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1、单击此处编辑母版标题样 式 单击此处编辑母版副标题样式 1 神经梅毒 玉林市第一人民医院 杨玲 一 梅毒概述 二 神经梅毒的定义及分类 三 神经梅毒的临床表现 四 神经梅毒的辅助检查 五 神经梅毒的诊断 六 神经梅毒的鉴别诊断 七 神经梅毒的治疗 八 随访 梅毒是由梅毒螺旋体 TP 感染引起的一种慢性全身性性传播疾 病 早期主要侵犯皮肤黏膜 晚期可侵犯心血管及中枢神经系统 等器官 还可通过胎盘传染给胎儿 造成流产 早产 死胎或先 天性梅毒 也可多年无症状 称潜伏梅毒 一 梅毒概述 一 梅毒概述 1 流行病学 该病15 世纪中叶由于航海事业的发展及法意战争 通过海员和士 兵使梅毒在欧亚两洲迅速传
2、播 16 世纪传入我国 建国以后 党 和政府采取了一系列措施 在上世纪 50 年代末 使该病得到了 控制 近年来随着国际交往的增多 20世纪80年代该病在我国又死灰复 燃 并且发病率呈逐年上升趋势 一 梅毒概述 2 病因 梅毒的病原体为梅毒螺旋体 TP 也称苍白螺旋体 属厌 氧性微生物 在适当的生活条件下进行分裂增殖 离开人体后 不易生存 在40 即失去感染力 在48 中只能生存30min 甚 至肥皂水就能将其杀灭 因此煮沸 干燥 肥皂水及一般消毒 剂 如升汞 苯酚 乙醇 石碳酸 双氧水等 可在短时间内将 其杀死 3 传播途径 1 性接触传染 95 以上通过性接触传染 2 胎盘传染 患梅毒的孕
3、妇可通过胎盘传染给胎儿 一般发生在妊娠 4 6 个月后 3 非性接触传染 少数患者可因与梅毒患者皮肤 黏膜发生非性接触的 直接接触而受到感染 如接吻 握手 哺乳 妇科检查等 4 输血传染 少数患者可因输入有传染性的梅毒患者的血液而被传染 5 间接接触传染 个别患者可因接触被梅毒螺旋体污染的被褥 内衣 毛巾 剃须刀 餐具 烟嘴 医疗器械等被间接传染 一 梅毒概述 4 梅毒的分期 获得性梅毒 后天梅毒 早期潜伏梅毒 心血管梅毒 一期梅毒 早期梅毒 病程 2年 胎传性梅毒 先天梅毒 早期先天梅毒 2岁 晚期先天梅毒 2岁 一 梅毒概述 二期梅毒 晚期梅毒 病程 2年 三期皮肤 黏膜 骨骼梅毒 神经梅
4、毒 晚期潜伏梅毒 皮肤 黏膜 骨骼梅毒 心血管梅毒 神经梅毒 潜伏梅毒 5 梅毒的实验室检查 1 梅毒螺旋体检查 适用于早期梅毒皮肤黏膜损害 如硬下疳 扁平湿 疣等 有暗视野显微镜观察法 直接荧光抗体检查法 镀银染色或墨汁 染色镜检法 梅毒螺旋体 TP 培养等 一 梅毒概述 5 梅毒的实验室检查 2 梅毒血清学试验 梅毒螺旋体进入人体后可以产生两种抗体 非特异 性抗体 反应素抗体 和特异性抗体 抗梅毒螺旋体抗原抗体 据此针对 梅毒螺旋体目前比较常用的实验室检查方法主要有 非梅毒螺旋体抗原血清试验 梅毒螺旋体抗原血清试验 一 梅毒概述 非梅毒螺旋体抗原血清试验 原理 梅毒螺旋体感染人体后 宿主会
5、产生抗类脂抗原的抗体 可检测 梅毒患者血中的抗类脂抗原的抗体 方法 性病研究室玻片试验 VDRL 血清不加热反应素试验 USR 快速血浆反应素环状卡片试验 RPR 甲苯胺红不加热血清试验 TRUST 非梅毒螺旋体抗原血清试验方法简单 快速 敏感性和特异性较好 适用于1 大量人群的筛查 2 疗效判定 经治疗后血清滴度可下降并阴性 故可作为疗效观察 判愈 复发或再感染的指征 非梅毒螺旋体抗原血清试验 在其他疾病和生理变化中可出现梅毒 螺旋体假阳性反应 即生物学假阳性 一些感染性疾病 如麻疹 风疹 水痘 病毒性肝炎 上呼吸道感 染 传染性单核细胞增多症 肺炎链球菌肺炎 亚急性细菌性心 内膜炎 活动性
6、肺结核 回归热及钩端螺旋体病等 均可引起急性 生物学假阳性 但这些疾病的抗体滴度多较低 一般0 5g L 四 神经梅毒的辅助检查 神经梅毒的脑脊液检查 脑脊液梅毒螺旋体检查 腰穿取脑脊液1 ml 注入离心试管 5000r min离心 取底物做 暗视野或银染涂片检查 约20 的无症状神经梅毒患者可阳性 取脑脊液行兔睾丸接种试验 若受种兔发生梅毒性睾丸炎 即可 确诊 但此方法较为繁琐 临床不易推广 四 神经梅毒的辅助检查 神经梅毒的脑脊液检查 脑脊液梅毒螺旋体反应素试验 性病研究实验室玻片试验 VDRL 试剂反应成分中有胆固醇 由于脑 脊液中胆固醇含量远较血浆中低 1 200 1 300 所以脑脊
7、液 VDRL试验阳性仅为27 但其特异性为100 作为脑脊液诊断指标 但由于VDRL试剂不稳定 需现配 操作不便 且试剂缺乏 价格 昂贵 目前我国大多数医院多用RPR代替 四 神经梅毒的辅助检查 神经梅毒的脑脊液检查 梅毒螺旋体抗原血清试验TPHA TPPA FTA ABS等主要检测梅毒螺 旋体特异性IgG抗体 由于IgG抗体分子量较IgM抗体小 可以穿透 血脑屏障弥散到脑脊液中 因此此类试验敏感性高 但不能判断 感染的活动性 故常把这类试验作为排除诊断用 若脑脊液 TPHA TPPA FTA ABS 一 则基本可以排除神经梅毒 四 神经梅毒的辅助检查 神经梅毒的影像学缺乏特异性 大多数报道为
8、脑缺血性改变 以 出血性卒中报道的神经梅毒较少 其病变部位分布亦无特异性 额叶 顶叶 枕叶 颞叶 间脑 中脑 基底节和放射冠等均可 发生 皮层受累多见 四 神经梅毒的辅助检查 神经梅毒的诊断目前尚无一个金标准 美国疾病控制中心的诊断标准 有梅毒螺旋体引起中枢神经系统感染的证据 一项PRP试验阳性和脑脊液VDRL阳性 可能的病例 任何阶段的梅毒 脑脊液VDRL试验阴性 并且有下 列2条 无其他已知原因引起的脑脊液蛋白和白细胞增高 无其他已 知原因所致的符合神经梅毒的临床症状和体征 确诊病例 任何阶段的梅毒 符合神经梅毒的实验室诊断标准 五 神经梅毒的诊断 我国最新部颁性病诊疗规范的神经梅毒诊断依
9、据 病史 有感染史 可有一期或二期梅毒史 病期2年以上 临床表现 有梅毒脑膜炎 脊髓痨和麻痹性痴呆等 梅毒血清学试验阳性 脑脊液检查 白细胞计数 10 106 L 蛋 白量 0 5g L 且无其他引起这些异常的原因 脑脊液VDRL试验阳 性 五 神经梅毒的诊断 1 无症状性神经梅毒 诊断要靠有不洁性接触史 初期感染下疳 但 更重要的是依靠梅毒血清试验阳性及CSF中的异常变化 2 脑膜神经梅毒 根据有性病接触或有过早期梅毒 下疳 史同时具有 脑膜炎的症状 血梅毒试验阳性以及脑脊液呈炎症性改变 可以确诊 为脑膜神经梅毒 3 脑膜血管神经梅毒 青 中年人发生偏瘫或截瘫 既往有冶游史或 性病史 梅毒血
10、清试验阳性反应即应考虑本病 4 脊髓痨 本病的诊断主要根据临床特点有闪电样疼痛 进行性共济 失调 深感觉缺失以及阿 罗氏瞳孔 有夏可关节更有助于考虑本病 如血液及脑脊液梅毒试验阳性当可最后确诊 5 麻痹性痴呆 根据中年缓慢起病 逐渐出现人格障碍及智能缺损以 至出现夸大妄想等精神异常 神经检查有阿 罗氏瞳孔 手指及眼睑 颤动等症候 加以血液及脑脊液VDRL及FTA ABS试验呈阳性反应当可 确诊 6 先天性神经梅毒 诊断主要依靠患者有神经精神症状 血及脑脊液 梅毒试验阳性 若母亲有梅毒史更应考虑本病 五 神经梅毒的诊断 1 脑膜神经梅毒 应注意与结核性脑膜炎 新型隐球菌性脑膜炎 猪 囊尾蚴病 囊
11、虫病 性脑膜炎及病毒性脑炎等相鉴别 2 脑膜血管神经梅毒 需与各种原因引起的脑卒中相鉴别 3 脊髓痨 应和关节痛 艾迪 Adie 综合征 糖尿病性假脊髓痨等 相鉴别 4 麻痹性痴呆 应注意和脑肿瘤 动脉硬化 阿尔茨海默病 慢性酒 精中毒及癫痫发作等相鉴别 5 先天性神经梅毒 注意和其他儿童脑病鉴别 六 神经梅毒的鉴别诊断 水剂青霉素 每天1800万U 2400万U 300万 400 万U 每4小时1次 静脉滴注 连续10 14天 然后继以 苄星青霉素 每周240万U 分两侧臀部肌注 共三次 普鲁卡因青霉素 240万U 肌内注射 1次 d 同时口 服丙磺舒500mg 4次 d 共10 14天然后
12、继以苄星青霉素 每周240万U 分两侧臀部肌注 共三次 七 神经梅毒的治疗 替代方案 头孢曲松 每天2g 肌注或静脉滴注 连续10 14天 七 神经梅毒的治疗 对青霉素过敏者用以下药物 盐酸四环素500mg 每日4次 连服30天 肝 肾功能不 全者禁用 或多西环素100mg 每日2次 连服30天 或红霉素500mg 每日4次 连服30天 七 神经梅毒的治疗 先天性神经梅毒的治疗 水剂青霉素 每天10万U 15万U kg 出生后7天内 的新生儿 每次 5万U kg 静脉滴注 每12小时1次 出生后7天以后的婴儿 每8小时1次 连续10 14天 普鲁卡因青霉素 每次5万U kg 肌内注射 1次 d
13、 疗程10 14天 七 神经梅毒的治疗 广西医科大学第一附属医院皮肤科治疗神经梅毒的方案 水剂青霉素 480万U 静脉滴注 每6小时1次 连续 14天 然后继以苄星青霉素 每周240万U 分两侧臀 部肌注 共3 4次 吉 海氏反应 Jarish Herxheimer reaction 是治疗早期大量的苍白密螺旋体释放进入循环而导致致热反应 临床表现为突然发热 寒战 颜面潮红 头痛 肌痛 心动过速 呼吸 急促 白细胞数增加和血压下降 发生率很高且病情严重 通常出现在 首剂抗生素治疗后2h内 7h左右达高峰 24h缓解 主要发生在选用青 霉素治疗的病例 而在脑膜血管梅毒病例发生则更加严重 可以累及
14、动 脉导致血管闭塞 脑梗死 为防止出现此种反应 在应用青霉素的三日前口服强的松30mg 1 日 或地塞米松10mg 静脉滴注 1 日 至青霉素治疗开始时停用 一旦发生此反应 应该与青霉素过敏反应鉴别 同时予以对症和退热治 疗 七 神经梅毒的治疗 评价神经梅毒的治疗效果很困难 神经梅毒患者治疗后症 状未得到改善并不意味着治疗失败或感染持续 因为神经 系统一旦受损 即使治疗也难以使其功能恢复 而治疗不 彻底 脑脊液中的淋巴细胞持续升高 可使神经梅毒患者 的症状和体征加重 脑脊液中细胞计数是判断疗效的敏感 指标 如果最初的脑脊液检查细胞数升高 则应每3 6个月复查 脑脊液细胞计数 直到细胞计数正常
15、脑脊液中的蛋白定 量和VDRL试验指标变化缓慢 即使持续异常 也可继续观 察 八 随访 所有经过治疗的患者均应定期追踪观察 神经梅毒治疗后 3个月做一次临床 梅毒血清学试验及脑脊液检查 如果 恢复较好 以后改为每隔6个月复查一次 直至脑脊液恢 复正常 此后每年复查1次 至少3年 HIV感染并发神经梅毒的患者脑脊液异常时间可能延长 要注意加强临床随访 八 随访 再治疗问题 在治疗后的随访中 若发现上次治疗失败 应当考虑再 治疗 治疗失败主要表现在神经梅毒的感染仍处在活动状态 如发现临床症状继续发展 治疗后脑脊液细胞数仍然保 持增高 治疗后已6个月其脑脊液中细胞数仍未恢复至 正常 血清或脑脊液VDRL的滴度不见下降或升高者 或 者2年后脑脊液仍未完全恢复正常者均应进行再次治疗 此课件下载可自行编辑修改 供参考 部分内容来源于网络 如有侵权请与我联系删除
