲜 清淡 全面 1 糖尿病学分会 中国医师协会营养医师专业委员会 中华糖尿病杂志 2015 7 2 73 88 2 糖尿病学分会 中华全科医师杂志 2013 12 8 675 685 运动治疗 循序渐进 从轻微 短时间开始 逐渐增加运动量 延长运动时间合适的心率 不超过 170 年龄 次 分钟达到微微出汗的程度第二天起床后不感觉疲劳运动时能说话 但不能唱歌 最好选择在餐后1小时开始运动 从第一口饭开始算起 达到有效心率后 保持30分
14、钟 运动前 后监测血糖预防低血糖 关键是自我监测与医师指导 1 中国医学会糖尿病学分会 中国糖尿病运动治疗指南 北京 中华医学电子音像出版社 2012 2 中国2型糖尿病合并肥胖综合管理规范专家共识 2016 3 糖尿病学分会 中华糖尿病杂志 2014 6 7 483 490 2型糖尿病合并肥胖的治疗措施 生活方式干预 药物治疗 减重手术 随诊 药物治疗的总体原则 2 1 3 T2DM合并肥胖药物治疗的总体原则 在选择降糖药物时 无论单药还是联合治疗 应根据不同降糖药物的作用机制进行选择 应优先考虑有利于减轻体重或对体重影响中性的药物 需要胰岛素治疗的T2DM合并肥胖患者 建议联合使用至少一种
15、其他降糖药物 如二甲双胍等 体重控制仍不理想者 可短期或长期联合使用对糖代谢有改善作用的安全性良好的减肥药 2015 2型糖尿病合并肥胖血糖和体重管理规范 修改意见版 2型糖尿病合并超重或肥胖患者的降糖治疗流程 降糖药对体重的影响 降低到增加 1 StandardsofMedicalCareinDiabetesd2016 DiabetesCare 2016 39 Suppl1 S1 S108 2 中国2型糖尿病合并肥胖综合管理规范专家共识 2016 3 糖尿病学分会 中华糖尿病杂志 2014 6 7 483 490 降糖药对体重的影响 降低到增加 HbA1c 9 的患者如何调整治疗方案 1 4
16、 2 3 对于没有症状的患者 给予二联或三药联合降糖治疗 双药联合治疗方案以二甲双胍或其他一线用药为基础用药 若治疗3个月后HbA1c不达标 可考虑起始胰岛素强化治疗 伴有临床症状的患者 直接起始胰岛素治疗 酌情加用口服降糖药物 HbA1c不达标则增加胰岛素或给予胰岛素强化治疗 GarberAJ etal EndocrPract 2015 21 4 438 447 常用降糖药物的特性 1 StandardsofMedicalCareinDiabetesd2016 DiabetesCare 2016 39 Suppl1 S1 S108 2 中国2型糖尿病合并肥胖综合管理规范专家共识 2016 3 糖尿病学分会 中华糖尿病杂志 2014 6 7 483 490 4 InzucchiSE etal DiabetesCare 2015 38 1 140 149 常用降糖药物的特性 1 StandardsofMedicalCareinDiabetesd2016 DiabetesCare
