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1、1螺旋 CT 对诊断乏特氏壶腹癌的应用【关键词】 乏特氏壶腹癌摘 要：目的: 探讨螺旋 CT 在诊断乏特氏壶腹癌的应用价值。方法：回顾性分析了 26 例经手术病理证实的乏特氏壶腹癌的螺旋表现，均服开水做对比剂充盈肠管，病变局部采用薄层增强扫描，17 例辅以图像后处理技术。结果：26 例患者均有不同程度的胆道系统低位梗阻，25 例 CT 图像能明确壶腹部肿块，能清晰显示肿瘤的部位，大小以及周围组织结构的关系。结论：壶腹部肿块是乏特氏壶腹癌的 CT 直接征象，应用螺旋 CT 薄层增强扫描与图像后处理技术相结合对壶腹癌的诊断和鉴别诊断是可靠而有效的方法, 并对其手术治疗提供重要的指导作用。关键词：
2、乏特氏壶腹癌; 体层摄影术； 线计算机Spiral CT in Diagnosis and Application of Carcinoma of Vaters AmpullaAbstract: Objective:To evaluate CT diagnostic value of carcinoma of vaters ampulla.Methods:SCT findings of 26 cases of Vaters ampullary carcinoma proved surgically and 2pathologically were analyzed retrospectivel
3、y in taking water to make the contrast fulling intestine and the focus were scaned by the thin-slice enhancement partially,in which 17 examples were auxiliary by image post-processing technology.Result: The 26 examples patients all have the varying degree the biliary duct system low position obstruc
4、tion.In which 25 examples CT image can be clear about the mass in the region of vaters ampulla,and clearly display the spot, the size as well as periphery the organizational structure relations of the carcinoma. Conclusion:The direct CT signs of carcinoma of vaters ampulla is finding mass in the reg
5、ion of Vaters ampulla,and it is a reliable and effective method to diagnosis and the distinction diagnosis of ampullary carcinoma with the combination of the spiral CT scanning of thin-slice and image post-processing technology,and it offers important guidance role to its operation treatment.Key wor
6、ds： Carcinoma of Vaters ampulla； Tomography； X-ray computed乏特氏壶腹是胆总管、胰管末端连接十二指肠乳头交汇区的3一个特定解剖部位。壶腹部癌是引起阻塞性黄疸的重要原因之一，本文收集了 2001 年 7 月至 2005 年 9 月本院 26 例均经 CT 扫描并手术、病理证实的壶腹癌, 进行回顾性分析其 CT 表现, 以期提高对本病的诊治, 报告如下:1 材料与方法1.1 临床资料：本组 26 例,男 15 例 ,女 11 例。年龄 4172岁，平均 58 岁。临床表现：渐进性黄疸 26 例(其中无痛性黄疸 17例, 上腹不适伴黄疸 9
7、例)。入院后行 CT 检查，并经手术病理确诊为壶腹癌或壶腹周围癌。19 例外科采用了胰十二指肠切除术，肿瘤局部切除术 4 例，3 例采用单纯胆肠内引流术姑息手术方法。1.2 检查方法：使用 GE 公司的 Hispeed NX/i 螺旋 CT 机进行螺旋扫描，距阵 512512，扫描时间为 1，全部病例均采用平扫和增强，常规扫描层厚 10.0mm，局部用 35.0mm ，图像后处理重建用 2.0mm，(包括最小密度投影、曲面重建技术，和多平面重建技术)。扫描前 5min 口服清水 500ml，使用非离子型对比剂(优维显 80100ml,1.5ml/kg)行静脉团注动态增强扫描，注射速率3.0ml
8、/s，注药后 25s、60s 分别行动脉期、门静脉期扫描。2 结果42.1 壶腹区肿瘤的 CT 表现：壶腹区薄层扫描，或用层厚2.0mm 薄层重建，能更加清晰显示肿瘤本身位置、形态、强化特点及肿瘤与周围组织关系。 本组病例胆总管末端在十二指肠降段处突然截断 25 例, 腔内结节影 17 例（图 1，2，3） ；十二指肠内缘见充盈缺损 12 例其中合并钩突增大 4 例； 胰头内胆总管呈花边样增厚1 例；动态增强扫描全部肿瘤显示轻 中度强化(图 4)。2.2 肝内外胆管的 CT 表现：26 例均见肝内外胆管、胆总管扩张 26 例，合并胆囊扩张 23 例，增强扫描，扩张的胆管与胰管显示更加清晰， “
9、双管征”15 例。 2.3 经图像后处理 17 例, 其中包括最小密度投影、曲面重建技术, 和多平面重建技术 , 能在同一平面清晰显示壶腹部的占位及梗阻部位的定位(图 5), 周围组织特别邻近血管的关系 (图 5、6)。本文肿瘤累及胰头钩突 4 例，明显侵犯十二指肠 5 例，下腔静脉前缘及门脉受侵境界不清并淋巴结肿大 2 例，1 例显示肿瘤广泛侵犯周围组织。图 1 胆总管明显扩张（略）图 2 与图 1 同一病例用层厚 2.0mm 薄层重建胆总管末端突5然截断并腔内见到肿块。 （略）图 3 口服开水充分扩张的十二指肠，胆总管末端腔内肿瘤。（略）图 4 增强扫描肿瘤中度强化 CT 值达 78 Hu
10、。 （略）图 5 曲面冠状位重建见扩张的胆总管末端突然截断并腔内见到肿块，周围没见侵犯。 （略）图 6 曲面重建见扩张的胆总管末端肿块向周围组织侵犯。（略）3 讨论3.1 CT 表现及病理：乏特氏壶腹癌,又称壶腹部癌, 指的是来源于十二指肠乳头区, 胆总管下端, 胰管开口部，胆胰共通管的上皮类恶性肿瘤。病理组织学可分为腺癌、乳头状腺癌(多见)；粘液腺癌与未分化癌(少见) 1 。所见的直接征象壶腹区肿块反映了大体病理所见。本组 17 例胆总管下端腔内结节呈圆形或类圆形，可见轻度分叶,密度均匀，增强后有明显强化(图 3,4)，12 例十二指肠降段有充盈缺损，边缘可光整或轻度不规则。胰腺钩突增大，胆
11、总管下端管壁不规则呈花边样增厚，胆总管与胰头境界不清 1 例。6扩张的胆总管下端与胰管汇合后在十二指肠降段突然中断、闭塞，这是壶腹部癌较可靠的表现2(图 2,3,5)，如合并出现“双管征”则更加有力提示胆总管远端或壶腹部病变引起低位梗阻，导致胆总管及胰管同时扩张，本组 15 例出现 “双管征” 。由于壶腹区肿瘤，导致胆道流出口发生梗阻，肝内外胆管就会出现扩张，一般会伴有胆囊增大，肝内胆管扩张以“软藤征”改变为特点3 。肝内外胆管、胆总管扩张及“双管征”是壶腹部癌的重要 CT 间接征象。此外，观察周围血管、胰头、后腹膜淋巴结的改变，可提示肿瘤有无转移和有无向周围侵犯，对临床手术和预后估计提供帮助
12、。3.2 CT 表现与外科手术方法的选择：Vater 壶腹癌的外科手术治疗常用三个方法：胰十二指肠切除术；肿瘤局部切除术；单纯胆肠内引流术。手术方案的选择主要依据肿瘤有否向周围侵犯和淋巴结转移，以及患者的手术耐受情况4 。本组 19 例外科采用了胰十二指肠切除术，回顾性分析 CT 显示肿瘤侵犯胰头钩突3 例，明显侵犯十二指肠 5 例，11 例肿瘤较局限；肿瘤局部切除术4 例，CT 显示肿瘤较局限；3 例采用单纯胆肠内引流术姑息手术方法，CT 分析 2 例侵犯下腔静脉/门静脉并有周围淋巴结转移，1 例CT 显示肿瘤广泛侵犯周围组织。3.3 CT 扫描的应用方法：在扫描前 5min 口服清水 50
13、0ml 做对比剂，大大提高了十二指肠降部肠腔的显示，可直接观察突入肠7腔内的肿瘤引起的充盈缺损、狭窄,及其粘膜破坏。本文经验：如果服用浓度为 2%的造影剂，十二指肠腔会被高密度对比剂充盈，不便于观察肿瘤与十二指肠的关系。因为壶腹部癌瘤体一般较小，病变局部一定要薄层扫锚，层厚 3.05.0mm ，必要时 2.0mm 薄层重建, 对于暴露胆总管内小结节，十二指肠内充盈缺损十分重要；更有利于判断肿瘤与周围组织的关系, 了解肿瘤侵及十二指肠、胰腺的情况；明确胆总管远端及壶腹部的梗阻部位；判断邻近淋巴结有无肿大。本组 17 例经重建图像后处理, 常用最小密度投影、曲面重建技术,和多平面重建技术5, 综合
14、应用这些技术, 可在冠状位、矢状位及任意角度清晰、完整地显示出壶腹部的肿瘤；在同一个层面清晰观察到扩张的胆总管末端腔内结节及梗阻部位，更好地观察肿瘤与周围组织特别是邻近血管的关系，这是常规横断面扫描无法做到的效果，对判断肿瘤有否向四周侵犯，对鉴别诊断胰头癌亦有极高的价值。3.4 壶腹癌的鉴别诊断：混合性胆管结石密度与软组织相似，需与壶腹癌鉴别，增强后结石无强化，后者强化明显；十二指肠乳头水肿,可表现为十二指肠内充盈缺损，与壶腹癌很难鉴别，但临床一般无进行性黄疸,治疗后复查肿块可明显缩小或消失。胰头癌在薄层扫描病灶主体位于胰头部，整个胰头增大，强化密度增高，可伴有坏死，于重建图上可清晰观察到肿瘤
15、向壶腹区侵犯，胆总管梗阻位置也较高。8综上所述，壶腹部肿块是乏特氏壶腹癌的 CT 直接征象，应用螺旋 CT 薄层增强扫描与图像后处理技术相结合对壶腹癌的诊断和鉴别诊断是可靠而有效的方法, 并对其手术治疗提供重要的指导作用。参考文献：1 Reiji S，Akemi F，KeiI，et al. Periampullary tumors：high-spatial resolution MR imaging and histopathologic findings in ampullary region specimensJ .Radiology，2004 ， 231（3）：767-7742 周祖德，钱铭辉乏特氏壶腹癌的 CT 在诊断 医学影像学杂志，2002, 12(2): 33-343 黎海涛，巫北海，李妍瑜 肝外胆管梗阻病变 CT 在诊断的评价 中华放射学杂志，1997，31(1) ：25-294 李秋，甘永贵，夏东Vater 壶腹癌的外科治疗 肝胆外科杂志，2003, 15(2): 111-11295 吴坚，杨立多层螺旋 CT 诊断壶腹癌及壶腹周围癌 中国医学影像技术，2005，21(2)： 282-284
