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1、从心肾全面保护看CKD降压药物合理选择 XX医院XX教授 慢性肾病 一个全球性的挑战 美国 日本 西班牙 伊朗 台湾 中国 挪威的CKD患病率 Lancet2010 375 1296 309 2011世界肾脏病日口号 保护肾脏 挽救心脏 ProtectYourKidneysSaveyourheart 心肾密不可分 有学者将CKD演绎为心肾损伤 Cardio Kidney Damage 将肾脏损伤与心脏紧密联系 KidneyInternational 2010 78 14 18 肾脏病患者GFR与冠心病风险成反比 BMJ2010 341 c4986 发表于BMJ的一项研究 针对患者是否合并肾病
2、分析GFR与冠心病和非心血管死亡的关系 荟萃分析发现 肾脏病患者GFR与卒中风险成反比 2010年发表在BMJ的一项荟萃分析显示 涵盖了中国人群 GFR降低 60ml min 1 73m2 卒中风险显著增加 BMJ2010 341 c4249 CKD患者合并传统和非传统心血管危险因素 ClinJAmSocNephrol3 505 521 2008 高血压 肾脏病进展的首要危险因素 K DOQI AmericanJournalofKidneyDiease 2004 43 5suppl1 S1 290 肾损害 GFR下降 肾衰竭 蛋白尿 高血压 高血压 蛋白尿 其他 其他 各国指南均要求严格控制血
3、压 保护肾脏的关键在于降低系统血压 JNC7 2007ESC ESH高血压指南 K DOQI慢性肾病高血压和降压药物指南 慢性肾病患者血压应 130 80mmHg 2010中国高血压治疗指南 CKD血压控制达标需要联合多种药物 JClinPharmacol 2004 44 431 438NEngJMed 2001 345 851 860 ESH ESCGuidelines2007 EuropeanHeartJournal 2007 28 1462 1536 2009年ESC ESH对2007年指南再评价CCB在联合治疗中不可或缺 ACE抑制剂 利尿剂 钙通道阻滞剂 ARB 2009reappr
4、aisedof2007ESC ESHguideline 2009reappraisalof2007ESC ESHguideline RENNALHOPEACCOMPLISHASCOTNICE CombiADVANCE Combi CCB是ACEI ARB的理想联合选择 77 9 的ARB患者联用CCB68 的ACEI患者联用CCBACEI CCB联合ACEI CCB联合ARB CCB联合ARB CCB联合 138mmHg 82mmHg 180 160 140 120 100 80 60 0 2 4 8 12 18 36 70 87 mmHg 第1年 周 收缩压 舒张压 173mmHg 99mm
5、Hg 第2年 第3年 拜新同 利尿剂联合用药 WHO ISH推荐的目标收缩压 WHO ISH推荐的目标舒张压 INSIGHT研究 长期诊所血压随访拜新同治疗早期达标 长期持久达标 Lancet2000 356 366 ControlledReleaseNifedipineandValsartanCombinationTherapyinPatientswithEssentialHypertension ADVANCECombi ADalatCRandVAlsartaNCost EffectivenessCombination Study 硝苯地平控释片 缬沙坦联合治疗费效比研究 ADVANCE
6、Combi HypertensionRes 2006 29 789 796 ADVANCE Combi研究设计 N40mg V80mg N40mg V40mg N20mg 缬沙坦 V 40mg 硝苯地平控释片 N 20mg W O A5mg V80mg A5mg V40mg A2 5mg 缬沙坦 V 40mg 氨氯地平 A 2 5mg 随机分配 16周 12周 8周 4周 0周 2周 目标血压20 59岁 130 85mmHg60 69岁 140 90mmHg70 79岁 150 90mmHg 推荐剂量硝苯地平控释片 20 40mg day氨氯地平 2 5 5mg day缬沙坦 40 80mg
7、 day HypertensionResearch 2006 29 789 796 ADVANCE Combi拜新同 血压降低幅度显著大于氨氯地平 收缩压 舒张压 P 0 05 P 0 05 HypertensionResearch 2006 29 789 796 血压降低幅度mmHg 血压降低幅度mmHg ADVANCE Combi硝苯地平控释片联合治疗组血压达标率优于氨氯地平组 提高舒张压达标率 76 8 50 2 提高收缩压达标率 43 9 提高整体达标率 组间比较P值均 0 001 硝苯地平控释片联合治疗组 氨氯地平联合治疗组 IkuoSAITO TakaoSARUTA Hyperte
8、nsionResearch 2006 29 789 796 ADVANCE Combi对不同年龄段患者 拜新同 降压达标率均优于氨氯地平 HypertensionResearch 2006 29 789 796 P 0 001 P 0 001 NICE Combi Controlled releasenifedipineandcandesartanlow dosecombinationtherapyinpatientswithessentialhypertension theNICECombi NifedipineandCandesartanCombination Study 硝苯地平控释片
9、坎地沙坦联合治疗研究 JHypertens 2005 23 445 453 NICE Combi试验设计 目的 比较小剂量硝苯地平控释片 20mg d 坎地沙坦 8mg d 联合治疗与坎地沙坦加量 12mg d 单药治疗的疗效入选患者 原发性高血压患者 使用坎地沙坦8mg d治疗8周血压未达标者 目标血压20 59yrs 130 85mmHg60 69yrs 140 90mmHg70 79yrs 150 90mmHg 日本推荐剂量 坎地沙坦 4 12mg day拜新同 20 40mg day Jhypertens 2005 23 445 453 NICE Combi研究中拜新同组血压控制更优
10、Jhypertens 2005 23 445 453 与ARB增量相比 ARB 硝苯地平控释片血压控制更优 NICE Combi两组治疗期间药物相关不良反应发生率相当 Jhypertens 2005 23 445 453 拜新同有效控制血压 带来更多肾脏保护 NICE Combi 硝苯地平控释片 ARB组比ARB加量更有效降低UAE 75 25 中位数 P 0 05 P 0 05 NS NS 8周 16周 ARB加量 n 52 拜新同 联合ARB n 49 61 9 40 5 67 6 62 3 0 50 100 150 200 UAE mg gCr UAE 尿白蛋白排泄率 Jhyperten
11、s 2005 23 445 453 拜新同 利尿剂联合用药 基线期 第1年 75 70 65 60 P 0 05 第2年 第3年 最后一次随访 肾小球滤过率 ml min INSIGHT研究 拜新同有效改善GFR 保护肾功能 KidneyInternational Vol 62 Supplement82 2002 pp S32 S35 长效硝苯地平减少蛋白尿与ACEI相当 250200150100500 尿蛋白 mg 24h 治疗前治疗后 37 治疗前治疗后 37 长效硝苯地平 ACEI Cardiology 1997 88Suppl13 38 42 J MIND试验 ACTION研究 硝苯地
12、平控释片显著改善冠心病患者肌酐水平 1 14 1 12 1 10 1 08 0 2 4 最后随访 4 5 6年 肌酐 mg dL 随访 年 JournalofHypertension2007 25 1711 1718 P 0 018 降压治疗仅仅血压达标和肾脏保护就够了吗 降压治疗的核心目标 最大限度降低心血管发病和死亡的危险 降低血压 把总心血管患病率和病死率危险降到最低 中国高血压防治指南 2005年修订版 降低血压是保护肾脏和减少心脑血管事件的关键 CKD1期 CKD2 4期 ESRD 高血压 高血压 高血压 高血压 CVD 高血压 INSIGHT试验拜新同使心脑血管事件下降50 34
13、17 0 10 20 30 50 预期心脑血管事件 拜新同 治疗组的心脑血管事件 心脑血管事件 例数 1000人年 BrownMJ etal Lancet2000 356 9227 366 372 拜新同是唯一拥有减少冠心病卒中证据CCB 28 33 22 显著减少致残性卒中 显著减少任何卒中 TIA 明显减少致残性卒中 冠心病 冠心病伴高血压 JHypertens 2007 25 1711 8 120 100 80 60 40 20 0 卒中 TIA 新发心衰 P 0 05 P 0 05 56 97 21 40 拜新同组 n 1129 安慰剂组 n 1181 临床事件发生例数 拜新同显著减少肾病患者事件发生数 肾病 总结 心肾损伤的紧密联系 防治心肾损伤的关键是管理共同危险因素 高血压最新的研究进一步证实了CCB类降压药物治疗高血压的基础地位拜新同高效达标 延缓肾功能恶化 有效减少心脑血管事件
