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1、 b 内酰胺类抗生素临床合理应用及注意事项 禹州市中心医院刘伟峰0374 8226005 13837482268 临床常用抗菌药物 抗生素b 内酰胺类氨基糖苷类大环内酯类四环素类氯霉素类林可霉素类糖肽类利奈唑胺 磷霉素多黏菌素利福霉素类合成抗菌药物氟喹诺酮类磺胺类硝咪唑类硝基呋喃类 b 内酰胺类 1 青霉素类 1 主要作用于球菌 不耐青霉素酶的青霉素青霉素 普鲁卡因青霉素 苄星青霉素G和青霉素V等耐青霉素酶的青霉素甲氧西林 苯唑西林 萘夫西林 氯唑西林和氟氯西林等 1 青霉素类 2 广谱 对绿脓杆菌 假单胞属菌 无抗菌活性的青霉素氨苄西林 阿莫西林等 氨苄西林舒巴坦钠 围手术期注射本品以降低腹
2、部和盆腔手术后患者伤口感染的发生率 在终止妊娠或剖宫产手后作为预防用药可减少术后发生脓毒血症的危险 阿莫西林克拉维酸钾 与氨苄西林有完全交差耐药 与其他青霉素和头孢类有交叉耐药 本品与青霉素及头孢类有交叉过敏反应 有严重肝功障碍 中度或严重肾功障碍者慎用 1 青霉素类 3 主要作用于革兰阴性杆菌 如嗜血杆菌属 的青霉素主要作用于革兰阴性杆菌 如嗜血杆菌属 的青霉素美西林 替莫西林 对肠杆菌科有良好作用替莫西林对质粒和染色体介导的多种b 内酰胺酶高度稳定替莫西林对质粒和染色体介导的多种b 内酰胺酶高度稳定 1 青霉素类 4 替莫西林对革兰阴性菌有高度的抗菌活性 对某些对第三代头孢菌素耐药的革兰阴
3、性菌敏感 对肠球菌 溶血性链球菌等活性较高 但对铜绿假单胞菌活性差 本品与氨基糖苷类药物 如庆大霉素 妥布霉素 阿米卡星等 合用对铜绿假单胞菌有协同作用 但不宜在同一容器中给予 以免两者失活 1 青霉素类 5 对绿脓杆菌有抗菌活性的青霉素羧基青霉素 羧苄西林 替卡西林脲基青霉素 哌拉西林 呋苄西林 阿洛西林和美洛西林等 抗菌活性较羧基类为强对绿脓杆菌等假单胞菌有明显的抗菌活性 用药及监护 青霉素类较多出现过敏反应 包括皮疹 药物热 血管神经性水肿 血清病型反应 过敏性休克等 其中以过敏性休克最为严重过敏性休克在注射后数分钟内发生 症状为呼吸困难 紫绀 血压下降 昏迷 肢体强直 惊厥 可在短时间
4、内死亡 用药及监护 各种给药途径或各种制剂都能引起过敏性休克 但以注射用药发生率最高过敏反应的发生与药物剂量大小无关 对本类高度过敏者 虽极微量也能引起休克在应用青霉素类前 应问清病人曾否用过青霉素 有无过敏史 并做好记录 用药及监护 有青霉素过敏史的病人 尽量改用其他药物 有青霉素过敏性休克史禁用无青霉素过敏史的患者 成人在7d内未用过青霉素 小儿在3d内未用过青霉素 均应进行青霉素皮试 所有品种和剂型 患者曾有青霉素过敏皮试强阳性史者 10年内不宜再做皮试 10年后也应谨慎 用药及监护 试验法有划痕 斑贴 滴眼 皮内注射等法 以皮内注射法 皮试 为常用皮试液是由青霉素G钠溶于等渗氯化钠注射
5、液 500u mL 以无菌操作法制成 4 下保存可用1周 室温只限当日应用 推荐现配现用将皮试液0 05 0 1mL注射于前臂内侧皮下 等待20min观察结果 用药及监护 呈阴性反应时始可用药 有时虽皮试局部呈阴性反应 但患者有胸闷 头昏 哮喘 皮肤发痒等症状出现 也不应给予药物应注意试验本身也可能引起过敏性休克皮试前应准备好必要的急救药物 皮试期间对病人应密切观察 用药及监护 如发生休克 应立即肌内或皮下注射0 1 肾上腺素注射液0 5 1mL 小儿酌减 必要时可数分钟重复注射一次或进行静脉 心内注射根据需要输液 给氧 滴注肾上腺皮质激素 氢化可的松或地塞米松 应用升压药和其他必要的急救措施
6、 用药及监护 皮试呈阴性者用药过程中还有可能出现过敏反应注射后应严密观察病人20min 无反应方可离开遇有任何类型的过敏反应或病人主诉不适 立即停止继续给药 发生过敏休克应按上述方法急救 用药及监护 过去曾有过青霉素过敏史或属于过敏体质者 如有荨麻疹 湿疹 支气管哮喘等病史者 必须用青霉素时 无论皮试或用药 均须十分谨慎青霉素类不同品种间存在着交叉过敏 青霉素类药物在应用前可用青霉素G钠皮试液进行皮试透胎盘 进乳汁 经尿排 在母婴间引起过敏反应 用药及监护 青霉素极易溶于水 但水溶液极不稳定 随温度升高而水解加速 水解产物无活性但引起过敏 注射液须现配 肌注时50万u以上需加灭菌注射用水2ml
7、 不应用NS 日用量 500万u宜静滴钠盐 以0 9 NS100ml稀释 滴速 50万u min 用药及监护 一般将每日量分为q6 8h于0 5 1h内滴完 一则在短时间内达到较高的血药浓度 二则减少药物分解并产生致敏物质青霉素不用于鞘内注射 钾盐不可快速静注其他青霉素类注射液较稳定 大多可在0 9 NS中稀释后室温下放置24h 用药及监护 多数青霉素类肌注时需将1g溶于2 3ml 但苯唑西林每0 5g需2 8ml 可加0 5 利多卡因作稀释液减轻疼痛该类药物与氨基糖苷类联合有协同作用 但有配伍禁忌 2 头孢菌素类 1 第一代头孢菌素 头孢噻吩 头孢唑啉 头孢拉定 头孢硫咪 头孢氨苄和头孢羟氨
8、苄等第二代头孢菌素 头孢孟多 头孢呋辛 酯 头孢丙烯 头孢替安 头孢克洛等第四代头孢菌素 头孢吡肟和头孢匹罗 2 头孢菌素类 2 第三代头孢菌素 头孢噻肟 头孢唑肟 头孢甲肟和头孢曲松 头孢地嗪等注射用品种 头孢克肟 头孢他美酯 头孢泊肟酯 头孢地尼和头孢布烯等口服用品种 头孢他啶 头孢哌酮 头孢磺啶和头孢咪唑等抗绿脓杆菌品种 2 头孢菌素类 3 总体上 从第一代到第三代头孢菌素对革兰阳性菌作用逐渐减弱抗菌谱更宽 对革兰阴性菌作用逐渐增强对b 内酰胺酶具有更高的稳定性半衰期更长 肾毒性更小 2 头孢菌素类 4 第四代头孢菌素对b 内酰胺酶高度稳定 对临床重要致病菌抗菌活性较许多三代头孢强 对绿
9、脓杆菌的作用与头孢他啶相仿 对革兰阳性菌的杀菌活性较三代头孢明显增强 对厌氧菌和MRSA的作用仍不理想 用药及监护 头孢类 交叉过敏反应 对一种头孢菌素过敏者对其他头孢菌素也可能过敏 对青霉素类 青霉素衍生物或青霉胺过敏者也可能对头孢菌素过敏 对青霉素过敏病人应用头孢菌素时发生过敏反应者达5 10 如作免疫反应测定时 该比率达20 用药及监护 头孢类 对青霉素过敏病人应用本类时应根据病人情况充分权衡利弊后决定 不强制皮试 注意说明书 有青霉素过敏性休克或即刻反应者 不宜再选用头孢菌素类溶液发生浑浊或有沉淀不能使用 不同浓度的溶液可呈微黄色至琥珀色 颜色变深不影响其效价 用药及监护 头孢类 不可
10、与其他抗菌药物在同一注射容器中给药 尤其注意该类与氨基糖苷类联合有协同作用 但有配伍禁忌可发生艰难梭菌所致的腹泻和假膜性肠炎 用药及监护 头孢类 部分药物可引起部分病人维生素K缺乏和低凝血酶原血症 用药期间应进行出血时间 凝血酶原时间监测部分药物可发生双硫仑样反应 用药期间及治疗结束后72小时内避免饮用含酒精的饮料 也避免如鼻饲等胃肠外给予含酒精成分的高营养制剂 3 其他b 内酰胺 1 碳青霉烯类 抗菌谱甚广 对革兰阳性和阴性菌 需氧菌和厌氧菌均有极强的抗菌活性 对b 内酰胺酶高度稳定硫霉素 亚胺培南 美罗培南和帕尼培南 其他b 内酰胺 1 碳青霉烯类 亚胺培南须混合去氢肽酶抑制剂西司他丁 其
11、合剂商品名为称泰能帕尼培南须混合脱氢肽酶抑制剂贝他米隆 其合剂的商品名为克倍宁美罗培南无需与肾脱氢肽酶抑制剂合用 用药及监护 泰能 静滴 每0 5g用100ml等渗NS 室温存放10h 5 10 GS 室温存放4h 制成5mg ml液体 缓缓滴入 速度太快可引起血栓静脉炎儿童用本药常可发现红色尿 系药物引起变色 并非血尿 用药及监护 泰能 肌注时可致局部疼痛 红斑 硬结等 用1 利多卡因为溶剂以减轻疼痛并注意改换注射部位有肌痉挛 精神障碍等症状 原有癫痫等中枢神经系统疾病患者避免应用本类药物 3 其他b 内酰胺 2 头霉素类 抗菌作用似二代头孢 对ESBL高度稳定头孢西丁 绿脓杆菌 MRSA和
12、肠球菌耐药 部分肠杆菌科和多数厌氧菌有较好抗菌活性头孢美唑 绿脓杆菌 MRSA和肠球菌耐药 对多数肠杆菌科细菌作用较头孢西丁强 对脆弱类杆菌略逊 3 其他b 内酰胺 2 头霉素类 头孢替坦 对厌氧菌作用较强头孢拉宗 对革兰阴性杆菌尤其肺炎克雷伯杆菌 阴沟肠杆菌 粘质沙雷菌 枸橼酸杆菌和变形杆菌的作用较其他头霉素为强头孢米诺 3 其他b 内酰胺 3 单环b 内酰胺类 氨曲南 卡芦莫南 替格莫南和吡唑南等与青霉素和头孢菌素极少发生交叉过敏对b 内酰胺酶高度稳定 3 其他b 内酰胺 3 单环b 内酰胺类 只对革兰阴性细菌具有强大的抗菌活性 而对革兰阳性菌及厌氧菌无作用对绿脓杆菌的活性仿头孢哌酮和哌拉
13、西林对正常菌群影响小 3 其他b 内酰胺 4 氧头孢烯类 拉氧头孢和氟氧头孢 有人归于三代头孢抗菌谱广 对多种b 内酰胺酶稳定对革兰阴性杆菌活性强 对肠球菌无作用血药浓度维持时间长 3 其他b 内酰胺 4 氧头孢烯类 拉氧头孢可导致严重出血甚或死亡氟氧头孢 氟吗宁 对需氧菌和厌氧菌均有作用 对MRSA 流感嗜血杆菌和脆弱类杆菌活性高 副作用少 3 其他b 内酰胺 5 b 内酰胺酶抑制剂 临床常用克拉维酸 舒巴坦和他唑巴坦复合剂抗菌疗效优于单用b 内酰胺类阿莫西林 克拉维酸 奥格门汀 氨苄西林 舒巴坦 优力新 主要用于社区感染 3 其他b 内酰胺 5 b 内酰胺酶抑制剂 替卡西林 克拉维酸 特美
14、汀 美洛西林 舒巴坦 哌拉西林 舒巴坦 特灭 哌拉西林 他唑巴坦 凯伦 特治新 头孢曲松 舒巴坦 可赛舒 和头孢哌酮 舒巴坦 海舒必 舒普深 主要用于医院感染 注意 应用阿莫西林 克拉维酸 替卡西林 克拉维酸 氨苄西林 舒巴坦和哌拉西林 三唑巴坦前必须详细询问药物过敏史并进行青霉素皮肤试验 对青霉素类药物过敏者或青霉素皮试阳性患者禁用 对以上合剂中任一成分有过敏史者禁用该合剂 注意 有头孢菌素或舒巴坦过敏史者禁用头孢哌酮 舒巴坦 有青霉素类过敏史的患者确有应用指征时 必须在严密观察下慎用 但有青霉素过敏性休克史的患者 不可选用头孢哌酮 舒巴坦本类药物不推荐用于新生儿和早产儿 应用指征 治疗 根
15、据患者症状 体征及血 尿常规等实验室检查结果初步诊断为细菌性感染者 经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物由真菌 结核分枝杆菌 非结核分枝杆菌 支原体 衣原体 螺旋体 立克次体及部分原虫等病原微生物所致感染亦有指征应用抗菌药物 应用指征 治疗 缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据 诊断不能成立者 以及病毒性感染者 均无指征应用抗菌药物病情严重或不能排除细菌感染者 可针对性应用抗菌药物 一旦排除细菌感染即停 应用指征 治疗 治疗性应用应有明确细菌感染征象 如咳嗽 脓痰 腹泻 脓便 尿路刺激征 脓尿 脓胸等相关症状或体征 伴或不伴发热 WBC增高以及相关实验室检查依据单纯病毒感染性疾病 无
16、菌性炎症 发热原因不明者不宜应用抗菌药物 应用指征 预防 用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染 可能有效 如目的在于防止任何细菌入侵 则往往无效 预防在一段时间内发生的感染可能有效 长期预防用药 常不能达到目的 应用指征 预防 患者原发疾病可以治愈或缓解者 预防用药可能有效 原发疾病不能治愈或缓解者 如免疫缺陷者 预防用药应尽量不用或少用 对免疫缺陷患者 宜严密观察其病情 一旦出现感染征兆时 在送检有关标本作培养同时 首先给予经验治疗 应用指征 预防 如下情况通常不宜常规预防性应用抗菌药物普通感冒 麻疹 水痘等病毒性疾病昏迷 休克 中毒 心力衰竭 肿瘤 应用肾上腺皮质激素等患者 应用指征 预防 外科手术预防用药目的预防手术后切口感染预防清洁 污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染外科手术预防用药基本原则 根据手术野有否污染或污染可能 决定是否预防用抗菌药物 应用指征 预防 清洁手术 手术野为人体无菌部位 局部无炎症 无损伤 也不涉及呼吸道 消化道 泌尿生殖道等人体与外界相通的器官手术野无污染 通常不需预防用抗菌药物 仅在下列情况时可考虑预防用药手术范围大 时间
