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1、 颅脑损伤CraniocerebralInjury 1 第一节概述 闭合性脑损伤多为交通事故 跌倒 坠落等意外伤及产伤所致 战时见于工事倒压伤或爆炸所致高压气浪冲击伤 都因暴力直接或间接作用头部致伤 分为头皮损伤 颅骨损伤与脑损伤 2 一 脑损伤的方式1 直接损伤 1 加速性损伤 相对静止的头部受到打击时 同时引起头部的加速运动而产生的损伤 多为着力伤 2 减速性损伤 运动中的头部突然受阻于固定物体 除有接触力作用外 尚有因减速引起的惯性力起作用 即对冲伤 con tre couplesion 3 挤压性损伤 3 2 间接损伤 1 坠落时外力经脊柱传导至颅底 引起颅底骨折和脑外伤 2 外力作用
2、于躯干引起躯干加速运动 头颅运动落后于躯干 引起挥鞭样损伤 3 胸部受挤压胸腔压力升高引起头面部皮肤粘膜及脑组织点状出血称为创伤性窒息 4 二 脑损伤分类Glasgow昏迷评分法 简单易行已广泛应用于临床 从睁眼 语言和运动三个方面分别订出具体评分标准 5 6 第二节头皮损伤 scalpinjury 7 头皮可分为五层 即皮层 皮下层 帽状腱膜 腱膜下层及颅骨骨膜 前三层紧密相连 而在皮下层有丰富的血管 这些血管都被致密的结缔组织包绕固定 故受到损伤后不易收缩而造成大量出血 腱膜下层为疏松的结缔组织 没有间隔 有小动脉及导血管通过 故外伤后易出血形成较大的血肿 严重者血液可沿此层蔓延至整个头部
3、 8 头皮血肿 scalphematoma 9 诊断依据 一 有明显的头颅外伤史头皮血肿多为钝性的撞击所引起 血肿部位常常与外伤着力部位一致 二 临床表现头皮血肿按其出现的部位不同 可分以下三种 1 皮下血肿2 帽状腱膜下血肿3 骨膜下血肿 三 处理着重于考虑有无颅骨损伤甚至脑损伤 10 头皮裂伤Scalplaceration 11 头皮裂伤多为锐性物的撞击 砍伤或刺伤所致 伤口的大小 形状和深浅不一 头皮裂伤出血剧烈 即使较小的伤口亦可引起较多的出血 处理原则着重检查有无颅骨损伤甚至脑损伤清创缝合 1 有无颅骨等损伤 清创时限至 h 12 头皮撕脱伤 scalpavulsion 13 一 头
4、皮撕脱伤多因长发或辫子卷入转动的机器中所致 头皮瓣撕脱的大小 形状不一 范围大的整个头皮全部脱落 伤后失血多 发生休克者出现头昏 冷汗及低血压等表现 二 广泛的头皮撕脱伤有两种情况 一种是头皮外三层被撕脱 另一种是头皮五层完全被撕脱 处理 止血 抗休克 清创 抗感染 植皮 14 第三节颅骨骨折 skullfracture 15 发生机制 颅骨是否骨折主要取决于外力大小 作用方向和致伤物与颅骨接触面积以及以及颅骨解剖特点 颅骨骨折的性质和范围取决于致伤物大小和速度 分类 1 按骨折形态分为线性骨折 凹陷性骨折 粉碎性骨折洞型骨折 2 按部位分为颅盖部骨折和颅底骨折 3 按创伤性质分为闭合性骨折
5、开放性骨折 16 一 颅盖骨折fractureofvault 颅盖骨折按形态分为性骨折 凹陷性骨折临床表现和诊断 线性骨折可能伴发头皮损伤 常需辅助检查确诊 凹陷性骨折因脑组织损伤产生局灶症状和癫痫 伴发颅内血肿可引起颅内高压 17 治疗 单纯线性骨折无需特殊处理 重点关注有无伴发脑损伤及颅内出血 凹陷性骨折手术适应证 1 颅内压增高 脑疝形成需急诊手术2 压迫功能区致功能障碍3 非功能区凹陷深度超过1厘米4 大静脉窦部位凹陷性骨折5 开放性骨折 18 二 颅底骨折 19 颅底骨骨折可由间接外力作用所造成 或由颅盖骨骨折延伸到颅底所致 绝大多数为线形骨折 只有极少数可在枕骨基底或蝶骨大翼处发生
6、凹陷骨折 诊断依据临床表现颅底骨骨折的诊断则主要靠临床症状与体征 如相应部位的出血 脑脊液漏及颅神经损伤等 颅前窝骨折 fractureofanteriorfossa 1 鼻及眼部出血 2 脑脊液鼻漏CSFotorrhea 3 筛板及视神经管骨折 20 21 颅中窝骨折 fractureofmiddlefossa 1 鼻或耳出血 2 脑脊液鼻或耳漏 3 颅神经损伤 4 颈内动脉海绵窦瘘 搏动性突眼 5 颈内动脉管 致命鼻出血 颅后窝骨折 1 乳突部及皮内瘀血Battle证 2 后组颅神经受损症状 22 二 辅助检查 颅底骨骨折仅有30 50 的病例能被X线摄片检查所证实 在病情许可而又必要时
7、可借助头颅X线摄片 断层摄片或CT扫描等检查 以明确骨折与了解骨折的部位和范围等 疑有颅前窝骨折时采用Water位 颅中窝骨折时采取颏顶位 颅后窝骨折进时采取额枕位摄片 对判断颅底骨折均有所帮助 治疗 一般治疗 CSF漏治疗及视神经减压 23 24 第四节脑损伤 25 一 原发性脑损伤和继发性脑损伤 primarybraininjuryandsecondarybraininjury 1 原发性脑损伤 原发性脑损伤指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤 主要有脑震荡 脑挫裂伤 原发性脑干损伤等 如有症状伤后即出现且不再继续加重 2 继发性脑损伤 继发性脑损伤指受伤 定时间后出现的脑受损病变 主要有脑
8、水肿和颅内血肿3 区分原发性脑损伤和继发性脑损伤的临床意义 26 发生机制 造成脑损伤基本要素有两种 1 受力侧的脑损伤称为冲击伤 impactlesion 2 脑与颅骨相对运动 即可有冲击伤 又可有对冲伤 分类 1 按脑损伤发生时间和机制分为原发性脑损伤和继发性脑损伤 2 闭合性和开放性脑损伤 27 一 脑震荡 Cerebralconcussion 机制和病理 网状结构受损临床表现1 短期意识障碍 不超过半小时 2 近事遗忘亦称 逆行性健忘 retrogradeamnesia 3 头痛头晕 4 恶心呕吐约半数以上病人伤后有恶心或 和呕吐现象 一般持续1 3日 偶有持续数周者 5 植物神经症状
9、 体检及辅助检查阴性 28 治疗 无需特殊治疗 对症处理 29 二 弥漫性轴索损伤 diffuseaxonalinjury DAI病理属于惯性力所致的弥散性脑损伤 由于脑的扭曲变形 脑内产生剪切或牵拉作用 造成脑白质广泛性轴索损伤 病变可分布于大脑半球 胼胝体 小脑或脑干 可与脑挫裂伤合并存在或继发脑水肿 使病情加重 主要依据轴缩球临床表现1 意识障碍严重 可长期持续昏迷甚至植物生存 2 可有双侧病理反射及去大脑强直 3 有明显的呼吸 心率 血压等改变 诊断及辅助检查CT MRI灰白质交界区可见单发或多发散在不对称的高密度出血灶 可见胼胝体 脑室内及第三脑室周围小出血灶 30 31 目前公认到
10、额诊断标准 1 伤后持续昏迷大于6小时2 CT显示组织裂伤出血或正常 3 颅内压正常4 无明确脑结构异常后持续昏迷5 伤后弥漫性脑萎缩 6 尸检 32 治疗和预后 无特殊进展 主要是常规治疗 包括保持呼吸道通畅 过度换气 吸氧 脱水等 若病情恶化排除颅内血肿 致死致残率高 33 三 脑挫裂伤病理脑挫裂伤本有脑挫伤和脑裂伤之分 在临床上要明确地区分开来是很困难的 而且在处理上也是基本相同的 所以临床上合称为脑挫裂伤 脑挫裂伤继发性病变脑水肿和颅内血肿具有临床意义 34 临床表现 1 意识障碍 脑挫裂伤时的意识障碍一般比较显著 是衡量脑损伤轻重的客观指标 其持续的时间和深度与损伤的部位 范围和程度
11、有关 昏迷的程度与脑损伤的轻重成正比 2 局灶症状与体征 除某些 哑区 伤后不显示体征或意识障碍 不能判断失语 偏盲等外 常立即出现相应体征 3 头痛与恶心呕吐4 颅内压增高与脑疝症状 为继发脑水肿或颅内血肿所致 35 三 诊断和辅助检查1 头颅X线平片2 CT扫描检查诊断的准确率高 部位 范围 脑水肿程度和脑室受压及中线移位 对脑外伤较盲目的探查性手术大为减少 3 腰穿 36 治疗和预后 一 严密观察病情ICU二 一般处理1 呼吸道2 头位与体位3 营养支持4 躁动和癫痫的处理 37 5 促苏醒 脑保护 和功能恢复6 高热三 脑水肿的治疗四 手术治疗脑挫伤伴脑水肿的手术指征 1 继发性脑水肿
12、治疗无效 意识障碍逐渐加深或伴脑疝2 颅内血肿切除术后 颅内压无明显缓解 38 3 脑挫裂伤或血肿切除术后 病情一度好转 又恶化 常用的手术方式 开颅血肿清除术 去骨瓣减压术 颞肌下减压 39 第五节颅内血肿 IntracranialHematoma 急性颅脑损伤中严重的继发性损伤 占颅脑损伤的10 在脑外伤而死亡的病历中 50 是由于颅内血肿而致 故脑外伤患者应高度警惕颅内血肿的发生 给予及时正确的处理 当出血在颅内积聚达到一定体积 幕上20ml 幕下10ml 则引起脑压迫症状 40 颅内血肿按症状出现时间分为三型 72小时以内者为急性型 3日至3周内为亚急性型 超过3周为慢性型 按血肿的来
13、源与部位分下列几类 1硬脑膜外血肿2硬脑膜下血肿3脑内血肿 41 硬脑膜外血肿 epiduralhematoma 42 硬脑膜外血肿是指外伤后积聚于颅骨与硬脑膜之间的血肿 血肿发生的部位以颞部为最常见 其次是额部 亦可发生顶 枕及颅后窝等处 硬脑膜外血肿在临床上常见约30 绝大多数属于急性型 硬脑膜外血肿多为单发 多发者少见 其严重性在于可引起颅内压增高而导致脑疝 早期 及时 正确的诊断和处理可在很大程度上改善预后 43 硬脑膜外血肿出血机制 1骨折后撕破脑膜中动脉及其分支出血最多见 2骨折损伤静脉窦也可引起硬脑膜外血肿 3颅骨骨折时 将颅骨的板障静脉或穿通颅骨的导血管损伤 在骨折边缘处出血
14、流入硬脑膜外间隙形成血肿 此类血肿因系静脉出血 故出现时间较缓慢 44 45 临床表现特点 1 头部外伤史 2 意识改变 主要为脑疝所致 受原发伤影响可有三种类型 1 原发伤很轻 有短暂的意识障碍 有 中间清醒期 2 原发伤较重或血肿形成较迅速 可有 意识好转期 未及清醒却又加重 也可表现为持续进行性加重的意识障碍 3 少数血肿是在无原发性脑损伤或脑挫裂伤甚为局限的情况下发生 早期无意识障碍 无原发性昏迷而仅出现继发性昏迷 即血肿引起脑疝时才出现意识障碍 46 大多数伤员在进入再度昏迷之前 往往有剧烈的头痛 恶心 呕吐 烦躁不安或淡漠 嗜睡 遗尿等表现已足以提示脑疝发生 3 瞳孔变化 4 锥体
15、束征 早期 脑挫裂伤 稍晚出现或早期出现而有进行性加重 血肿引起脑疝或血肿压迫运动区所致5 生命体征改变 47 三 诊断辅助检查1 颅骨X线平片检查2 颅脑CT检查 48 49 治疗和预后 1 手术治疗血肿手术指征 1 意识障碍逐渐加深2 颅内压监测 2 7kPa 270mmHg 3 有局灶脑损害体征4 CT示血肿幕上 40ml 幕下 10ml 中线移位 cm 非手术过程中病情恶化 颞叶血肿及硬膜外血肿指征 50 2 非手术治疗指征 1 无意识障碍或颅内压增高症状 2 无局灶脑损害体征 3 CT示血肿幕上 40ml 幕下 10ml 中线移位 0 5cm 4 颅内压监测 2 7kPa 270mm
16、Hg 51 导致死亡原因 1 治疗延误2 再出血3 遗漏其他部位血肿4 伴发严重脑损伤和其他合并伤 52 硬脑膜下血肿 subduralhematoma 53 硬脑膜下血肿是指外伤后积聚于硬脑膜与蛛网膜之间的血肿 是最常见的颅内血肿占40 这类病例一般原发性脑损伤较重 根据血肿形成的时间可分为急性 亚急性和慢性三种 54 一 急性硬脑膜下血肿 按形成机理可分为 复合性血肿 多位于额极 颞极及其底面 单纯性血肿 桥静脉损伤临床表现1 意识障碍急性硬脑膜下血肿由于原发性的脑损伤重 伤后多无明显的中间清醒期或意识好转期 病情发展迅速 并多呈持续性昏迷 昏迷程度逐渐加深 2 瞳孔变化3 神经系统体征 偏瘫4 颅内压增高 55 4 颅内压增高的症状硬脑膜下血肿发展到一定程度时即引起头痛 呕吐 躁动不安 视神经乳头水肿和生命体征的变化等 辅助检查1 头颅X线检查2 脑CT扫描检查 二 亚急性硬脑膜下血肿 其形成机理与急性型相似 不同的是在于脑血管损伤较轻或出血较慢 56 急性硬脑膜下血肿 57 三 慢性硬脑膜下血肿 这类血肿来自轻微头部损伤 有的外伤史不清楚 多数病人年龄较大 当头部受伤后 使引流
