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1、 1 1 单击此处编辑母版副标题样式 单击此处编辑母版标题 样式 恶性黑色素瘤 malignant melanoma n如东县人民医院肿瘤诊治中心 n徐 燃 如东县人民医院住院部2号楼 n 一 概述 n定义 起源于黑色素细胞 melanocytes 的恶性肿瘤 多 发生于皮肤 其发病占皮肤恶 性肿瘤的第三位 n易患部位 可发生于皮肤 口 腔 消化道 生殖系统的粘膜 眼球的睫状体 虹膜 脉络 膜以及脑膜的脉络膜等 n 恶性黑色素瘤 Malignant melanoma MMe 在我国和日本的发病率 较低 但国外报道其发病率不低 占全部恶性 肿瘤的1 3 n欧美白人年发病率 为10 15 10万
2、黑 人0 5 10万 日本 为1 2 10万 n近年本病有增加倾 向 尤以白人显著 白种人较黑人或 肤色较深的人种的 发病率高 澳大利 亚的昆士兰地区和 美国西南部地区为 MMe的高发区 n二 流行病学 n不同地区 不同种族发病率差异 很大 好发于白色人种 澳大利 亚是世界上本病发病率最高的国 家 其中Queenland是恶性黑色 素瘤的著名高发区 高达18 40 10万 美国过去的60年内 恶性黑色素瘤是发病率增长速 度最快的恶性肿瘤 有色人种 发病率很低 例如黑人1 10万 我国发病率约0 25 10万 n本病好发于30 60岁 罕见 的幼年型报道为1 5 12岁 年龄小者恶性程度低 预后
3、较 好 发病性别无差异 而病灶 部位与性别有关 发生于躯干 者男性多 发生于肢体者女性 多 面部雀斑型多见于老年妇 女 n三 病因和发病机理 病因不明而有很多的原因 n 1 恶黑的发病率与 肤色呈反比 n 2 居住越靠近赤道 恶黑的发病率越高 n 3 某些类型的恶 黑多发生于太阳照射 部位 n 4 移民学研究证明 移居到有强烈日光 照射地区的居民 其 患恶黑的危险性提高 n紫外线照射 恶性黑 色素瘤的确切病因尚 不清楚 有人认为与 紫外线照射有关 白 人的发病率高于黑人 是因为白人的黑色素 细胞受紫外线作用而 易发生恶变 而黑人 的黑色皮肤保护了黑 色素细胞免受紫外线 照射而减少发病 居住在赤
4、道附近的人 群发病率和死亡率都 明显高于远离赤道的 人群 结构不良痣与先天性大 痣 恶性黑色素瘤可由 表皮基底层的黑色素细 胞发生而来 亦可由原 先存在的黑痣基础上恶 变而来 结构不良痣 displastic nevi DV 易 发生恶变 其主要特征 是痣呈杂色 即在粉红 色基础上同时伴有红色 棕褐色或黑色 直径 常大于5mm 边界不光 整 n遗传因素 恶性黑色素瘤患者中 有家族史的占0 4 12 3 有家 族史者发病率比无家族史高1 7倍 某些遗传性皮肤疾患 着色干 皮病 也有可能会增加恶性黑色 素瘤的发生率 n外伤 长期的反复摩檫 化学药 物或是炎症刺激会导致原先存在 的黑痣发生恶变 n内
5、分泌因素和免疫功能 近年来发现恶性黑色素瘤 细胞内有雌孕激素受体蛋 白 有报道在病期相似的 条件下 女性患者的预后 好于男性患者 绝经后就 丧失这种优势 也有报道 应用雌激素治疗某些疾病 或长期服用避孕药会增加 恶性黑色素瘤的发生率 n四 病理分型 n1 生长方式 细胞具有多形性 有圆 形 多边形 梭形 胞质丰富 内含细 小的黑色素颗粒 也有不含色素者 其 生长方式可分为 l辐射生长 瘤细胞沿表皮基底层和真皮乳 头层之间离心性向四周蔓延生长 常 见于 雀斑型 表浅蔓延型 肢端恶性黑色素瘤 的早期阶段 此期内极少发生淋巴道转移 l垂直生长 肿瘤向真皮层 皮下组织深部 浸润 结节型黑色素瘤可直接垂
6、直生长 此期易发生淋巴结转移 n2 组织病理分型 表浅蔓延型 superficial malignant melanoma SSM 结节型 nodular melanoma NM 雀斑型 lentig malignant melanoma LMM 肢端色斑型 acral lentignous melanoma ALM n以上四种为最常见的类型 此 外还有辐射生长的未分型恶性 黑色素瘤 巨大毛痣恶变的黑 色素瘤 口腔 阴道 肛门来 源的恶性黑色素瘤 原发部位 不明的恶性黑色素瘤 起源于 蓝痣的恶性黑色素瘤 内脏恶 性黑色素瘤 起源于皮内痣的 儿童期恶性黑色素瘤等 n3 浸润深度分级 由于浸润深
7、度与淋巴结治愈率和手术治愈 率密切相关 为了正确估计预 后 提出了Clark五级和 Breslow法分度 Clark分级 级 瘤细胞限于表皮内 原位性恶 性黑色素瘤 级 侵入真皮乳头 级 充满真皮乳头 级 侵入真皮网状层 级 侵入皮下脂肪层 nBreslow测定法 是用目镜测微 器测量肿瘤厚度 n 度 厚度 0 75mm n 度 0 76 1 50mm n 度 1 51 4 00mm n 度 4 00mm n4 转移途径 n淋巴道转移 为恶性黑色素瘤最主要 的转移途径 原发灶周围的卫星结节 就是通过皮下淋巴管播 散而来 也可 转移至颈 腋窝 腹股沟淋巴结以及 髂血管旁 闭孔及腹主动脉旁淋巴结
8、等 n血行播散 可转移至肺 肝 脑 骨 肾上腺 骨髓 胃肠道 软组织等 n直接扩散 直接侵犯周围和深层组织 五 临床表现 最主要的表现 l形状 不规则 不对称 l边界 参差不齐或呈现锯齿状 l颜色 杂色 尤其蓝色为不祥之 兆 可在棕色 黑色中掺杂红色 白色或蓝色 l直径 多数大于5mm l表面 不光滑 粗糙伴有鳞形或 片状脱屑 有时有渗出或渗血 病灶高出皮肤 l病灶周围皮肤或丧失原来的光泽 或变为灰色 白色 l感觉异常 局部有发痒 灼痛或 压痛 n晚期表现 局部结节或是息肉 样肿块 可发展为溃疡 伴渗 液 出血 刺痛或灼痛更为明 显 原发灶周围出现卫星结节 以及区域淋巴结肿大 六 诊断 诊断要
9、点 A asymmetry 不对称性 恶性黑色素 瘤常为不规则形 一分为二时两半 不对称 B border 边缘参差不齐 锯齿样改变 C color 颜色在棕色 黑色的基础上参 杂红色 黄色 白色 蓝色等 D diameter 直径常常超过5mm 还伴有粗糙不平 渗液 渗血 脱屑 感觉异常等 诊断须行手术 活检 将连同病灶周围0 5 1 0cm 的正常皮肤及皮下脂肪切除后作病 检 确诊后根据浸润深度决定是 否补充广泛切除 一般不做切取或 钳取活检 鉴别诊断 需与普通痣 其它含有色素的皮肤 病如老年性色素疣 硬 化性血管瘤 甲下血肿 色素性基底细胞癌等 鉴别 主要参考病史 病程进展等 无色素恶
10、性黑色素瘤表现为无色 素的结节样或菜花样肿 块 需与皮肤癌 软组 织肉瘤鉴别 主要靠病 理检查和免疫组化 n七 治疗 n早期恶性黑色素瘤的治疗主要是 手术切除 根据病情结合区域淋 巴结清扫 发生转移应配合化疗 免疫治疗 放疗等 手术刀 n外科治疗 包括原发灶广泛切除 区域淋巴结清扫 姑息切除等 n内科治疗 恶性黑色素瘤对化疗 药物多不敏感 n单药有效药物 氮烯脒胺DTIC 目前认为是治疗恶性黑色素瘤的 标准单药 有效率20 50 亚硝脲类包括卡莫司汀 BCNU 洛莫司汀 CCNU 等 环 磷酰胺有效率22 抗生素抗癌 药类有效率约16 长春花碱类 疗效较好 骨髓毒性小 常用于 联合化疗 紫杉醇
11、近年来报道有 效率12 其它还有顺铂 MMC等 有文献报道恶性黑色 素瘤细胞内有雌激素受体 因此 有人尝试用三苯氧胺来治疗黑色 素瘤 部分患者取得了一定疗效 联合化疗 以DTIC或亚硝脲类为主 n1 BDV BCNU 65mg m2 d1 3 DTIC 250mg m2 d1 3 VCR 1 5mg m2 d1 8 6周为一周期 为恶性黑色素瘤 的首选方案 n2 DVP DTIC 250mg m2 d1 5 VDS 3mg m2 d1 DDP 80mg m2 d1 3周为一周期 n3 Dartmouth方案 DTIC 220mg m2 d1 3 DDP 25mg m2 d1 3 BCNU 10
12、0mg m2 d1 每56天重复 TAM 10mg Bid 整个治疗期间 每28天重复 总有效率38 45 n4 VBP方 PBVD n动脉灌注 肿瘤位于四肢或头 颈的患者可采用区域连续灌注 化疗 可使局部药物浓度提高6 12倍 而全身毒副反应减轻 n免疫治疗 恶性黑色素瘤的发 生 发展与免疫功能密切相关 体液免疫和细胞免疫对黑色 素瘤都有一定的疗效 n细胞因子 常用的有干扰素 IFN 和白介素 IL 干扰素的作用机制 主要是抑制肿瘤细胞增殖 增强机体 免疫系统中的效应细胞 T细胞 B 细胞的细胞毒作用以及树突细胞抗原 表达 抗血管生成因子和肿瘤限制性 抗原的表达 可单独使用或是联合化 疗使用
13、 白介素 2现多用于继承性 细胞免疫或与干扰素联合使用 据报 道DDP 干扰素 白介素 2有效率达 54 nIpilimumab显著改善晚期黑色素瘤患者OS n 医师报 2010 6 13 18 07 42 n 美国研究者O Day报告 全人源化单克隆抗体 Ipilimumab治疗晚期黑色素瘤有效 与Gp 100疫苗相 比 Ipilimumab单药或联合Gp 100疫苗可显著改善总 生存期 摘要号 4 n该 期研究入组不可切除的 期经治黑色素瘤患 者 按照1 3 1的比例随机分为Ipilimumab组 137例 Ipilimumab Gp 100组 403例 和Gp 100组 136例 主要终
14、点为联合治疗对比Gp 100治疗的总 生存期 OS 次要终点为OS 最佳总缓解率 BORR 24周的疾病控制率 DCR 无进展生 存期 PFS 和安全性 n结果显示 Ipilimumab组 Ipilimumab Gp 100组和 Gp 100组的中位OS分别为10 1个月 10 0个月和6 4 个月 1年OS率分别为46 44 和25 2年OS率 分别为24 22 和14 PFS分别为2 9个月 2 8 个月和2 8个月 DCR分别为28 5 20 1 和11 BORR分别为10 9 5 7 和1 5 所有终点指 标比较的结果均有统计学意义 Ipilimumab的不良反 应与既往报道一致 20
15、10年ASCO的 报道 IpilimumabIpilimumab n八 预后 l肿瘤浸润深度 Clark分级 从 级到 级的5年存活率依次为99 95 90 65 和25 Breslow测定法 从 度到 度的 5年存活率依次为98 90 70 45 l淋巴结转移情况 无淋巴结转移 者5年生存率77 1个淋巴结转 移则58 2 4个淋巴结转移28 4个以上者仅8 病灶部位 发生于躯干的预 后最差 位于头颈次之 于肢 体者较好 位于口腔 阴道 直肠粘膜以及内脏的恶性黑色 素瘤预后更差 l年龄与性别 有报道45岁以下的 恶性黑色素瘤预后较老年患者好 但也有人认为年龄与预后无关 性别上女性明显由于男性
16、 但也有人认为 这是因为性别不 同恶性黑色素瘤的发病部位不同 而导致的预后不同 而与性别无 关 预后可能与黑色素瘤细胞雌 激素受体的表达有关 l手术方式 首次手术切除的正确 性直接影响了黑色素瘤的预后 不恰当的切除复发率达27 57 不规范的淋巴结清扫 常会促 进肿瘤全身转移 l病灶溃疡 有人认为有溃疡者预 后明显差于无溃疡者 n九 展望和随访 n恶性黑色素瘤的有效治疗手段在 于早发现 早诊断 早治疗 一 方面对可能的致病因素加强防护 一方面加强对高位人群的普查 手术 化疗 放疗 免疫治疗 结合可提高疗效 但现有的单药 疗效不满意 有待开发新的抗癌 药物 生物治疗在恶性黑色素瘤 的治疗研究中越来越受到重视 免疫学的进展和新型生物制剂的 出现 将使恶性黑色素瘤的疗效 大大提高 n谢谢 此课件下载可自行编辑修改 供参考 部分内容来源于网络 如有侵权请与我联系删除
