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1、血管性认知功能损害的 诊断与治疗进展 1 主要内容 VCI概念 演变及分类 VCI的病因及病理机制 VCI的临床表现和诊断进展 临床应对策略 总结 2 根据这个提纲 把 后面的提纲修改后 都替换一下 痴呆发病形势严峻 据2015年阿尔茨海默病协会国际会议报告 2015年新增990 万例痴呆患者 这意味着每3 2秒就会出现一例新的痴呆患 者 痴呆发病形式严峻 而VaD占痴呆患者的20 30 2 是继 老年痴呆后的第二大痴呆类型 3 1 WorldAlzheimerReport2015 2 ADI World Alzheimer report 2009 约上升2倍 年份 百万 VaD 血管性痴呆
2、3 更新为2015 年的报告 每3秒一例痴 呆患者 还有 流行病学数 据 严峻的老龄化形势下 老年VaD发病率让人堪忧 4 严峻的老龄化形势下 老年VaD发病率让人堪忧 我国2014年60岁人口已达2 12亿2 而65岁以上人群中 VaD的患病率病率达1 5 3 u在中国 VaD发病率高达2 94 千人 年1 中国VaD发病率高 1 Chan KY et al Lancet 2013 Jun 8 381 9882 2016 23 2 民政部发布2014年社会服务发展统计公报 中华人民共和国民政部 3 JP Jia et al Alzheimer s 37 9 2220 41 动脉硬化性痴呆 概
3、念提出 多发梗死性痴呆 概念提出 血管性痴呆 概念提出 VCI 概念确定 1986197519932006 5 VCI概念涵盖及意义 VCI具有可逆性 是迄今唯一能够防治的痴呆 VCI概念的提出对于及时发现 早期干预有重大意义 Dementia 痴呆 VCI 血管性认知障碍 VCI ND 非痴呆性血管性认 知障碍 VaD 血管性痴呆 MD 混合型痴呆 AD 阿尔茨海默病 1 Moorhouse P et al Lancet Neurol 2008 Mar 7 3 246 55 6 VCI NDVCI NDVCI NDVCI NDVaDVaDVaDVaDMDMDMDMD 痴呆阶段痴呆阶段痴呆阶段
4、痴呆阶段 VCI的范围1 非痴呆型血管性认知 障碍 VCI ND 血管性痴呆 VaD 混合型痴呆 MD VCI AD 主要内容 VCI概念 演变及分类 VCI的病因及病理机制 VCI的临床表现和诊断进展 临床应对策略 总结 7 根据这个提纲 把 后面的提纲修改后 都替换一下 主要内容 VCI概念 演变及分类 VCI的病因及病理机制 VCI的临床表现和诊断 VCI防治及临床研究 总结 8 VCI潜在病因 VCI病因复杂 发病人群中高血压 糖尿病 血管因素及个人生活 习惯为最主要的危险因素 高血压 痴呆 血管性疾病 VCI 内 皮 功 能 紊 乱 血 脑 屏 障 变 化 氧 化 应 激 炎 症 老
5、 化 淀 粉 样 沉 淀 动 脉 粥 样 硬 化 糖尿病 Jellinger KA Neurodegener Dis Manag 2014 4 6 471 90 9 基因 因素 缺乏 运动 高脂血症 心血管 疾病 VCI致病因素 血管因素 导致VCI的血管性疾病及疾病的发病部位 如图 微出血 脑淀粉样血管病 微梗死 小血管闭塞 双侧颈动脉 狭窄 闭塞 脑白质疏松 腔隙性脑梗死 小血管粥样硬化 脑白质疏松 脂肪透明变性 小动脉硬化 劲动脉 Iadecola C Neuron 2013 Nov 20 80 4 844 66 10 VCI致病因素及之间联系 VCI的致病因素及之间的互相作用 个体因素
6、 年龄 教育 遗传学 血管危险因素 糖尿病 脂代谢紊乱 心血管危险因素 心房颤动 血管因素 动脉粥样硬化 微血管疾病 脑缺血 缺氧 内皮质功能紊乱 神经血管功能紊乱 氧化应激反应 血脑屏障功能紊乱 炎症 附加病理因素 淀粉类蛋白沉淀 脑淀粉样血管病 老化 脑小血管梗死 腔隙白质病变 脑微出血 反应性胶质增生 大脑萎缩 认知 障碍 痴呆 Jellinger KA Neurodegener Dis Manag 2014 4 6 471 90 11 痴呆相关的各种脑血管病理图 Newcastle分型 大面积或多区域梗死 多发性小 微型梗死 关键部位梗死 大脑低灌注 脑出血 伴AD的脑血管病变 AD
7、阿尔茨海默病 Ihara M et al Expert Rev Neurother 2014 Sep 14 9 1067 77 12 胆碱能系统受损与血管性疾病共同导致VCI 淀粉样 Tau蛋白病 神经损伤 运行功能失常 胆碱能功能脑血流量 年龄 血管危险因素 淀粉样蛋白斑沉积 胆碱能神经元丢失 小血管疾病 脑缺血 出血 卒中 VCI 发展性认知功能下降代谢病变 梗死 白质病变 功能缺失功能缺失 胆碱能病理血管性病理 Rom n GC et al Neurobiol Aging 2006 Dec 27 12 1769 85 13 有无更新的内 容 VaD患者存在胆碱通路受损 一项研究VaD患者
8、脑脊液 CSF 中乙酰胆碱 ACh 胆碱 Ch 与认知障碍相关性研究中发现 认知功能受损患者CSF中Ach Ch与正常值相比均减少 Tohgi H et al J Neural Transm 1996 103 10 1211 20 痴呆量表得分 ACh nM rS 0 62 P 0 02 痴呆与Ach水平线性关系两组ACh水平情况 P 0 01 ACh nM 正常组 VaD组 两组Ch水平情况 P 0 01 Ch nM 正常组 VaD组 14 痴呆患者大脑多区域ChAT活性降低 额叶 皮质区 颞叶 皮质区 顶叶 皮质区 枕叶 皮质区 海马区中脑尾核黑质 一项调查中发现 AD VaD患者颞叶皮质
9、区 顶叶皮质去 海马 区 尾核 黑质等区域的ChAT 胆碱乙酰转移酶 活性与正常对照 组比较明显降低 Rom n GC et al Neurobiol Aging 2006 Dec 27 12 1769 85 AD 阿尔茨海默病 ChAT活性 nmol mg 蛋白 15 痴呆患者大脑各区域ChAT活性 主要内容 VCI概念 演变及分类 VCI的病因及病理机制 VCI的临床表现和诊断 VCI防治及临床研究 总结 16 VCI的临床症状 血管性认知功能损害专家共识组 中华内科杂志 2007 46 12 1052 1055 DSM 5 2014 635 精神疾病诊断与统计手册 第5版 注意力下降 执
10、行能力受损 语言能力受损 视觉空间受损 学习能力受损 多起病隐匿 步态异常 排尿异常 遗忘 失语 抑郁 谈漠 人格改变 精神运动迟缓 情感失控 行为异常 神经系统神经心理学精神行为 17 数据太旧 2011的指南没 有相关内容 看看国际上还 有没有其他的 指南 除了中 国的 和ASA 的 血管性痴呆诊断标准的发展史 18 2013年 2011年 2007年 1984年 2014年 NINCDS ADRDA与DSM IV NINCDS ADRDA R ASA AHA DSM 5Vas Cog VCI的诊断 the American Heart Association American Strok
11、e Assciation AHA ASA 血管性认知障碍和痴呆科学声明2 2011年9月 神经病学分会 血管性认知障碍诊治指南1 2011年2月 神经病学分会痴呆与认知障碍学组写作组 中华神经科杂志2011 44 2 142 147 Gorelick PB et al Stroke 2011 Sep 42 9 2672 713 19 血管性痴呆的权威诊断标准随着科技的发展在不断地更新 既往的国际标 准有 DSM 标准 ICD 10 标准 ADDTC标准 NINDS AIREN标准 新近更新的标准包括 我国2011年 ASA AHA2011年 DSM 2013年 及Vas Cog2014年均发布
12、了VAD或血管性认知疾病 VCD 的诊断标准 结合我发 给你的文 档 ADDTC 美国加利福尼亚阿尔茨海默病诊断和治疗中心标准 NINDS AIREN 美国神经病学 语言障碍和卒中 老年痴呆和相关疾病学会标准 VCI的诊断 VCI诊断 核心要素 认知损害 血管因素 血管因素与认知损 害存在因果关系 急剧恶化或波动 性 阶梯式病程 程度诊断 VCI ND VaD 20 VCI分类诊断标准 中华指南 分型诊断 危险因素相关性 缺血性 出血性 其它脑血管病性 脑血管病合并AD VCI 诊断成立 神经病学分会痴呆与认知障碍学组写作组 中华神经科杂志 2011 44 2 142 147 老年医学分会老年
13、神经病学组 等 中华老年医学杂志 2014 33 8 817 825 VCI诊断方法 中华指南 神经病学分会痴呆与认知障碍学组写作组 中华神经科杂志2011 44 2 142 147 21 临床 评估 病史采集 一般体检和神经 系统检查 排除其他可致认 知障碍疾病 神经心理 学评估 执行 能动性 视觉空间认知 对VCI患者进行多 个认知域的评估 实验室 检查 查找危险因素 协助VCI的病因诊 断和鉴别诊断 神经影像 学检查 首选头MRl 检查 无条件的医院 亦可行CT检查 神经心理学检查 神经心理学评估是对患者认知功能的客观评价 有助于确立认知障碍的诊断 明 确认知障碍的特征 监测认知功能的变
14、化 评估内容可分为 认知功能 精神行 为症状 日常生活和社会功能的变化 下表为常用评估量表 老年医学分会老年神经病学组 中华老年医学杂志 2014 33 8 817 25 名称界定标准特点 认知功能 AD 8认知损害的界限分为 2分识别早期痴呆 常用作知情者评估 MMSE 识别痴呆的划界分为文盲组 17分 小学组 20分 中 学或以上组 24分 国内外应用最广 对MCI不够敏感 MoCA不同版本MOCA的痴呆划界分有差别 在22 26分 对MCI 和痴呆的敏感性和特异性较高 对文盲与 低教育老人的适用性差 精神行为症状 GDS 10分无抑郁症状 11 20分可能有抑郁症状 21分 为肯定有抑郁
15、症状 涵盖老年人抑郁特征 检查老年抑郁患者躯体症 状敏感性更高 易于操作 日常和社会功能 ADL 低于16分 为完全正常 大于16分有不同程度的功能 下降 包括日常性和工具性生活能力量表两部分 简明精神状态检查量表 MMSE 时间 地点定向 10分 1 今年的年份 年 2 现在是什么季节 季节 3 现在是几月 月 4 今天是几号 5 今天是星期几 6 现在我们在哪个省 市 7 你住在什么区 县 区 县 8 住在什么街道 街道 乡 9 我们现在是第几层楼 10 这儿是什么地方 地址 名称 词语即刻回忆 3分 11 现在我要说三样物品的名称 在我讲完之后 请你重复说一遍 请记住这三样东西 等一下要
16、再问你 皮球 国旗 树木 以第一次答案记分 皮球 国旗 树木 计算力 5分 12 现在请你从100减去7 然后从所得的数目再减去7 如此一直计算下去 把每一个答案都告诉我 直到我说 停 为止 若错了 但下一个答案是对的 那么只记一次错误 93 86 79 72 65 延迟回忆 3分 13 现在请你告诉我 刚才我要你记住的三样东西是什么 皮球 国旗 树木 语言功能 命名 复述 理解指令 8分 14 测试人员拿出手表 请问这是什么 拿出铅笔 请问这是什么 共2分 15 现在我要说一句话 请清楚地重复一遍 这句话是 四十四只石狮子 只说一遍 只有正确 咬字清楚的才记1分 16 测试人员把写有 闭上你的眼睛 字的卡片交给受试者 请照着这张卡片所写的去做 如果他闭上眼睛 记1分 17 测 试人员说下面一段话 并给他一张空白纸 不要重复说明 也不要示范 用右手拿这张纸 再用双手把纸对折 将纸放在大腿上 共3分 18 请你说一句完整的 有意义的句子 句子必须有主语 动词 记下句子 共1分 结构模仿 1分 19 请你按样子画图 临床神经心理学
