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1、2016 年科室质量与安全管理工作总结与指标达标情况分析一年来，在院领导及质管办的关注与支持下，在科主任的带领下， 结合本科室工作性质，按照“ 医院目标管理” 和“ 医院千分制考核” 活 动的要求，确定科室 发展目标，制定切实可行的计划，紧紧围绕科室发展目标和年度工作计划，求真 务实，以病人 为中心，以提高医疗服务质量为主题，全面贯彻落实科学发展观，积极查找自身差距， 较好地完成了年度工作任务，现总结汇报 如下：一、医疗质量与安全科室管理医疗质量与安全是医疗工作的生命线，配合质管办制定和修订了临床营养科医疗质量管理相关方案、制度及规 定，明确科室工作人 员工作 职责，每月配合院内 质管办专家对
2、本科室的医疗质量进行全面的检查和督导，组织本科室工作人员对检查中发现的问题进行讨论，及时汇总、认真分析，并将 检查结果及时 向科主任和当事人反馈，限期整改，确保了医疗质量和医疗安全。每季度我科制定的质量与安全管理指标为：患者对营养科满意度90%，我科全年平均实际值为 99.9%，已达 标，主要存在 问题为：患者 对营养治疗效果部分满意，主要原因为患者期望值过高，对营养治 疗的预后效果了解不是很全面；患者及其家属主观意识较强，治疗过 程中配合度欠佳，不能按照 预定营养治疗 方案执行，余无特殊， 针对患者满意度调查结果，我科将加强医患沟通，分析营养干预的益 处与带来的预期效果，提高患者及其家属的执
3、行力，让家属及患者有前期的心理准备，但不是 100%依赖。另 针对我科工作安排，制定了临床医护人 员对营养科的满意度调查，满意度调查均采用调查表的形式进行，并于本年度第三季度开始施行，每季度各调查 10 份， 满意度目标值为90%，第三季度与第四季度满意度实际值平均为 99.6%，已达标，主要提出建议组织安排关于肠内营养支持与肠外营养支持的培训，讲解各种营养素的作用机制，我院临床科室有指定的营养医师、 护士并非营养专业 人员， 专业知识欠缺， 营养科专科医师年轻，师资力量薄弱，针对临床科室提出的建议，我科拟定于今年外请自治区营养专家来我院讲课，传经送宝，弥补我院临床总体营养知识缺乏的现状，本科
4、室将加强自身内涵建设，提高专科知识水平，以便更好地为临床科室服 务。本年度医 疗质量与安全管理指标均达标，并受到患者及临床医护人员的一致好评，收到表扬书信约 50 余份。认真执行三级医师查房制度和会诊制度，按照临床医师的要求及时会诊，并认真书写会诊意见，院内会诊基本以急会诊的方式进行会诊，积极组织医护人员开展“ 三基三严”训练，每月安排业务学习，组织开展了技能培训和技能考核，除 3-6 月科内安排克热木江外出进修未参加培训外，其余人员均参与科室培训，覆盖率 100%，考核合格率100%，2016 年底参加院内全员“三基三严”考核覆盖率 100%，考核合格率 100%，年底参加医务科组织心肺复苏
5、技能操作考核覆盖率 100%，考核合格率 100%。二、工作量统计分析全年院内会诊人次 359 例，较去年全年增长约 100 余例次；其中肠内营养治疗人数为 248 人次，肠外营养治疗 数 143 余人次，膳食宣教治疗人数 31 人次，参与全院危重、疑难、死亡病例讨论分析 8 例。会 诊模式基本按急会 诊进行会诊，会 诊后定出营养方案，实施后进行评估跟进，均取得 较好效果。全年共配制 4857 余瓶肠内营养液， 736 余袋肠外营养液下送病房。全年共上 门诊风险筛查及膳食咨询宣教共 243 天，接诊人次 500 余人次，临 床应用无一例不良事件，无临床投诉；组织对临床医护人员进行专科营养知识培
6、训 20 余次，科室业务培训全年 24 次，应急演练 10 余次，临床医护人员专科营养培训 16 次。各季度工作量统计 表见图一。图一：四季度工作量统计汇总项目名称 第一季度 第二季度 第三季度 第四季度 总计会诊人次 86 70 98 105 359肠外营养液配制数量 160 132 191 253 736肠内营养液配制数量 1321 1289 1196 1051 4857肠内营养治疗人数 67 52 67 62 248肠外营养治疗人数 27 23 42 51 143宣教人数 7 4 4 19 31全院会诊 1 0 2 5 8全年院内会诊人次 359 例，较去年全年增长约 143 例次，较去
7、年增长约 66.2%；会诊模式基本按急会诊进行会诊，会诊后定出营养方案，实施后进行评估跟进，均取得 较好效果。四个季度各项工作占比如下图二：图二：四个季度各项工作量占比项目名称第一季度% 第二季度% 第三季度% 第四季度%总计会诊人次% 23.9 19.5 27.3 29.2 359肠外营养液配制数量% 21.7 17.9 26.0 34.4 736肠内营养液配制数量% 27.2 26.5 24.6 21.6 4857肠内营养治疗人数% 27.0 21.0 27.0 25.0 248肠外营养治疗人数% 18.9 16.0 29.4 35.7 143宣教人数% 22.6 12.9 12.9 61
8、.3 31全院会诊% 12.5 0 25.0 62.5 8根据图表分析，2016 年各项工作量第二季度均较低，考虑与第二季度假期较多及全院总体病人量降低引起，整体会诊人次呈上升态势：肠外营养治疗数、膳食宣教治疗人数、参与全院危重、疑难、死亡病例 讨论分析、呈上升态势，肠内营养治疗人数四个季度较稳定， 肠内配制较去年增 长达 23.4%，肠外配制较 去年增长达 107.8%，总体业务量较去年增长达 65%，通 过科内自身建设，加 强业务培 训，科内整体 业务水平呈上什趋势。三、院感管理医院感染管理进一步规范。按时参加感染管理委员会召开的工作会议，按照会议要求研究部署我科医院感染管理工作。加强科室
9、院感培训及应知应会培训学习，严格执行各项操作规程，通过培训提高了医护人员的基本技能。按照院感要求每月进行院感监测，发现问题及时追踪、分析、整改。我科配制区不是层流间，但我科坚持按照层流间的标准进行管理，全年院感 100%达标（细菌、空气）。肠内、 肠外营养液配制顺利运行，各配制间按标准流程进行操作，拖鞋、隔离衣定期清洗、消毒。配制间空气培养合格，百级净化台细菌培养合格。肠内、肠外营养液留样备查，定期抽查达标。四、自查自纠主要存在问题（一）、院感卫生学监测细菌培养不合格1、卫生手消毒细菌培养菌落数超标2、物表细菌培养菌落数超标3、百级净化操作台细菌培养菌落数超标（二）、器械故障1、百级净化操作台
10、2、食品消毒柜3、净化开水器（三）其它质量与安全问题1、静脉营养输液器破损。2、缺少临床医护人员满意度调查。原因分析：（1）、采样方法改变及培养皿的培养方式改变，采 样过程不严谨，培养皿 细菌污染。（2）、工作人员手卫生执行不到位。（3）、无菌操作流程执行不到位。（4）、清洁、消毒不到位。（5）、配制间温湿度不适宜。（6）、百级净化操作台使用长期未更换滤膜，致使空气滤过作用减弱。（7）、食品消毒柜线路故障。（8）、净化开水器使用频率高，滤芯使用周期短，致使水质变化。（9）、静脉营养输液器生产过程中质量问题及运输过程中损坏，导致营养液溢出。整改措施：(1)、加强科室院感监测标本采集知识的培训及其
11、他院感相关知识的培训，保证采样方式、方法正确无误，确保监测指标正确无误，防止医院感染的发生及不良事件的发生。（2）、加强科室工作人员手卫生知识培训，注重手 卫生的执行力。（3）、强调各级工作人员严格按照临床营养的技术操作规程进行操作。 （4）、定期对配置区进行清洁消毒，物品定点放置。（5）、每日监测配置区温湿度是否适宜，并做相关 记录，保 证真实有效。（6）、仪器设备定期维护保养，并及时完善相关记录。（7）、如出现器械故障及时上报相关科室进行检修，如可能影响科室配制，及 时启动应急流程。（8）、如发现营养液有污染可能，及时更换配制器具，重新配制，保证营养液安全无污染，避免不良事件发生。（9）、完善满意度调查，根据实际情况及时调整，根据患者及临床医护人员的建议及时整改。临床营养科 2017 年 1 月 10 日
