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1、呼吸内科C402-22012年11月29日,病 例 讨 论,基本信息,姓名：赵永明 性别：男性年龄：42岁 住院号： 1420748入院日期： 2012年11月17日,病情简介,主诉：反复咳嗽、咳痰2年，活动后气短1年。 现病史：患者近2年受凉后反复咳嗽、咳痰，秋冬季节多见，无咯血、胸痛，无盗汗及夜间阵发性呼吸困难，严重时咳黄痰伴有发热，多为高热，给予抗感染治疗后可好转，1年前患者逐渐出现活动后气短，休息后好转，曾于当地诊断为支气管炎、哮喘，给予吸入激素（具体不详）治疗半年余，效果欠佳。入院前2月余于当地医院行肺CT及气管镜检查，,病情简介,发现左支气管肿物，因质地坚韧，未取病理，为进一步诊治
2、来我科住院,肺部CT检查示左主支气管占位,伴有远端阻塞性肺炎，行气管镜检查可见左主支气管宽基底带蒂球形新生物，质地坚韧，活动度大，行病理检查示支气管慢性炎，后于镜下氩气刀治疗后左主支气管肿物部分消融，管腔较前通畅，本次,为复查收入我。患者目前病情稳定，未再咳嗽，咳痰，无发热，咯血，精神可，食欲好，大小便正常，体重无明显变化。,病情简介,既往史：否认高血压、糖尿病及冠心病、脑血管病等病史；否认肝炎、结核等传染病病史；否认药物过敏史；预防接种史随当地进行。,病情简介,个人史：生于原籍；否认疫水、疫区接触史。否认粉尘、放射性物质、化学物质、有毒物质接触史。吸烟20年， 10支/天，未戒烟；否认饮酒史
3、；否认宠物饲养史。 家族史：适龄结婚，配偶及儿女均体健。 婚育史：否认家族遗传病史及传染病史。,入院查体,。,查体：T 36.2， P 72次/分，R 22 次/分，BP 120/80 mmHg，神清，口唇无发绀，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率72次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，双下肢无水肿。,外院检查,外院检查结果胸片（巴彦淖尔市医院2012-02-06）：两肺纹理增重，左肺门增大；,胸片（内蒙古医学院附属医院2012-06-22）两肺纹理增重，左肺门增大；,胸片（巴彦淖尔市医 院2012-09-10）： 两肺未见活动性病变；,肺CT平扫（内蒙
4、古巴彦市医院2012-09-10）：左主支气管占位，支气管炎、左肺下叶内基底段慢性炎症改变；,支气管镜（内蒙古巴彦淖尔市医院2012-09-18）：左主支气管中段可见乳头状粉白色肿物将支气管大部分堵塞，肿物随呼吸上下移动，活检时肿物坚硬，无法取得标本，未活检。支气管刷片（内蒙古巴彦淖尔市医院2012-09-19)：未找到抗酸杆菌。痰细胞学检测（内蒙古巴彦淖尔市医院2012-09-14）：未找到癌细胞；,第一次住院辅助检查,第一次住院（2012-09-252012-10-19）血常规：WBC 8.58109/L、NE59.1%、RBC5.721012/L、HBG171g/l、PLT 244109
5、/L尿常规：未见异常便常规：未见异常血生化：CHOL3.48mmol/l(3.62-5.7 ),LDL1.73mmol/l(1.81-3.36) ,GGT123U/L(5-85) ，余正常范围。血气分析(未吸氧)：pH7.468、pCO2 36mmHg、 pO268.7mmHg 、SO2 94.4%（鼻导管吸氧2L/min)：pH7.448、pCO2 36.1mmHg、pO2 85mmHg、SO2 96.6%胸部增强CT扫描（2012-09-28）提示左主支气管占位，远端伴有阻塞性炎症，左肺下叶后基底段浅淡磨玻璃影，炎症？,2012-09-27胸部增强CT,心电图提示窦性心律，大致正常。血肿瘤
6、标记物：神经元烯醇化酶（NSE）20.56ng/ml（0-16.3）CEA、CA199、CA125、SCC、CYFRA均正常范围血沉2mm/h。艾滋病抗体检测阴性，梅毒血清特异性抗体测定阴性。痰涂片（细菌）：白细胞小于10/低倍视野，上皮细胞大于25/低倍视野，革兰氏阳性球菌成对中等量，革兰氏阳性球菌成链大量，革兰氏阴性杆菌中等量。痰涂片（真菌）：未见真菌孢子及假丝。痰培养：无致病菌生长。特殊细菌涂片（抗酸染色）：连续观察300个不同视野未发现抗酸杆菌。,第一次支气管镜检查（2012-09-27）：左主支气管可见一宽基底帯蒂球形新生物，活动度大，新生物表面粗糙，颗粒状，质韧。新生物几近完全堵塞
7、管腔，支气管不能通过观察远端情况。支气管镜刷片病原学：未见细菌、真菌孢子及假丝，未见抗酸杆菌；,支气管镜刷片找细胞：支气管粘膜上皮细胞；,支气管粘膜活检：镜下少许支气管粘膜组织，粘膜上皮部分呈鳞状上皮化生，未见异型，间质见少许炎细胞。周边可见散落的粘膜上皮。病理诊断：支气管粘膜组织呈慢性炎症。,第二次支气管镜检查（2012-09-29）：左主支气管可见一宽基底帯蒂球形新生物，活动度大，新生物表面粗糙，颗粒状，质韧。新生物几近完全堵塞管腔，以氩气刀反复烧灼新生物底部，但无法切除新生物。烧灼后支气管镜能勉强通过观察，上叶、舌叶段支气管开口通畅，粘膜光滑，无充血水肿，未见溃疡糜烂，未见新生物，左下叶
8、不能窥视。,肺高分辨和平扫CT （2012-09-29）：左主支气管新生物氩气刀治疗术后复查；纵隔气肿；左主支气管占位，远端伴有阻塞性炎症。,第三次支气管镜检查（2012-10-08）： 左主支气管可见一宽基底带蒂球形 新生物，活动度大，新生物表面粗糙，呈颗粒状，质韧，新生物几近完全阻塞管腔。,病灶组织病理诊断：左主支气管病灶组织病理：送检支气管粘膜部分上皮脱落，少量上皮鳞状化生中度不典型增生，间质纤维组织增生，管壁及间质见较多淋巴细胞浸润。病灶组织病理诊断（肿瘤医院）：支气管粘膜呈慢性炎，伴基底细胞增生及鳞化。,第四次支气管镜检查（2012-10-12）：左主支气管可见球形新生物几乎完全堵塞
9、管腔，支气管镜下予氩气刀反复烧灼新生物，并予活检钳反复钳夹坏死物。治疗后肿物部分消融，管腔较前通畅，气管镜可通过。,第五次支气管镜检查（2012-10-12）：左主支气管可见新生物，部分阻塞官腔，气管镜可进入观察，新生物表面可见焦痂及白色坏死物。经氩气刀反复烧灼及钳夹后官腔明显较前通畅。,胸部正位片（2012-10-07）：左主支气管内新生物治疗后：左肺门区密度不均匀增高，右下肺炎症不除外。胸部正位片（2012-10-11）：左主支气管内新生物治疗后：左肺门区密度增高，较2012-10-01未见明显异常，前片所示右下肺条索影已吸收。降钙素原（2012-10-11）0.33ng/ml。可能存在局
10、部感染，非特异性炎症。真菌-D葡聚糖检测（2012-10-12）：小于10pg/ml（20 pg/ml） 。头CT （2012-10-15） ：未见明显异常；腹部超声（2012-09-28）：未见明显异常。全身骨显像（2012-10-19）：左侧肩关节、右侧胸锁关节、右侧第4后肋不除外骨质病变。,第二次入院辅助检查,2012-11-17入院后检查血常规（2012-11-18）：WBC 6.96109/L、NE56.7%、RBC5.561012/L、HBG165g/l、PLT232109/L便常规（2012-11-18）：正常，潜血阴性。尿常规（2012-11-18）：正常。凝血（2012-11
11、-18）：Fbg165.6mg/dl(170-400)，余正常范围。血生化(2012-11-18):总蛋白64g/l，球蛋白23.7 g/l，谷丙转氨酶60U/L，谷氨酰转肽酶150 U/L，余正常范围。肿瘤标记物:NSE、CEA、CA199、CA125、SCC、CYFRA均正常范围心电图(2012-11-19)：窦性心律，逆钟向转位，可疑T波改变胸片(2012-11-19)：左下肺野致密影，局限性肺不张？双肺纹理增重。,支气管镜(2012-11-20)：左下叶开口新生物完全阻塞管腔，黏膜充血，左上叶、舌叶各段支气管开口通畅，粘膜光滑，无充血水肿。,支气管粘膜组织活检标本：镜检及诊断提示（左下
12、叶）送检支气管黏膜组织，上皮鳞状上皮化生，基底膜增厚，其中一块粘膜下可见脂肪细胞，另一块间质可见纤维组织增生伴粘液样变性,支气管粘膜组织刷片找细胞：脱落柱状上皮细胞，未见肿瘤细胞。,支气管粘膜活检病理,胸部增强CT扫描（2012-11-21）：左主支气管新生物术后改变；左肺下叶支气管狭窄、闭塞，伴左肺下叶不张。,肺功能（2012-11-26）：VC4.13L/86.3%,FVC：4.13L/90%，FEV1：3.35/88.8%，FEV1/FVC：81.07%，TLC-SB5.25/76.9%,DLCO：86.4%，DLCO/VA：115.6%，提示：呼吸阻抗正常，提示肺功能大致正常。最大通气
13、量正常，通储百分比86%。超声心动（2012-11-26）：左室壁局部运动减低，EF61%。双肾上腺超声（2012-11-26）：双侧肾上腺区未见明显占位。肋骨CT三维重建（2012-11-27）：胸廓诸组成骨骨质未见明显改变，双侧肋骨走形自然，未见明显骨折线；左主支气管新生物术后改变； 左肺下叶阻塞性肺不张，请结合临床病史。胸椎退行性改变。,诊疗经过及讨论目的,诊疗经过：患者1月前发现左主支气管肿物入院，病灶组织病理结果未见恶性病变，镜下氩气刀治疗后左主支气管肿物部分消融，管腔较前通畅，本次为复查收入我院，支气管镜检查提示左下叶开口新生物完全阻塞管腔，胸部增强CT扫描提示：左肺下叶支气管狭窄、闭塞，伴左肺下叶阻塞性不张，此次活检病理仍未见肿瘤细胞。此次会诊目的请诸位专家协助诊治目前诊断：左侧支气管良性肿物氩气刀治疗术后 左下叶阻塞性肺不张 讨论目的：进一步明确诊断，指导下一步治疗。 一线：冯海军 二线：朱敏 三线：张予辉 2012-11-29 呼吸三病区,
