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1、急性冠脉综合征 ACS 的护理 广西人民医院心内科张丽 1 概述 冠状动脉粥样硬化性心脏病 coronaryatheroscleroticheartdisease 指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞 或 和 因冠状动脉功能性改变 痉挛 导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病 统称冠状动脉性心脏病 coronaryheartdisease 简称冠心病 亦称缺血性心脏病 ischemicheartdisease 2 概述 由于病理解剖和病理生理变化的不同 本病有不同的临床表现 1979年世界卫生组织曾将之分为5型 无症状性心肌缺血心绞痛心肌梗塞缺血性心肌病猝死 3 概述 近年临床医学家趋于将本病分
2、为急性冠脉综合征 acutecoronarysyndrome ACS 和慢性冠脉病 chroniccoronaryarterydisease CAD或称慢性缺血综合征chronicischemicsyndrome CIS 两大类 4 急性冠脉综合征 ACS 包括 不稳定型心绞痛 unstableangina UA 非ST段抬高性心肌梗死 non ST segmenelevationmyocardialinfarction NSTEMI ST段抬高性心肌梗死 ST segmentelevationmyocardialinfarction STEMI 冠心病猝死 也有人将此归为ACS类 5 慢性冠
3、脉病 CAD 包括 稳定型心绞痛冠脉正常的心绞痛 如X综合征 无症状性心肌缺血缺血性心力衰竭 缺血性心肌病 6 治疗 急性冠状动综合征 AcuteCoronarySyndrome ACS 是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂 rupture 或糜烂 erosion 继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征 它是包括不稳定心绞痛 非Q波心肌梗死和Q波心肌梗死的一系列临床病征 长期的临床实践中发现 许多患者的临床症状各异 其冠状动脉却具有非常相似的病理生理改变 即冠状动脉粥样硬化斑块由稳定转为不稳定 继而破裂导致血栓形成 因此急性冠脉综合征的抗栓治疗是非常重要的 尤其在非ST段抬高型ACS
4、中更是如此 抗栓治疗可分为抗血小板治疗和抗凝血酶治疗 7 护理 一般护理急诊溶栓的护理急诊介入治疗的护理IABP术的护理 8 一般护理 氧气吸入 一旦发生心绞痛 卧床休息 以减轻心肌的耗氧量和心脏的负担 氧气吸入2 5L min 心电监护 ACS病人病情重 变化迅速 随时都可能出现严重的并发症 应立即给予持续的心电监护 并指导病人绝对卧床休息 急性心肌梗死病人极易出现心律失常 护士应密切观察心率 心律 有武器前收缩出现 期前收缩的类型及ST段的变化 对常见心律失常要可以识别 特别是病人出现频发室性早搏RonT现象时 是心室纤颤的预兆 应立即通知医生 及时处理 随时准备好抗心律失常药物 如利多卡
5、因 胺碘酮及抢救仪器 将除颤仪 人工呼吸机等处于随时备用状态 病人一旦出现室速 心室颤动 在立即通知医生的同时 应把除颤仪推至病人床旁积极准备除颤 及时给予电复律 同时密切观察生命体征变化 建立有效静脉通路 原则上越早越好 穿刺血管时应选择左侧前臂内侧大血管处 避免选择手背小血管 使用静脉留置针 观察药物不良反应 对于剧烈胸痛病人 要及时遵医嘱应用止痛剂和扩张冠脉的药物 我院常用吗啡注射液静脉注射 硝酸甘油注射液或单硝酸异山梨酯注射液微量泵匀速持续泵入 应用吗啡要注意观察有无呼吸抑制 尤其是老年病人 硝酸甘油和单硝酸异山梨酯可导致血压下降等 要根据血压 心率的变化来调节速度和浓度 低分子肝素的
6、应用 低分子肝素是ACS治疗中安全 有效的抗凝药物 我院采用气泡留置技术腹壁注射的方法 目的是药夜注射完毕后使气泡填充一次性注射器内乳头及枕头残留量 使药液全部注入体内得到充分利用 又避免了针尖上的药液残留于穿刺处 减少局部淤血 注射室应避开脐2cm左右 两侧腹外侧壁交替注射最好 注射后局部要按压5min 10min 放置出血 瘀斑 同时应观察皮肤 黏膜 内脏有无出血倾向 9 急诊溶栓的护理 掌握溶栓的适应证 禁忌征 力争病人在入院30min或发病1h黄金时间内尽早开始急诊溶栓治疗 急性心肌梗死在发病6h内溶栓效果最好 溶栓前 溶栓开始后3h内30min记录1次ECG 2h化验1次血清肌酸激酶
7、同工酶 VK MB 密切注意凝血酶指标 观察皮肤 黏膜 咳痰 呕吐物及尿液有无出血征象 尤其注意有无颅内出血征象的发生 10 溶栓的适应证 病人缺血性胸痛持续半小时以上 胸前至少相邻两个心电图导联ST段抬高 O 2毫伏 或 aVF 导联ST段抬高 0 1毫伏 胸痛发作时间在6小时以内 无溶栓禁忌证 年龄一般不限 但高龄患者不良反应相对较多 11 溶栓治疗的禁忌证 因为应用溶栓剂最大的不良反应是出血 所以绝对禁忌证主要包括 1 活动性内出血 如活动性溃疡病及痔疮出血等 2 可疑主动脉离断 3 持续时间较长的或造成损伤的心肺复苏 4 近期内有脑外伤或颅内新生物 2周内有手术或外伤史 5 糖尿病性出
8、血性视网膜病及其他出血性眼病 6 妊娠 7 对溶栓剂如链激酶有过敏反应史 8 血压 24 16千帕 180 120毫米汞柱 9 有脑血管意外史 如脑溢血 12 掌握溶栓后冠状动脉再通的指标 只要符合其中2条即可判断再通 A 胸痛在溶栓后2h内减轻50 或消失 B 2h内出现再灌注心律失常 C 2h内ECG太高的ST段回落 50 D 血清肌酸激酶峰值 16h 13 再灌注心律失常的观察 常多发生于溶栓后30min左右 护士应在溶栓过程中密切观察病人ECG 心率 心律 血压的变化 作出准确判断 发生心室颤动后应即刻配合医生给予电复律 电除颤 行有效心肺复苏 CPR 在最有效的时间内给予抢救 使病人
9、得到及时的救治 14 急诊介入治疗的护理 急诊PCI理想时间应在症状发生后90min内 应迅速做好术前各项准备 急查血常规 凝血五项 心肌酶谱 免疫三项等 备皮 建立静脉通路 肠溶阿司皮林300mg嚼服 氯吡格雷片300mg 600mg口服 做好术前指导 减轻病人焦虑 保证手术的顺利进行 15 IABP术的护理 球囊导管的固定观察反搏效果观察心电图变化抗凝治疗的监测足背动脉的监测导管穿刺处的护理球囊导管的护理体位的护理拔管的护理 16 球囊导管的固定 在股动脉穿刺点处用缝线固定导管或者局部予无菌敷料固定 建议用宽5 长20 30 的低过敏胶布沿大腿纵向固定 运用固定技巧 紧贴管道下沿的胶布与胶
10、布之间首先粘紧 再以蝶形胶布固定于大腿上 防止管路沿大腿皮肤成隧道状被意外拉出 注意 球囊导管的前后两个位置均须固定 才能确保球囊在体内的位置不变 17 观察反博效果 反搏有效的征兆包括循环改善 皮肤 面色可见红润 鼻尖 额头及肢体末端转暖 中心静脉压下降 尿量增多 以及心泵有力 包括舒张压及收缩压回升 因此 准确观察动脉收缩压 舒张压 平均压 反搏压与波形变化 反搏前后的压力变化及反搏期间压力的动态变化 反映了反搏治疗和病情的变化 主动脉收缩峰压和舒张末压反搏后都较反搏前降低 而平均压上升 这说明反搏有效 值班护士应认真交接管道反搏压力等情况 观察各管道连接处有无松动 血液返流现象 每小时定
11、时冲洗中心腔1次 每次连续冲洗时间大于15秒 肝素盐水约3 5ml 以免形成血栓 18 提示 定时冲洗中心腔可以保证有创血压测量更准确 用加压盐水袋完成每小时定时冲洗球囊中心腔的工作 显然更省事且最大程度的减少污染中心腔的机会 观察反博效果 19 观察心电图变化 持续严密观察心率 心律及QRS波变化 若心率过快 过缓 均应积极查找原因并及时处理 发现恶性心律失常 立即对症处理 心律改变如窦性转为房颤 应适当调整放气期限 正常辅助时反搏频率1 1最好 在心率太快时 150次 分 时 临床应尝试降心率 以保证更佳的反搏效果 20 抗凝治疗的监测 在应用肝素抗凝过程中 2h 4h监测活血凝血时间 A
12、CT 1次 使ACT维持在200s 500s或活化部分凝血活酶时间 APTT 49s 50s 同时密切观察临床出血征象 如局部渗血 血小板计数的变化等综合分析 恰当处理 及时调整肝素用量 达到既能抗凝又不出血的目的 临时停止反搏 持续时间不应超过30分钟 以避免形成血栓 21 足背动脉的监测 确定足背动脉搏动处 并在皮肤上做标记 每小时记录足背动脉搏动处次数 强弱 足背皮肤温度 颜色 痛觉1次 并与对侧肢体足背动脉做对比 必要时可经皮氧饱和度监测 以便及早发现下肢缺血情况 一旦发现及时报告医生处理 可用IABP机器配备的超声多普勒下肢血流监测装置 辅助监测下肢血流状况 22 导管穿刺处的护理
13、IABP导管植入本身就易成为细菌进入人体的通道 若护理不当极易引起全身感染 每天在严格无菌操作下更换鞘管插管处的敷料 更换敷料时要防止鞘管或反搏导管移位 影响反搏效果 观察穿刺部位有无渗血 血肿 发红现象 23 球囊反博导管的护理 连接好心电监护系统 每小时记录IABP动力学参数值 并观察是否与心率同步 反搏图形是否正常 规律 掌握反搏泵各项报警系统 观察IABP外固定导管内有无血迹 防止导管移位 打折 断开 24 体位的护理 应用IABP治疗的病人要绝对卧床 取平卧位或半卧位小于45度 上气垫床 穿刺侧下肢伸直 避免屈膝 屈髋 踝关节处用约束带固定 避免导管打折 间隔2小时分别在左 右肩下垫
14、软枕 骶尾部 肘部和足跟1小时按摩1次 预防褥疮的发生 病人需要翻身时 翻身幅度不宜过大 下肢与躯体成一直线 避免穿刺侧屈曲受压 25 拔管的护理 反搏至循环稳定后可拔除导管 经股动脉拔除导管和鞘管后用手指按压穿刺点上方1 处1小时 再用纱布 弹力绷带包扎 穿刺点处放置1kg砂袋压迫6至8小时 制动体位24小时撤除 拔管后局部无出血 血肿 足背动脉搏动良好 皮肤温度 颜色正常 血流动力学稳定 说明拔管成功 26 总结 总之 护士应熟知各种理论及数据 球囊反搏泵壳同时监测心率 心律 血压 反搏压力 球囊压力及曲线波形 对电源 触发方式 漏气 导管位置等报警系统要熟知 在球囊反搏过程中出现系统报警时 我们要及时查找原因 并及时报告医生以避免因IABP停搏过久 出现血液动力学改变或血栓形成 另外 可以给予病人心理支持 由于使用IABP的病人病情都比较重 病人心理存在一定的忧虑 恐惧状态 所以在使用前要反复向病人及家属解释其必要性 有效性和安全性 给病人以安慰 鼓励 使病人增强战胜疾病的信心 同时术后应保持病房安静 整洁 适宜的温度 使病人感到舒适 避免强光照射 确保病人休息和睡眠 27 谢谢 28 2020 3 30 29
