高血压的医药物治疗9

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1、高血压的药物治疗 高血压防治基层实用规范 高血压防治基层实用规范 高血压患者的临床评估 高血压的临床评估是为确定高血压病因 潜在危险的大小及适宜的治疗措施等采集资料 并做出决定 临床评估的目的 进一步确诊高血压 并了解血压水平 排除继发性高血压 了解有无可能影响预后和治疗的危险因素 明确患者有无临床伴随情况 明确有无靶器官损伤及定量估计其程度 高血压防治基层实用规范 高血压患者的临床评估 1 临床评估资料采集2 排除继发性高血压3 明确患者血压水平分级4 明确有无其他心血管病危险因素5 明确是否存在靶器官损害及并存的相关疾病6 确定危险分层及相应的处理原则 临床评估的流程 高血压防治基层实用规

2、范 高血压临床评估资料采集内容 一 高血压防治基层实用规范 高血压防治基层实用规范 高血压眼底病变 I级视网膜动脉变细 反光增强II级动脉狭窄 动静脉交叉压迫III级眼底出血 棉絮状渗出IV级视神经乳头水肿 高血压防治基层实用规范 高血压临床评估资料采集内容 四 高血压防治基层实用规范 左心室肥厚的标准 电轴左偏RI SIII 2 5mVRaVL 1 2mVRaVF 2 0mVRV5 SV1 3 5 4 0mV RV5 2 5mVQRS时间延长 高血压防治基层实用规范 以下几种情况应警惕继发性高血压 1 发病年龄小于30岁2 高血压程度严重 如高血压3级及以上 3 血压升高伴肢体肌无力或麻痹

3、常呈周期性发作4 夜尿增多 尿中泡沫增多或有肾脏病史5 阵发性血压高 发作时伴头疼 心悸 皮肤苍白及多汗等6 下肢血压明显低于上肢 腹主动脉 股动脉和其下肢动脉搏动减弱或不能触及7 降压药物效果差 血压不易控制8 睡眠呼吸暂停 高血压防治基层实用规范 当怀疑患者为继发性高血压时 应及时转诊 高血压防治基层实用规范 高血压治疗目标 血压 130 80mmHg伴有糖尿病 120 80mmHg伴有蛋白尿 125 75mmHg老人 140 90mmHg 高血压药物治疗的原则 小剂量开始终身治疗 避免频繁换药合理联合 兼顾合并症24小时平稳降压个体化治疗 高血压防治基层实用规范 未达到目标血压值 140

4、 90mmHg 无效或出现严重副作用 疗效差但可很好地耐受 换用不同类别的药物 加用不同类别的药物 应考虑利尿剂 未达到目标血压值 初始药物选择 药物治疗的步骤 高血压防治基层实用规范 达到目标血压值 继续目前治疗 降压药物的种类 利尿剂 受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 钙拮抗剂 CCB 血管紧张素 受体拮抗剂 ARB 受体阻滞剂 高血压防治基层实用规范 利尿剂 适应症 轻中度高血压 老年单纯性收缩期高血压 肥胖及高血压合并心力衰竭的患者 禁忌症糖 耐量降低或合并有糖尿病 伴有高尿酸血症或痛风患者 肾功能不全 血肌酐大于290 mol L联合药物 受体阻滞剂 ACEI ARB 副作

5、用 低钾血症 胰岛素抵抗及脂代谢紊乱 痛风 高血压防治基层实用规范 利尿剂 注意事项 一般中度限钠 每天5 8克袢利尿剂 如 呋塞米 多用于高血压急症或肾性高血压 一般不用于长期高血压治疗 剂量宜小不宜大 常与其它药物联合应用 定期检测血钾 鼓励多吃富含钾的蔬菜及水果 如芹菜 香蕉 桔汁等 高血压防治基层实用规范 常用利尿剂 高血压防治基层实用规范 受体阻滞剂 用于轻中度高血压 尤其在静息心率较快 80次 分 或合并心绞痛时 与利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂联用 可以增加降压效果及减少副作用 常见的副作用 疲劳 肢体寒冷 可引起糖代谢 脂质代谢紊乱 高血压防治基层实用规范 受体阻滞剂 少见的副作用

6、 支气管痉挛 胃肠不适 眼睛闪烁及视觉盲点等 相对罕见的副反应 心力衰竭加重 肌肉痉挛及血浆肌酸激酶水平增高 皮疹 阳萎及性功能减退等 高血压防治基层实用规范 受体阻滞剂 注意事项 用药前心率低于55次 分 II度或II度以上房室传导阻滞时 不用 受体阻滞剂 停用 受体阻滞剂可发生反跳现象 故在缺血性心脏病及高血压治疗中应逐渐停用 应用 受体阻滞剂后心率下降为药物的治疗作用 但若心率低于50次 分 应减量或停药 哮喘和周围血管疾病的患者禁用 受体阻滞剂 心功能不全 糖尿病 严重的血脂紊乱患者慎用 高血压防治基层实用规范 常用 受体阻滞剂 高血压防治基层实用规范 钙拮抗剂 CCB 适用于各种类型

7、的高血压患者 尤其适用于合并冠心病心绞痛 肺心病 周围血管疾病 老年高血压 糖耐量异常 肾脏损害的患者 对糖代谢和脂代谢无明显影响 高血压防治基层实用规范 钙拮抗剂 CCB 不稳定性心绞痛 急性心肌梗死和心功能不全时不用短效二氢吡啶类钙拮抗剂 非二氢吡啶类不宜与 受体阻滞剂合用 高血压防治基层实用规范 常用非二氢吡啶类钙拮抗剂 高血压防治基层实用规范 常用二氢吡啶类钙拮抗剂 高血压防治基层实用规范 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI ACEI应用的临床优点 有效改善心力衰竭患者的预后 延缓糖尿病肾病或高血压肾脏损害的进展 逆转左心室肥厚 降血压同时不影响心率 糖代谢和脂代谢 高血压防治基层实用规

8、范 外周血管收缩 外周血管扩张 激肽原 舒血管素 无活性片段 血管紧张素原 血管紧张素I 肾素 激肽酶II 促进醛固酮分泌 激活交感神经 促进血管加压素 促进前列腺素释放 tPA 血管紧张素II 缓激肽 ACEI的作用机制 A C E 高血压防治基层实用规范 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 临床应用的指征 1 轻 中度及严重的高血压病人2 高血压合并左室肥厚3 高血压伴有外周血管病4 左室功能不全或心力衰竭5 心肌梗死后及心室重构6 糖尿病伴有微量蛋白尿和 或糖尿病肾病7 透析抵抗肾性高血压8 硬皮病高血压危象 高血压防治基层实用规范 ACEI的禁忌证及各项慎用的情况 妊娠高血压重度血容量减

9、少重度主动脉或二尖瓣狭窄限制性心包炎重度充血性心衰 NYHA4级 肾性高血压尤其是双侧肾血管病变或孤立肾伴肾动脉狭窄原因未明的肾功不全 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 副作用 干咳 首剂低血压反应 高钾血症 肌酐升高 最严重而罕见的副作用为血管神经性水肿 使用特别注意 低血压反应 高钾血症 肾功能减退 高血压防治基层实用规范 常用ACEI 高血压防治基层实用规范 血管紧张素 受体拮抗剂 ARB 血管紧张素 受体拮抗剂是较新的一类降压药物 其适应症与禁忌症同ACEI 咳嗽发生率低 适用于对ACEI不能耐受的患者 但低血压 高钾 肌酐升高等不良反应的发生率同ACEI 高血压防治基层实用规范 常用

10、ARB 高血压防治基层实用规范 ACEI 心血管系统 血管收缩心肌肥厚重塑肾脏 肾素水钠潴留肾上腺素 醛固酮儿茶酚胺脑 交感兴奋ADH 血管紧张素原 乳糜酶 组织蛋白酶 血管紧张素 血管紧张素 AT 1AT 2AT 4 血管收缩PAI 1EDHF内皮素氧应切力 无活性肽 缓激肽 血管舒张t PANO前列环素氧应切力 ACE ACEI与ARB的作用环节区别 ARB 高血压防治基层实用规范 受体阻滞剂 主要用于轻 中度高血压 有改善脂质代谢异常和糖耐量异常的作用 减轻前列腺增生患者的尿路梗阻症状 体位性低血压 尤多见于老年单纯性收缩期高血压 脑血管病 糖尿病患者 高血压防治基层实用规范 受体阻滞剂

11、 注意事项 为防止体位性低血压 首剂应减半 并在入睡前服用 随疗程延长易产生耐药性 应根据血压变化调整剂量 高血压防治基层实用规范 常用 受体阻滞剂 高血压防治基层实用规范 常用口服降血压药物 高血压防治基层实用规范 复方制剂 优点 药物的正确配伍可达到协同或叠加作用 增大疗效 减少每种成分药的剂量 减少副作用 缺点 不适合个体化治疗 部分复方制剂配伍欠合理 药量和药效关系不易评估 高血压防治基层实用规范 常用复方制剂组分 复方降压片利血平 双肼哒嗪 双氢氯噻嗪异丙嗪 氯化钾 三硅酸镁北京降压0号双肼哒嗪 三氨苯喋啶 利血平 双氢氯噻嗪 高血压防治基层实用规范 药物名称 用法 常见副作用 注意

12、事项 复方降压片 1 2 片 次 q8h 维持 剂量为 1 片 次 q8h 乏力 鼻塞 老年患者 抑郁者及消化道出 血性疾患者慎用 复方利血平氨苯喋啶片 北京降压0号 1 片 qd 乏力 鼻 塞 活动性溃疡者禁用 胃及十二指肠溃疡患者慎用 心动过缓和抑郁患者慎用 常用复方制剂 高血压防治基层实用规范 各类降压药选择参考 一 小剂量利尿剂 6 25 25 0mg 是安全的 高血压防治基层实用规范 各类降压药选择参考 二 药物种类适应人群禁忌症慎用ACEI及ARB心力衰竭妊娠重度血容量减少左室肥厚双侧肾动脉狭窄重度主动脉 二尖瓣狭窄心肌梗死后孤立肾伴肾动脉缩窄性心包炎糖尿病狭窄重度充血性心衰肾功不

13、全 Cr 3mg dL 钙拮抗剂心绞痛充血性心衰周围血管病 维拉帕米及地尔硫卓收缩期高血压禁用或慎用 糖耐量低减 受体阻滞剂前列腺肥大体位性低血压糖耐量受损脂质代谢紊乱 高血压防治基层实用规范 高血压药物治疗步骤 第一步 单药应用选择一种一线药物 从小剂量开始 逐步达到有效剂量 或一种复方制剂 若SBP 160mmHg或DBP 100mmHg 可以直接应用小剂量二联用药 第二步 二联用药选择二种一线药物合用 各自从小剂量开始 逐步达到有效剂量 第三步 多联用药选择多种药物 从小剂量开始 逐步达到有效剂量 高血压防治基层实用规范 单药应用方案选择 利尿剂 阻滞剂钙拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂血管

14、紧张素 受体拮抗剂 阻滞剂 选用下列药物中的一种 高血压防治基层实用规范 二联用药方案选择 一 加用利尿剂的联合组合示例优点 阻滞剂 利尿剂阿替洛尔 双氢克尿噻减轻 阻滞剂的缩血管作用ACEI 利尿剂卡托普利 双氢克尿增强对RAS的阻断作用 防止噻 吲哒帕胺钾 镁等电解质紊乱ARB 利尿剂氯沙坦 双氢克尿增强对RAS的阻断作用 防止噻 吲哒帕胺钾 镁等电解质紊乱 阻滞剂 利尿剂哌唑嗪 双氢克尿噻减轻 阻滞剂的肾潴钠作用 加强 阻滞剂的扩血管作用 高血压防治基层实用规范 二联用药方案选择 二 加用CCB的联合组合示例优点ACEI CCB依那普利 硝苯地平缓释片增强扩血管作用 减轻CCB水肿副作用

15、ARB CCB缬沙坦 硝苯地平缓释片增强扩血管作用 减轻CCB水肿副作用 阻滞剂 CCB美托洛尔 硝苯地平控释片减轻 阻滞剂缩血管作用和负性心率作用 增强扩血管作用 高血压防治基层实用规范 多联用药方案选择 组合示例ACEI 利尿剂 选择性 阻滞剂苯那普利 双氢克尿噻 阿替洛尔ACEI 利尿剂 CCB卡托普利 吲哒帕胺 氨氯地平ACEI 利尿剂 CCB 阻滞剂依那普利 吲哒帕胺 硝苯地平缓释片 哌唑嗪ACEI 利尿剂 CCB 中枢 1激动剂福辛普利 吲哒帕胺 硝苯地平缓释片 可乐定 高血压防治基层实用规范 老年人群降压治疗特别强调平缓降压 应给予长效制剂 对可耐受的患者应尽可能降至140 90

16、mmHg以下 但舒张压不宜低于60mmHg 首选 CCB 利尿剂 高血压防治基层实用规范 老年高血压 兼顾血脂异常 体位性低血压 肾功能不全 冠心病 血压水平应控制在130 80mmHg以下 ACEI和 1受体阻滞剂均可提高对胰岛素的敏感性 改善糖代谢 这类病人也可选用小剂量利尿剂 双氢氯噻嗪6 25mg 日 和钙通道阻滞剂 糖尿病 高血压防治基层实用规范 应避免血压下降过快和由此引起的反射性心率增快 交感神经激活 根据情况选择 受体阻滞剂 钙通道拮抗剂和ACEI AMI后 除非有禁忌应常规使用 受体阻滞剂 ACEI主要在有收缩功能不全的心梗病人获益 两者各减少血管事件1 4 如 受体阻滞剂无效或禁忌 在不稳定性心绞痛 非Q波MI或MI不伴有心功能不全者 可选用异搏定或地尔硫卓 但DBP不低于60mmHg 冠心病 高血压防治基层实用规范 控制血压对于防治肾脏病变的持续进展十分重要 肾损害或蛋白尿患者 控制血压宜更严格 同时注意观察在血压下降时肾功能的变化 血肌酐3mg dL应停用ACEI 可选择钙拮抗剂 受体阻滞剂 受体阻滞剂 肾脏损害 高血压防治基层实用规范 纯收缩期性高血压 首选利