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1、医疗质量控制科 规范管理医疗安全不良事件 2 医疗质量控制科 培训内容 一 医疗安全不良事件解读 三 医疗安全不良事件处置 二 医疗安全不良事件报告 3 医疗质量控制科 一 医疗安全不良事件解读 一 为何报不良事件 医疗过程各类治疗风险并存没有副作用的治疗没有治疗作用 雅典娜女神 雅典传说中墨杜萨女妖的血液具有双重作用 要么解除病痛 要么置人于死地 医疗活动如同女神的血液 在治疗治愈的同时 也具有一定的风险与伤害 4 医疗质量控制科 一 医疗安全不良事件解读 隐藏水里的八分之七 医疗安全不良事件 八分之一 我们的工作 减少八分之七 杜绝八分之一 一 为何报不良事件 5 医疗质量控制科 一 医疗
2、安全不良事件解读 数据1国际医疗纠纷问题 1999年美国国家医学研究所 InstituteofMedicine IOM 出版的 ToErrisHuman 中指出 美国每年死于医疗疏失的人数4 000 98 000人左右 直接损失 35亿美元 额外费用 550亿美元 数据来源 JamesJT JournalofPatientSafety 2013 9 3 122 128 导致死亡 20 40万人 高于交通事故 乳腺癌 艾滋病 位列死因 十大死因的第八位造成伤害 150万人危险性 比攀岩 跳伞 搭乘飞机等还高出许多 6 医疗质量控制科 一 医疗安全不良事件解读 医师 人数70万余人 每年造成的意外
3、死亡约12万件 平均每人产生0 171 u s Dept ofhealth Humanservices 持枪者 8000万人 每年造成的意外死亡约1500件 平均每人产生0 0000188 BentonCountyNewsTribuneon17thOfNovember 1999 经计算 一名医生比持枪者具有9000倍的风险 梅奥总结患者就医诉求序次 别伤害我 治好我 对我好点 美国 数据2国际医疗纠纷问题 7 医疗质量控制科 一 医疗安全不良事件解读 降低医疗风险 提高医疗质量 冰山理论 医疗质量安全现状要求加强管理 八分之七 八分之一 8 医疗质量控制科 一 医疗安全不良事件解读 WHO资料
4、显示 各国住院患者医疗不良事件发生率3 7 16 6 二 各国高度重视不良事件报告 数据来源 BakerGR NortonPG etal CMAJ 2004 170 11 1678 1686 2010年国外不良事件发生率 年度卫生事业费损失290亿美元患者死亡 占死因第8位其中死于可预防的差错有4 4 9 8万人损伤 70 导致伤残 等级医院评审国标 A类30例 100床军标 20例 100床 9 医疗质量控制科 一 医疗安全不良事件解读 二 各国不良事件报告模式 各国不良事件报告系统比较 起步晚 10 医疗质量控制科 三 不良事件概念 一 医疗安全不良事件解读 11 医疗质量控制科 一 医疗
5、安全不良事件解读 诊疗结果 增加痛苦 经济负担和不满 以及可能引发医疗纠纷或缺陷的因素及事件 2 解放军总医院概念指在医院运行和临床诊疗活动中 可能影响病人的 影响医务人员的 人身 心里 工作适应度的因素及事件 正常运行的因素和事件 影响医疗工作的 三 不良事件概念 12 医疗质量控制科 一 医疗安全不良事件解读 四 医疗不良事件包括内容 药品类不良事件 器械类不良事件 感染类不良事件 治疗类不良事件 医疗安全不良事件 13 医疗质量控制科 五 不良事件报告方式 一 医疗安全不良事件解读 14 医疗质量控制科 四 我院不良事件报告方式 一 医疗安全不良事件解读 15 医疗质量控制科 级事件 警
6、告事件 级事件 未造成后果事件 级事件 隐患事件 非预期的死亡 非预期的永久性功能丧失 因诊疗活动造成病人机体与功能损害 因工作造成医务人员机体与功能损害 对病人有轻微后果 可康复 对医务人员有轻微后果 可康复 及时发现错误未形成事实 有发生不良事件的隐患 强制上报事件 鼓励上报事件 五 不良事件分级 一 医疗安全不良事件解读 级事件 不良后果事件 16 医疗质量控制科 培训内容 一 医疗安全不良事件解读 三 医疗安全不良事件处置 二 医疗安全不良事件报告 17 医疗质量控制科 一 报告不良事件的方式 二 医疗安全不良事件报告 电话报告医务部 特殊情况怎么报告 补报不良事件报告表 医疗质量控制
7、科 医疗质量控制科 发现医疗不良事件 事件发现人或责任人 科室负责人 级事件 级事件 即刻电报 护理类事件 医疗类事件 安全类事件 院总值班室 医务部值班室 护理部 采取有效措施防止不良事件扩大 24H网报 医疗不良事件报告系统 统筹分配原因分析 医疗不良事件管理系统 医疗质量控制科 5日内网报 二 报告不良事件流程 二 医疗安全不良事件报告 19 医疗质量控制科 全员报告 实时监控 专科处置 督促整改 报告系统 处置系统 管理系统 三 网络报告不良事件 二 医疗安全不良事件报告 医疗质量控制科 全院报告前五 非预期重返手术室 住院 ICU管路脱落 严重并发症 超长住院医疗沟通不良治疗不配合潜
8、在纠纷 高风险患者 四 不良事件类别与主要内容 二 医疗安全不良事件报告 21 医疗质量控制科 全院报告前五 压疮破溃液体外渗私自外出误吸 咽 食 四 不良事件类别与主要内容 二 医疗安全不良事件报告 22 医疗质量控制科 全院报告前五 输血反应待检时间长报告延迟服务态度差造影剂过敏 四 不良事件类别与主要内容 二 医疗安全不良事件报告 23 医疗质量控制科 全院报告前五 输液反应药物过敏药物剂量错误 配伍禁忌 超适应症患者自带药管理不当药局缺药 四 不良事件类别与主要内容 二 医疗安全不良事件报告 24 医疗质量控制科 全院报告前五 设备机器故障设备条件设置错误耗材质量不合格耗材供应不及时耗
9、材使用不便 四 不良事件类别与主要内容 二 医疗安全不良事件报告 25 医疗质量控制科 全院报告前五 公共设施服务 通道 标识 营养膳食质量差 供应不及时治安 偷窃 血霸 标本运送 不及时 混淆 患者转运 服务态度差 丢失标本 丢失患者 四 不良事件类别与主要内容 二 医疗安全不良事件报告 26 医疗质量控制科 全院报告前五 跌 晕 倒坠床院内感染刺伤事件烧烫伤事件不满事件 四 不良事件类别与主要内容 二 医疗安全不良事件报告 27 医疗质量控制科 全院报告前五 术中针刺伤穿刺针刺伤接触传染源患者 家属 纠纷高危患者 家属 影响医疗 1 职业医务 律师 教师等2 经济极度困难3 期望值过高 四
10、 不良事件类别与主要内容 二 医疗安全不良事件报告 28 医疗质量控制科 问题 典型案例 1 某患者 因血吸虫病在某院接受了脾脏切除手术 由于手术部位标示不规范 术中操作粗疏 误将左肾切除 造成患者严重肾损伤 2 患者某某 因颅咽管瘤来某院治疗 护士误将别的患者药物注射导致患者死亡 术后护理操作不当是导致患者猝死的主要原因 1 手术风险评估不充分2 术中操作不规范3 术后护理不当 严重事件 五 典型不良事件 二 医疗安全不良事件报告 29 医疗质量控制科 二 不良事件报告情况 五 典型不良事件 3 出国整形应当慎之又慎曝中国大妈赴韩整形脑死亡事件内情 2015年02月02日16 13 曝中国大
11、妈赴韩整形脑死亡 一名50多岁的 中国大妈 27日在韩国首尔一家整形外科医院接受手术的过程中 突发心脏停跳 该患者在被送至三星首尔医院救治几天后 至记者发稿时仍然没有苏醒的迹象 陷入脑死亡状态 严重事件 30 医疗质量控制科 二 不良事件报告情况 严重事件 4 温州网4月10日讯 记者温婉 4月9日 乐清2人同名同姓不同病病人拿错报告 三分之二胃被误切温州医科大学附属第二医院称是按正常流程走 5 2013 05 23大公报 香港玛丽医院发生首宗换错血型心脏事故 陆志聪昨日在交代事件的记者会上承认 今次医疗事故涉及人为失误 当时清晰知道捐赠者器官属AB血型 女病人属A血型 平时A血型可以捐给AB
12、血型 当时救人心切 将两种概念混淆 五 典型不良事件 31 医疗质量控制科 二 不良事件报告情况 五 典型不良事件 32 医疗质量控制科 二 不良事件报告情况 五 典型不良事件 33 医疗质量控制科 不良事件培训少贴近临床沟通少定向服务关注少 六 不良事件报告少的原因分析 二 不良事件报告情况 不良事件不理解报告意识差数量少质量低 医生 护士技师 实验员保洁 维修等各类人员 医疗质量控制科 培训内容 一 医疗安全不良事件解读 三 医疗安全不良事件改进 二 医疗安全不良事件报告 35 医疗质量控制科 三 医疗安全不良事件改进 一 建立常态化管理 1 建立常态化报告指标2013年度 每百张床位年报
13、告 20例 军队标准 2014年度 每百张床位年报告 30例 国家标准 2015年度 每百张床位年报告 30例 手术 重症科室权重1 2 内科类1 普通科室0 8 36 医疗质量控制科 二 定期通报不良事件报告情况 外科临床部 督促补报 优质科室 挖潜科室 三 医疗安全不良事件改进 37 医疗质量控制科 三 医疗安全不良事件改进 三 关注典型事件并深度分析 38 医疗质量控制科 以感染事件为例 三 关注典型事件并深度分析 2014年科室报告的不良事件涉及感染及感染风险的共388例 分为三类 1 皮肤感染破溃 压疮289例 2 医务人员疑似感染的58例 其中 刺伤事件47例 感染风险高 医务人员
14、接触传染源11例 包括梅毒阳性患者5例 乙肝患者1例 血液 药液 痰液溅入眼内各1例 疥疮患者1例 3 患者安全事件42例 其中 患者术后感染26例 患者入院发热 感染16例 包括肿瘤晚期患者发热4例 三 医疗安全不良事件改进 医疗质量控制科 2014年度手术事件中51 32 手术的切口 有感染事件 2014年48例非预期再次手术36 腹腔感染 伤口感染等感染事件 三 医疗安全不良事件改进 医疗质量控制科 2014年231例重返住院中48 92 的伤口愈合不良 发热等感染事件 三 医疗安全不良事件改进 医疗质量控制科 2014年死亡患者中有15 的肺部感染等诊断的感染事件 三 关注典型事件并深
15、度分析 三 医疗安全不良事件改进 医疗质量控制科 四 监测感染不良事件漏报 上周 3月9 15日 13例术后感染未报告 二 不良事件报告情况 43 医疗质量控制科 护士操作不规范 不执行手卫生 抗菌药物使用 无菌器械不合格 陪护多 未落实制度和工作流程 诊疗过程繁杂 换药室未消毒 免疫力低 吸烟史 术中操作不规范 术后换药不规范 糖尿病 无收费依据 重复使用器械 鱼骨刺图分析 五 深度分析 三 医疗安全不良事件改进 医疗质量控制科 根因分析与品管圈 五 定期分析 三 医疗安全不良事件改进 医疗质量控制科 监管部门 典型事件 手术感染 有创操作 插管 感染等 六 开展品管圈活动 三 医疗安全不良
16、事件改进 医疗质量控制科 七 修订制度流程 手术中 手术后 麻醉 镇静治疗 术中疑难情况处理术中决策与管理器官移植手术手术标本处理书中输血手术物品清点 术后处理手术记录手术部位感染预防意外处置 麻醉计划麻醉知情同意书麻醉监测麻醉后复苏场地设置 中深度镇静治疗风险评估镇静药物使用 手术前 手术申请手术审批术前评估告知与知情同意病房准备手术室准备 原流程 三 医疗安全不良事件改进 医疗质量控制科 手术部位标记由术者在术前1天进行标识 护士 家属参与 未行术前手术部位标识 不得进入手术室 手术安全核对 签署手术安全核对表 术前评估术后观察 标准化 七 修订制度流程 三 医疗安全不良事件改进 48 医疗质量控制科 三 医疗安全不良事件改进 PDCA有标准可循 进化到SDCA P A D S C D C A SDCA代表意思S 标准D 执行C 检查A 改善行动 PDCA代表意思P 计划D 执行C 检查A 改善行动
