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1、 一章颅脑疾病患者的护理 第一节颅压增高 颅内压增高是指当颅腔内容物体积增加或颅腔容积减少超过机体可代偿的限度 导致颅压持续在200mmH2O以上 并出现头痛 呕吐 视神经乳头水肿三大症状 成人为70 200mmH2O儿童为50 100mmH2O儿童为0 5 1 0kPa 50 100mmH2O 一 病因颅腔内容物体积增大颅腔占位性病变颅腔容积变小 二 分类 弥漫性和局限性 急性 亚急性和慢性 一 病因和发病机制 三 发病机制 头痛 最常见 多位于前额和两颞 呈胀痛或撕裂样疼痛 随颅压增高进行性加剧呕吐 喷射状 小儿首发视神经盘水肿 客观指征视力 甚至失明 三主症 二 临床表现 正常视神经乳头
2、 水肿视神经乳头 4意识障碍 嗜睡 昏睡 昏迷 昏迷5 生命体征的变化 库欣综合症 血压升高 心跳和脉搏缓慢 呼吸深慢6 脑疝是颅脑疾病患者死亡的主要原因大脑镰下疝 颅压增高症小脑幕切迹疝 颅压增高症 瞳孔 小 大 枕骨大孔疝 病情变化快 早起可因突发呼吸骤停而死亡7 其他症状和体征 头晕 头皮静脉怒张等 三 辅助检查 1 CT MRI2 脑血管造影3 X线4腰椎穿刺 颅压增高明显者禁用 脱水治疗 脱水剂和利尿剂激素治疗 地塞米松等过度换气或给氧巴比妥治疗冬眠低温治疗抗生素治疗对症处理 四 治疗要点 手术治疗 治疗 F 手术 脑室外引流 脑室腹腔分流 脑积水 减少脑脊液量 七 护理 1疼痛与颅
3、内压增高有关2组织灌注量改变与颅内压增高有关3体液不足 有体液不足的危险与颅内压增高引起剧烈呕吐及应用脱水剂有关4有受伤的危险与视力障碍 复视以及意识障碍有关5潜在的并发症脑疝 1 护理诊断 2 护理措施 护理 一 一般护理 1 体位 平卧位或抬高床头15 20 2 给氧 3 饮食与补液 4 生活护理 2 病情观察 1 意识状态 传统意识障碍分级法 分为意识清楚 意识模糊 浅昏迷 半昏迷 昏迷和深昏迷五个阶段或级别 格拉斯哥 Glasgow 昏迷评分法最高分为15分 表示意识清楚 8分以下为昏迷 最低3分 病情观察 2 瞳孔 3 生命体征改变 4 神经系体征 5 其他 3 防止颅内压骤升的护理
4、 1 休息 2 保持呼吸道通畅 3 避免剧烈咳嗽或便秘 4 及时控制癫痫发作 3 对症处理 1 高热 物理降温 必要时冬眠疗法 2 躁动 3 头痛 适当应用止痛剂 禁用吗啡和哌替啶 4 呕吐 及时清理呼吸道 呕吐时将头转向一侧以免误吸 5 尿潴留 6 外伤性癫痫 5 脱水治疗的护理甘露醇6 激素治疗的护理7 冬眠低温疗法的护理 1 安置于单人房间 光线宜暗 室温18 20 2 给冬眠药物半小时后 方可加用物理降温措施 降低温度以每小时下降1 为宜 达到肛温32 34 即可 冬眠低温治疗结束后 先停止物理降温 然后停冬眠药物 注意保暖 让体温自然回升 3 密切观察意识 瞳孔 生命体征和神经系统征
5、象 4 液体输入量每日不宜超过1500ml 鼻饲饮食温度应与当时体温相同 5 预防肺部 泌尿系感染 防止冻伤和压疮 8 脑脊液外引流的护理 1 严格无菌操作 妥善固定引流管并确保通畅 每日更换引流袋 2 引流高度一般为10 15cm 每日引流量 500ml 护士应观察并记录脑脊液的性状和数量 发现异常及时报告医师处理 3 引流时间不宜过长 一般不超过7天 4 拔管前应夹管或抬高引流袋 观察病人是否有颅内压增高症状 9 脑疝的急救和护理 1 遵医嘱快速静脉注射20 甘露醇250ml 留置导尿管观察尿量 2 保持呼吸道通畅并给氧 呼吸功能障碍者 应气管插管行人工辅助通气 3 做好紧急手术的准备 4
6、 密切观察病人的呼吸 心跳 意识和瞳孔的变化 10 心理护理 七 健康教育1 心理指导向病人及家属讲明疾病的性质 严重程度 治疗措施及疾病预后等 消除对脑功能恢复的忧虑 增强病人及家属治疗疾病的勇气和信心 2 康复训练术后遗留语言 运动或智力障碍者 经积极康复训练仍有恢复的可能 应根据病人的情况制定康复计划 尽早地进行语言 运动等康复训练 以改善生活自理能力和社会适应能力 案例启迪 第二节颅脑损伤 多见于交通和工矿事故 自然灾害 爆炸 跌倒 坠落及锐气和钝器对头颅的伤害 约占全身损伤的15 20 仅次于四肢损伤 头皮血肿头皮损伤 最常见 头皮裂伤 常见 头皮撕脱 严重 颅损伤颅骨骨折脑震荡 最
7、常见轻度原发性脑损伤脑损伤脑挫裂伤颅内血肿 头皮分为皮肤 皮下组织 帽状腱膜 帽状腱膜下层和颅骨外骨膜5层 其中皮肤 皮下组织和帽状腱膜层紧密结合在一起 临床上可同时发生损伤 因此常被看作是一层 头皮损伤是最常见的颅脑损伤 包括头皮血肿 头皮裂伤 头皮撕脱伤 一 头皮损伤 一 病因和病理1 头皮血肿 1 皮下血肿 血肿位于头皮和帽状腱膜之间 范围局限 体积较小 2 帽状腱膜下血肿 位于帽状腱膜和骨膜之间 易向各个方向扩散 严重时可扩散至整个头部 3 骨膜下血肿 位于骨膜和颅骨外板之间 血肿局限在某一颅骨范围内 2 头皮裂伤多为锐器切割 刺伤或钝器打击引起 3 头皮撕脱伤多见于女性 因发辫受机械
8、力牵扯 使大块头皮自帽状腱膜下层或连同颅骨骨膜被撕脱所致 可因急性失血 剧烈疼痛引起休克 头皮裂伤 钝器伤 头皮裂伤 锐器伤 治疗要点 护理问题 急性疼痛与头皮损伤有关 恐惧与外伤刺激及缺乏头部疾病知识有关 潜在并发症感染 休克等 护理措施 1 病情观察密切监测血压 脉搏 呼吸 尿量和神志变化 看有无合并颅脑损伤 及全身和局部感染等并发症的发生 2 伤口护理观察创面敷料有无脱落 有无渗血注意保持敷料清洁和干燥3 对症护理4 预防感染严格无菌操作常规应用抗生素5 心理护理 二 颅骨骨折 颅骨骨折是指颅骨受暴力作用所致颅骨结构的改变 常合并脑损伤 按骨折部位分为颅盖骨折和颅底骨折按骨折形态分为线形
9、骨折 凹陷性骨折 粉碎性骨折和穿透性骨折按骨折是否与外界相通分为开放性折和闭合性骨折 临床表现 颅盖骨折 压痛 肿胀 可伴有头皮血肿 裂伤等 若压迫脑组织 可出现偏瘫 失语等症状 颅底骨折 可分为颅前窝 颅中窝 颅后窝 常见表现是迟发型淤血 脑脊液外露 脑神经损伤 三种颅底骨折的临床特征 三 治疗要点1 颅盖骨折 1 单纯线形骨折 对症治疗 无需特殊处理 卧床休息 2 凹陷性骨折 根据情况适时选择手术 D 5 或H 1 2 颅底骨折本身无需特殊治疗 预防颅内感染 脑脊液漏多在1 2周自行愈合 超过1个月仍有漏液者 可考虑行手术治疗 凹陷骨折清除术 手术清除嵌入脑内的碎骨片 护理问题 急性疼痛与
10、损伤和颅内压增高有关焦虑与颅脑损伤的诊断和担心治疗效果有关潜在并发症颅内压高 颅内低压综合征 感染 颅内出血等 护理措施 一般护理1 观察病情密切观察患者意识 瞳孔 生命体征 颅内压压增高和肢体活动等情况 观察有无颅内继发性损伤 及时发现和处理并发症 2 体位有脑脊液漏者取患侧半坐卧位 3 对症护理4 预防感染合理使用抗生素和TAT5 心理护理讲解疾病相关知识 指导患者正确面对疾病 积极配合治疗 脑脊液漏者的护理 1 保持外耳道 鼻腔和口腔清洁 2 3次 日清洁 2 体位取患侧头高位休息 促进漏口封闭 3 严禁从鼻腔吸痰和放置胃管 禁止耳鼻滴药 冲洗和堵塞 禁忌腰穿 4 避免颅内压增高如咳嗽
11、打喷嚏和擤鼻涕 及时治疗便秘 防止用力排便 5 观察和记录脑脊液流出量及颜色 健康指导 指导患者摆好体位 预防颅内感染嘱颅骨缺损患者半年后做颅骨形成术 脑损伤是指脑膜 脑组织 脑血管及脑神经的损伤 根据伤后脑组织是否与外界相通 分为开放性和闭合性脑损伤 根据病理改变的先后 分为原发性脑损伤和继发性脑损伤 原发性脑损伤是指暴力作用于头部后立即出现的脑损伤 包括脑震荡和脑挫裂伤 继发性脑损伤是指受伤一段时间后出现的脑受损病变 包括脑水肿和颅内血肿等 三 脑损伤 脑震荡 是指头部受伤后出现的短暂性脑功能障碍 无肉眼可见的神经病理改变 显微镜下可见神经组织结构紊乱 临床表现 短暂意识障碍昏迷一般不超过
12、30分钟 逆行性遗忘 清醒后不能回忆受伤时及伤前一段时间的情况 植物神经功能紊乱 心悸 气短 面色苍白 多汗 躁动 注意力不集中 记忆力下降等 常有头痛 头晕 恶心 呕吐 畏光 乏力等 NS检查无阳性体征 CT CSF等检查无异常 治疗要点 一般不需要特殊处理 卧床休息1 2周可适当给予镇静 止痛 营养支持等处理 2w内可完全恢复严密观察病情变化 护理问题 焦虑与颅脑损伤及担心治疗疾病有关头疼与脑震荡有关 护理措施 密切观察病情观察意识 瞳孔 生命体征及神经系统症状 防止患者颅脑并发症的发生对症护理心理护理向患者讲解疾病的相关知识 使患者树立治疗疾病的信心 积极接受治疗 脑挫裂伤 是指脑遭受外
13、力打击造成的原发性脑器质性损伤 其最常见的继发性改变为脑水肿和脑血肿形成 为脑挫伤和脑裂伤的统称 两者常并存 临床表现 1意识障碍多持续超过半小时 重者可长期昏迷2生命体征改变库欣 Cushing 反应3头痛 恶心呕吐4局灶症状和体征如失语 偏瘫等5颅内压增高与脑疝 为继发性脑水肿或脑血肿引起 辅助检查 脑脊液检查脑挫裂伤时 脑脊液常有红细胞CT为首选 科显示脑挫裂伤的位置 范围等MRI有助于明确诊断 2 脑挫裂伤 非手术治疗 保持呼吸道通畅 加强营养支持 应用抗生素预防感染 防治脑水肿 应用营养神经药物和高压氧舱治疗镇静 止痛 抗癫痫等对症治疗 2 手术治疗 护理问题 意识障碍与头部损伤有关
14、清理呼吸道无效与意识障碍有关有受伤的危险与昏迷躁动有关潜在并发症颅内压高 脑疝 癫痫 压床等 护理措施 一 病情观察15 30分 次 病情稳定后可适当延长1意识状态观察其出现的迟早和有无加重 可作为区别原发性和继发性损伤的重要依据 2生命体征下丘脑受损 高热 深昏迷伤及脑干 体温不升 中枢性高热有感染 体温逐渐升高且持续不退3瞳孔4肢体运动和椎体束5其他 观察有无脑脊液漏 有无呕吐物及呕吐物性质 有无剧烈头痛等颅内压增高或脑疝症状 护理措施 二 保持呼吸道通畅尽快清除口咽部血块 呕吐物及分泌物 患侧卧位 昏迷者至气管插管 必要时气管切开或人工辅助呼吸 三 维持水 电解质和酸碱平衡每日入量控制在
15、1500 2000mm内 输液速度不要过快 注意维持水 电解质和酸碱平衡 四 加强营养支持及时补充能量和蛋白质早期可用胃肠外营养 待肠蠕动恢复后 即可进行肠内营养 护理措施 五 降低颅内压遵医嘱应用脱水剂 利尿剂 低温冬眠疗法等 保持正确体位 斜坡卧位 抬高床头15 30 六对症处理 1 躁动 寻找并解除引起躁动的因素 如呼吸不畅 膀胱充盈 刺激或便秘等慎用镇静剂防止坠床等意外伤害 2 中枢性高热 常用物理降温必要时应用冬眠低温疗法 护理措施 3 排尿异常 必要时导尿及留置导尿管 做好留置尿管的护理4 便秘 保持大便通畅 必要时使用缓泻剂 并发症的预防及护理 1 五官及皮肤护理 去除口 鼻腔分
16、泌物和血痂定期清除眼分泌物 使用抗生素眼药水 防止发生角膜炎和角膜溃疡 定时翻身 保持皮肤清洁干燥 防止压疮发生2 应激性溃疡 停用激素和应用质子泵抑制剂 必要时给予止血药 并发症的预防和护理 3 废用综合症 保持肢体功能位尽早进行被动和主动功能康复4 肺部感染 定期翻身拍背 保持呼吸道通畅 防止误吸5 外伤性癫痫 地西泮静脉注射和口服苯妥英钠停用地西泮后 继续服用苯妥英钠1 2年 逐渐减药 突然减药可使癫痫再发 健康教育 1 心理指导鼓励和指导病人尽早自理生活2 加强安全意识教育外伤性癫痫病人 应指导按时服药3 康复训练脑外伤遗留的语言 运动和智力障碍 在伤后1 2年内有部分恢复可能 帮助病人制定康复计划 指导病人进行康复训练 尽可能恢复生活自理能力和社会适应能力 3 颅内血肿 按照血肿在颅内的解剖部位分为硬膜外血肿 硬膜下血肿和脑内血肿按照发病时间分为急性 3天 亚急性 3天 3周 和慢性 3周 病因 硬脑膜外血肿 占颅内血肿的30 40 多见于颞部出血急剧 易出现颅内压增高或脑疝硬脑膜下血肿 占颅内压血肿的50 60 多见于额颞部 常继发于对冲性脑挫裂伤 脑内血肿 占颅内血肿的5
