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1、附件2：山东省农民专业合作社省级示范社申报书（标准文本样式）申报单位：县级主管部门：市级主管部门：联系人（市级）：联 系 电 话：申报日期：山东省农业厅制目 录1、合作社基本情况2、合作社基本信息表3、成员交易及盈余返还表4、农民专业合作社成员出资清单表5、推荐审核意见6、附件：（1）合作社章程（2）合作社营业执照（3）合作社组织机构代码证（4）合作社税务登记证（5）合作社登记成员名册（6）合作社成员出资原始清单（7）主要管理制度（8）资产负债表、盈余及盈余分配表（2011年）（9）审计报告（2011年）（10）执行的生产质量安全标准（11）生产基地认定证书（12）产品质量认证证书（13）产品
2、商标证（14）获得的名特优产品、知名商标品牌证书（15）获得其他表彰奖励文件或证书（16）合作社“三会”会议记录（2011年）。（17）市级示范社认定文件（18）其他相关资料一、合作社基本情况1、基本概况2、运行管理情况3、生产经营服务情况4、经营效益情况5、其他情况二、合作社基本信息表合作社全称通讯地址邮政编码法定代表人姓名身份联系电话电子邮箱注册登记时间办公场所（租/自有）网址银行账户名称及账号成员数（个）农民成员数（个）注册商标名称主要业务范围获得主要名牌名称主要服务内容生产基地认定主要营销方式农产品质量认证商品或服务名称单位亩/头/只数量有无质量可追溯投入品统一购买%产品统一销售%主要
3、生产或服务质量标准合作社类型种植业 畜牧业 渔业 林业 水利 农业服务业 农村二三产业 产品主要销往地区本县 本市 本省 省外 国外 主要服务区域本县 本市 本省 省外 国外 出资情况成员出资总额(万元)资产情况总资产（万元）出资成员数（个）资产负责率%农民成员出资额（万元）2011年经营总收入（万元）货币出资金额（万元）2011年可分配盈余总额（万元）每股金额（元）2011年出资分红总额（万元）是否提取公积金是否建立成员账户2011年交易量（额）社员吨 2011年按交易量（额）比例返还盈余总额（万元）万元非社员吨2011成员人均纯收入（元）万元2011年成员大会次数2011年理事会次数201
4、1年监事会次数内部管理制度会议制度成员大会职责理事会职责理事长职责监事会职责培训制度财会制度分配制度生产技术规程带动非成员农户数（户）比同业非成员农民收入非成员收入（元）增长% 三、2011年成员交易及盈余返还表成员姓名单位交易量（额）盈余返还金额剩余盈余返还金额成员签名产品1产品2四、农民专业合作社成员出资清单表成员姓名或名称出资方式出资额（元）成员签名合计法定代表人签字_ 年 月 日五、省级示范社推荐审核意见表申报单位意见本社对以上内容的真实性和准确性负责，特申报省级示范社。法定代表人签名： 申报单位章： 年 月 日县级农业主管部门考察意见 经考察，该社申报材料内容客观真实，同意推荐申报省
5、级示范社。 负责人签名： 单位盖章： 年 月 日市级农业主管部门审核意见经审核，该社符合省级示范社认定标准，同意申报。负责人签名： 单位盖章： 年 月 日 省专家评审意见负责人签名： 单位盖章： 年 月 日 省农业厅认定意见负责人签名： 单位盖章： 年 月 日省级示范社申报书编写填报说明：省级示范社申报书必须使用省农业厅统一制定的标准文本。有关编写填报要求如下：一、申报书封面申报书要求皮纹纸质封面、胶装、A4纸张。申报单位填写合作社全称。县级主管部门是指县级农业行政主管部门或独立设置的县级农村经济经营管理部门，申报时需要加盖印章。市级主管部门是指市农业局。二、目录：编写时须加注页码。 三、合作
6、社基本情况：编写时可参考以下内容提要。1、基本概况。主要包括：合作社成立和发展过程，注册登记时间，成员人数和分布，组织机构代码、税务登记及其他生产经营必要批件的办理情况，合作社组织机构设置情况、法定代表人身份，合作社主要业务范围，基本的办公、服务、生产经营等技术、设备条件等。2、运行管理情况。主要包括：合作社“三会”活动开展情况；合作社章程、财务和分配、内部管理监督等制度、生产经营服务制度建设与执行；民主决策、民主管理、民主监督的主要内容及程序履行情况；财务会计管理制度、人员配备和会计业务开展情况；社务公开和财务公开情况；合作社的社会信誉与影响，与政府有关部门、农村基层组织的关系等。3、生产经
7、营情况。主要包括：产品生产、加工、 贮藏、销售、运输等情况，主要产品或服务的规模；围绕产前、产中、产后等环节提供统一服务情况；制定或执行的主要生产（或服务）质量标准，标准化生产（服务）情况；农产品生产质量安全制度、生产基地产地认定、主要产品认证情况，合作社商标和品牌建设情况，产品主要的营销方式和效果等；与外部科研推广、加工流通企业的合作关系等。4、经营服务效益情况。主要包括：合作社主要的财务收支、公共积累、盈余分配情况，农民成员收入情况，合作社带动情况、合作社的社会影响力等。5、其他情况。主要包括：合作社获得的有关扶持和社会荣誉、表彰奖励情况等。四、合作社基本信息表1、合作社全称：与工商登记名
8、称一致2、通讯地址：XX市XX县XX乡镇（街道办事处）XX村（街道门牌号）3、法定代表人：身份指村民、村干部、居民、企业法人、事业单位法人以及各级党代表、人大代表、政协代表等。4、办公场所：分租赁或自有，自有产权的出具产权证明，无产权的要有村委会证明。5、银行账户名称：要填全称6、成员数。指现有实际成员数，与工商局登记不一致的要有报送登记机关备案的法定代表人签署的新成员名册。7、注册商标名称：指按照法定手续向国家商标局申请注册，经过审核后准予核准注册的商标名称。8、获得的主要名牌名称：指由国家、省、市相关部门主持评定的产品名称。9、生产基地认证：指由农业部或具有认证资质的机构认定的无公害农产品
9、基地、绿色农产品基地、有机农产品基地等。10、农产品质量认证：指由农业部或具有认证资质的机构认定的无公害农产品、绿色农产品、有机农产品。11、有无质量可追溯：指从生产地到销售地每一个环节可相互追查，建立农产品生产、记录档案登记制度，记录生产者及基地环境、农业投入品使用、田间管理、加工、包装等信息。12、主要业务范围：要与合作社章程及工商局颁发的营业执照中规定的业务范围一致。13、主要服务内容：主要指农业生产资料的购买，农产品的销售、加工、运输、贮藏以及与农业生产经营有关的技术、信息等服务。14、主要营销方式：指合作社主要以某种方式销售产品或提供服务的情况，如主要实行农超对接销售产品的、主要通过
10、与农产品加工企业签订产品订单的、主要通过农贸市场销售产品的等，可从中选择一种主要形式填写。包括农超对接、农校对接、农企对接、产品展示展销及其他营销方式等。15、主要生产或服务质量标准。填写国家标准、行业标准、地方标准或合作社自己制定的标准。有标准代号的要填标准代号。16、合作社类型：主要包括种植业、畜牧业、渔业、林业、水利、农业服务业、农村二三产业等。有关类型说明如下（1）种植业合作社。主要包括粮食、蔬菜、水果、油料、棉花、种业、茶叶、中药材等生产和加工的合作社。（2）畜牧业合作社。主要包括生猪、肉羊、肉牛、奶牛、蛋鸡、肉鸡等养殖及其加工的合作社。（3）渔业合作社。包括海水养殖和淡水养殖及其加
11、工合作社。（4）林业合作社。指依托林业资源开发而发展的合作社，主要有干果、花卉、苗木生产服务合作社；（5）水利合作社。指专门组织开展农田水利建设，提供灌溉用水、抗旱等服务的合作社；（6）农业服务业合作社，指为农业生产经营提供专业服务的合作社，主要指农机作业合作社以及提供植保、土肥、资金等服务的合作社；(7)农村二三产业合作社。指围绕发展农村二三产业而组建的合作社，目前主要有乡村旅游、家庭手工业生产、沼气建设与服务、农村住宅建设等合作社。其中乡村旅游合作社主要是指依托农林资源，开展农业观光、休闲旅游、经营农家乐餐饮服务的合作社。17、商品或服务。种植业、水产养殖、林业、农机作业、水利合作社是指其生产或服务面积，单位为亩；畜牧业合作社统计其年末存栏量，单位分别头、只等；乡村旅游合作社统计其年接待游客人数；手工业生产合作社统计其生产件数。其他类型合作社按实际情况进行统计。五、农民专业合作社出资清单1、出资人姓名或名称：出资人是自然人的由其签名，是单位的由其负责人签名并盖单位公章2、出资方式：以货币出资的填“货币”，以实物、知识产权等可以用货币估价并可以依法转让的非货币
