高血压医药物降压治疗的合理应用袁洪

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1、高血压药物治疗的合理应用 中南大学湘雅三医院袁洪 脑卒中病人 全球有1 7的人不是死于自然衰老或疾病 而是死于不合理用药 此外 在患者中约1 3的人是死于不合理用药现在UMC 瑞典乌普萨那不良反应监测中心 每季度收到2000个药品的不良反应报告 WHO公告 英国最近报告 在过去十年里 由于ADR而致死的人数 由1990年的210例增至2000年的1100多例 即增加了5倍多 初步统计 在住院患者中 11 的人曾有一次不良反应事件 为此平均延长住院8 5天 每年因ADR而多花费11亿英镑 15亿美元 BMJ2002 324 6 来自英国的报告 合理用药基本要素 安全性有效性适当性经济性 高血压合

2、理用药研究基本内容 一般人群及特殊人群药物的选择降压药物的联合应用个体化治疗影响药物作用的因素药物的相互作用药物的安全性评价 高血压患者临床评价 评价血压水平排除或诊断继发性病因评价靶器官损害及其严重程度评价其它心血管危险因素和影响预后与治疗的临床病症 SBP130 139或DBP85 89mmHg SBP140 179或DBP90 109mmHg SBP 180或DBP 110mmHg 低危 中危 低危 中危 高危 极高危 不需治疗 密切监测 BP 140 90BP 140 90药物治疗继续监测 SBP 140 159DBP 90 99考虑药物治疗 高正常血压 III级高血压 I II级高血

3、压 何时开始药物治疗 2003ESC ESH 立即药物治疗 BP 140 90继续监测 有效指标的认识血压靶器官的保护并发症发生率及死亡率生活质量改善有效性研究策略药效动力学量效关系 治疗目标 目标血压本应尽可能达到理想水平 现在所以放宽 140 90mmHg 仅是目前的最低要求有糖尿病或肾病的高血压患者 其血压应 130 80mmHg老年高血压患者目标血压为150 90mmHg以下 主要是根据已有的临床试验目标值 同时考虑到老年高血压患者收缩压的控制难度相对较大及自身特点 中国高血压防治指南2005 抗高血压药作用部位及机制 药物治疗 常用降压药物的种类 利尿剂 受体阻滞剂 血管紧张素转换酶

4、抑制剂 ACEI 血管紧张素 受体拮抗剂 ARB 钙拮抗剂 CCB a 受体阻滞剂以及复方制剂药物治疗原则 1 初始小剂量 效果不满意再逐步增加剂量 2 使用有持续24小时作用的只需一天一次的长效制剂 3 联合用药 2级以上高血压常需联合降压治疗 理想抗高血压药物的条件 科学的理论基础及选择性的作用机理简单的药代动力学持续的降压效果突出的安全性和耐受性优于目前其他降压药物治疗易于特殊人群的使用降压外的其他有利作用 英国高血压学会 BHS 建议联合应用降压药物 青年 如 55岁 和非黑人 老年人 如 55岁 或黑人 Step1 Step2 Step3 Step4顽固性高血压 加用 任一 阻滞剂或

5、安体舒通或其它利尿剂 A ACEI或ARBB b 阻滞剂C CCBD 噻嗪类利尿剂 A orB A AorB CorD CorD C D 摘自 理想控制血压 如何联合用药 JournalofHumanHypertension 2003 17 81 86 药物选择的临床参考 剂量与效应的关系 剂量与效应的关系 治疗效应与副作用与剂量相关 剂量 BP效应 治疗效应 副作用 减少心血管疾病80 以上的策略 这是Wald Law发表在2003年BMJ上的文章题目 介绍复方制剂的概念 将6种药物合成1粒药 他汀类噻嗪类 受体阻断剂ACE I 阿司匹林 75mg 叶酸 0 8mg 每种药物一半剂量 问题

6、医师对复方制剂的接受程度 理论上讲 他们愿意调整剂量 但并不这样做 制药 制剂问题价格优势 在实践中起多大作用 注册障碍 安全性 有效性 患者的接受程度 他们能咽下去吗 副作用 达到目标血压的药物治疗 单剂治疗 30 两种药物联用 40 3种或3种以上药物联用 30 高血压患者 降压药的联合应用 常用组合 利尿剂 受体阻滞剂 利尿剂 ACEI或ARB 钙拮抗剂 二氢吡啶 受体阻滞剂 钙拮抗剂 ACEI或ARB 钙拮抗剂 利尿剂部分病例需要联用3至4种药合并用药有二种方式 采取各药的按需剂量配比处方 其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量 采用固定配比复方 其优点是方便 有利于提高患者的依从性问

7、题 循证支持的种类太少 特别是对于特殊人群个体化治疗 三环类抗抑郁药20 50 受体阻断药15 35血管紧张素转换酶抑制药10 305 HT受体激动药20 453羟 3甲戊二酰辅酶A还原酶抑制药10 30干扰素30 70抗癌药20 70 无效率 药物反应个体差异在临床极为普遍 抗高血压药物个体差异 不同类型降压药物单药治疗总有效率比较 BarryJ Materson DomenicJ etal Single DrugTherapyforHypertensioninMen AComparisonofSixAntihypertensiveAgentswithPlacebo NEnglJMed 19

8、93 328 914 921 地尔硫卓 阿替洛尔 可乐定 氢氯噻嗪 卡托普利 哌唑嗪 N 1292 P 0 05amonggroups ALLHAT研究中药物使用和血压控制 Cushmanetal JClinHypertens 2002 4 393 404 基线 6个月 1年 3年 5年 1种药物 2种 3种 控制 140 90mmHg 患者 导致降压疗效个体差异的影响因素 年龄 体重 性别 身高 遗传 基因型 环境因素 妊娠 并发症 病程 临床医师一直梦想有一种方法能够预测患者属何种反应人群 以便为患者选择有效药物和剂量 经验治疗 阶梯治疗 循证医学 个体化治疗 属于群体治疗 不能指导个体用

9、药 获得性因素对降压疗效个体差异的影响 年龄增长 饮酒 肥胖 心理性格 并发症 吸烟 高盐摄入 破坏内皮介导的血管舒张机制 系统退行性变 神经内分泌紊乱 代谢紊乱 睡眠呼吸暂停 提高交感活性 促进排钠激素分泌 皮质激素上升 影响RAAS系统 血流动力学 神经内分泌 器官功能下降 降压疗效 降压疗效多因素分析 注 LogisticP 2 553 0 474 体重指数 0 530 腰臀比 0 733 吸烟 1 085 CYP2D6 10 1 500 Gly389Arg 0 657 基线SBP 0 499 基线DBP 0 737 剂量 传统诊断导向治疗 诊断 常规剂量 安全 有效 无效 毒性 调整剂

10、量 改药 安全 有效 1肾上腺素受体基因多态性的指导作用 药物代谢酶 CYP2D6基因多态性对降压药物的影响 影响药物作用的因素 药物方面的因素机体方面的因素 遗传决定了多少性状 遗传可以决定身高 体重 同样 遗传也决定了药物反应的个体差异 体内药物浓度差异 药物效应差异 代谢酶功能差异 受体功能差异 临床疗效差异不良反应差异 基因多态性 酶蛋白差异 受体蛋白差异 CYP2D6基因多态性与美托洛尔疗效 medianmaximumplasmaconcentrations microg L exerciseheartratereduction beat min 最大血药浓度 运动心率下降幅度 PM

11、 UM PM EM UM KirchheinerJ HeeschC BauerS etal ClinPharmacolTher 2004Oct 76 4 302 12 EM P 0 01amonggroups P 0 01amonggroups n 12 n 13 n 4 N 29 受体基因多态性与美托洛尔降压疗效 Arg389Arg Gly389Arg Gly389Gly Arg389Arg Arg389Arg Gly389Arg Gly389Arg Gly389Gly Gly389Gly 收缩压 舒张压 平均动脉压 LiuJ LiuZQ YuBN etal ClinPharmacolThe

12、r 2006Jul 80 1 23 32 P 0 001amonggroups n 33 n 19 n 9 N 61 年龄与氨氯地平降压疗效 ZhaoXE YeTP ClinicalMedcine 2006 26 6 71 50岁 51 59岁 60岁 三个年龄组总有效率比较 P 0 05 总有效率 n 204 n 206 n 248 N 658 高血压患者体重减轻9 2kg 可引起收缩压降低6 3mmHg 舒张压降低3 1mmHg每天摄入鱼油4 8g可降低血压3 0 1 5mmHg北方每人每日平均食盐量降至6 8g 南方控制在6g以下 收缩压可降低2 8mmHg每周运动3 5次 每次持续20

13、 60分钟 收缩压可下降4 9mmHg戒烟限酒可使收缩压下降2 4mmHg 引自 营养与食品卫生 中国高血压防治指南2005 等 肥胖 饮食和生活方式与伊贝沙坦降压疗效 XiaoQ ZangTH XuXP ChinJDisPre 2005 9 2 134 136 糖尿病与联合降压疗效 MorrisJ Brown AlainCastaigne etal Hypertension 2000 35 1038 1042 ReductioninsystolicBP mmHg ReductioninDiastolicBP mmHg 收缩压 舒张压 P 0 05 P 0 05 n 1139 n 4530 吸

14、烟与普萘洛尔降压疗效 7 9 10 7 收缩压 8 7 10 0 smokers nonsmokers smokers nonsmokers MatersonBJ RedaD FreisED ArchInternMed 1988 148 10 2116 9 舒张压 吸烟组与非吸烟组比较 均P 0 05 饮酒与ACEI降压疗效 Nonalcohol Alcohol 50ml d Alcohol 50ml d Nonalcohol Alcohol 50ml d Alcohol 50ml d ReductioninsystolicBP mmHg ReductioninDiastolicBP mmHg

15、 收缩压 舒张压 PengSJ JinYT LiD etal WeiShengYanJiu 2005Nov 34 6 698 700 饮酒二组与非饮酒组比较 均P 0 05 饮酒二组与非饮酒组比较 均P 0 05 盐摄入对ACEI降压疗效的影响 龙菊华 周秋红 中国现代医学杂志 2006 16 10 1540 1541 ReductioninBP mmHg ReductioninBP mmHg 收缩压 舒张压 收缩压 舒张压 盐敏感性者 非盐敏感性者 高盐饮食 低盐饮食 高盐饮食 低盐饮食 高盐饮食 高盐饮食 低盐饮食 低盐饮食 高盐组与低盐组比较 P 0 05 高盐组与低盐组比较 P 0 0

16、5 降压疗效 负性生活事件的刺激量 与家庭生活有关的问题 社会支持总分 焦虑自评量表得分 心理性格因素对降压疗效的影响 熊伟 姚昌伟 黄桂凤 中国临床康复 2003 7 3 4092 4093 心理性格因素对降压疗效的影响 有效 无效 XiongW YaoCW HuangGF ChineseJournalofClinicalRehabilitation 2003 7 3 4092 4093 精神因素 如安慰剂效应 PlaceboEffects 总效应 安慰剂 心理治疗有效率可达30 以上 疼痛 咳嗽 焦虑 紧张 感冒等 心绞痛和心衰的控制也有效 不良反应暗示率达到30 嗜睡 头晕 乏力 注意力分散 恶心 口干 腹痛 腹泻 白细胞 等 影响药物相互作用结果的因素 药物相互作用的临床结果 根据Hanston Science5 16 25 修改 病人因素 药物使用 遗传疾病饮食 营养环境吸烟饮酒 剂量持续时间使用次数使用频率用药途径剂型 高度可变性 药物相互作用一般分为药动学相互作用和药效学相互作用两大类药动学相互作用可发生在吸收 分布 代谢 排泄四个阶段 其中代谢性相互作用发生率最高 占到