《从药物相互作用看老年ACS患者的抗血小板治疗》由会员分享，可在线阅读，更多相关《从药物相互作用看老年ACS患者的抗血小板治疗（31页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、从药物相互作用看老年ACS患者的抗血小板治疗 主要内容 抗血小板治疗是ACS患者治疗的重要组成部分 老年ACS患者常存在多种药物联用 从药物相互作用看抗血小板治疗选择 ACS患者抗血小板治疗至关重要 1 NaghaviM etal Circulation 2003 108 14 1664 1672 2 AndersonJL etal JAmCollCardiol 2007 50 7 e1 157 斑块往往多发并愈合缓慢 ACS诊疗指南推荐双联抗血小板治疗 2013年 2014年 2016年 O GaraPT etal Circulation 2013 127 4 e362 425 Amster
2、damEA etal JAmCollCardiol 2014 64 24 e139 228 WindeckerS etal EurHeartJ 2014 35 37 2541 2619 心血管分会 中华心血管病杂志2015 43 5 380 393 RoffiM etal EurHeartJ 2016 37 3 267 315 STEMI诊疗指南 中国 阿司匹林 P2Y12受体抑制剂双联抗血小板治疗是ACS患者治疗的基石 不论是否接受PCI 指南均建议双联抗血小板治疗至少12个月 2015年 双联抗血小板治疗显著降低ACS患者心血管事件风险 且安全性良好 CURE研究是一项国际多中心 前瞻性
3、随机双盲平行对照临床研究 共纳入12562例UA NSTEMI患者 主要终点为心血管死亡 非致死性心肌梗死或卒中组成的复合终点 安全性相关结果为出血并发症 致命性出血 严重 需要输血 2个单位 或轻微出血COMMIT研究入组45852例发病24h内住院的中国急性心肌梗死患者 随机分为阿司匹林 氯吡格雷组和阿司匹林 安慰剂组 主要终点为复合终点 死亡 再发心肌梗死 卒中 主要安全性终点为输血 致命性出血或脑出血PLATO研究是一项多中心 随机 双盲对照试验 共纳入18624例ST段抬高和非ST段抬高ACS患者 比较了替格瑞洛和氯吡格雷在预防心血管事件发生方面的疗效 研究的主要疗效终点为第12个月
4、时 由心血管死亡 心肌梗死或脑卒中组成的心血管事件累计发生率 安全性终点为大出血总发生率 YusufS etal NEnglJMed2001 345 494 502 ChenZM etal Lancet 2005 366 9497 1607 1621 WallentinL etal NEnglJMed 2009 361 1045 1057 临床常用口服抗血小板药物 COX 环加氧酶 ADP 腺苷二磷酸 主要内容 抗血小板治疗是ACS患者治疗的重要组成部分 老年ACS患者常存在多种药物联用 从药物相互作用看抗血小板治疗选择 老年ACS患者常伴有多种合并症 老年人心房颤动诊治中国专家建议写作组 中
5、国实用内科杂志 2012 32 4 260 271 李勇 等 中国中西医结合杂志 2010 30 2 117 119 3 MJFischer etal BMCNephrology2013 14 107 114 4 RGao etal Heart 2008 94 554 560 5 付振虹 等 解放军医学院学报 2013 34 28 31 6 王卓群 等 疾病监测 2014 29 6 477 480 80岁以上老年ACS患者中合并房颤者比例达5 15 老年ACS患者中CKD患病率达46 1 12 3 19 4 老年ACS患者合并脑血管疾病24 1 老年ACS患者合并气道慢性疾病 我国老年人群低体
6、重营养不良发生率为5 4 老年ACS患者合并用药多 1 高润霖 中华医学杂志 2009 89 36 2521 2523 2 AmsterdamEA etal JACC 2014 60 e139 228 四类联用47 7 老年ACS患者肾小球滤过力下降 经肾代谢的药物易于发生蓄积 更易发生药物间相互作用及不良反应 65岁ACS患者推荐DAPT联合使用质子泵抑制剂 RoffiM etal EurHeartJ 2016 37 3 267 315 胃肠道出血的高危因素 胃肠道溃疡或出血史 抗凝治疗 长期使用NSAID或糖皮质激素或有具有以下两个以上因素 年龄大于65岁 消化不良 胃食道返流症 HP感染
7、 长期饮酒 主要内容 抗血小板治疗是ACS患者治疗的重要组成部分 老年ACS患者常存在多种药物联用 从药物相互作用看抗血小板治疗选择 抗血小板药物与经肝脏P450酶系代谢药物之间的相互作用机制 ZYWang etal TherapeuticsandClinicalRiskManagement 2015 11 449 467 P2Y12受体拮抗剂主要经细胞色素P450酶系 如CYP3A4 代谢 其他经此酶系代谢的药物可能与之发生竞争性抑制 从而影响药代动力学特征和临床疗效 P2Y12受体抑制剂与PPI的相互作用 实际的临床疗效影响如何 临床常用的PPI包括奥美拉唑 O 兰索拉唑 L 泮托拉唑 P
8、 雷贝拉唑 R 埃索美拉唑 E 5种PPI主要经由CYP2C19 CYP3A4及CYP2C9三种肝脏细胞色素P450酶进行代谢理论上 P2Y12受体抑制剂与PPI联合使用时会竞争CYP450的结合位点而发生相互作用 使P2Y12受体拮抗剂的抗血小板作用减弱 1 ZYWang etal TherapeuticsandClinicalRiskManagement 2015 11 449 467 2 LiXQ etal DrugMetabDispos 2004 32 8 821 827 COGENT研究显示 氯吡格雷与PPI联用无不良心血管作用 并显著降低GI并发症 COGENT研究 是一项国际 随
9、机 双盲 双模拟 安慰剂平行对照研究 纳入ACS或支架置入术后学接受氯吡格雷 ASA双联治疗的患者3761例 随机给予奥美拉唑20mg 日或安慰剂治疗 两组基线特征配对良好 中位随访106天 CV 心血管 事件复合终点 180天时 奥美拉唑4 9 vs 安慰剂5 7 HR 0 99 0 68 1 44 P 0 96 GI 胃肠道 事件复合终点 180天时 奥美拉唑1 1 vs 安慰剂2 9 HR 0 34 0 18 0 63 P 0 001上消化道出血 HR 0 13 0 03 0 56 P 0 001 BhattDL etal NEnglJMed 2010 363 20 1909 1917
10、氯吡格雷 PPI的临床证据系统回顾 已发表的临床研究结论存在分歧 联用PPI会影响氯吡格雷心血管保护作用 联用PPI不会影响氯吡格雷心血管保护作用 PMHo etal 2009Juurlink etal 2009Aubert etal 2008Dunn etal 2008 COGENT研究2010TRITON TIMI38亚组分析2010Ray etal 2010Gaspar etal 2009 LimaJP BrophyJM BMCMed 2010 8 81 氯吡格雷应避免奥美拉唑 埃索美拉唑联用可选用泮托拉唑 兰索拉唑 氯吡格雷产品说明书提示 可选用CYP2C19抑制作用较弱的兰索拉唑 泮
11、托拉唑 2013ESC心血管疾病抗栓治疗中PPIs应用专家共识指出 氯吡格雷与PPI的相互作用尚无确凿证据 临床可选择泮托拉唑 1 PLAVIXlabel revised7 20152 AgewallS etal EurHeartJ 2013 34 23 1708 1713 1713a 1713b PLATO研究 与PPI合用影响替格瑞洛的疗效 PCI后12月心血管死亡 心梗或卒中发生率 PLATO研究是一项多中心 随机 双盲研究 纳入18624名ACS患者 比较替格瑞洛组与氯吡格雷组对主要心血管事件的影响 本篇报道分析了其中服用PPI n 6539 与未服用PPI相比 n 12060 对抗血
12、小板治疗疗效的影响 主要终点 心血管死亡 心梗 排除无症状性心梗 和卒中 结果显示替格瑞洛与PPI合用增加主要终点事件风险 11 0 vs 9 2 HR 1 24 95 CI 1 07 1 41 替格瑞洛与PPI合用患者大出血风险仍然较高 12 3 vs 11 2 HR 1 05 95 CI 0 97 1 26 使用替格瑞洛的ACS患者 SGGoodman etal Circulation 2012 125 8 978 986 HR 1 24 95 CI 1 07 1 41 P2Y12受体抑制剂与他汀类药物相互作用 王丹利 等 临床心血管杂志 2015 31 6 623 626 ZYWang
13、etal TherapeuticsandClinicalRiskManagement 2015 11 449 467 他汀类通过CYP450 CYP3A4 代谢 替格瑞洛是CYP3A4抑制剂 合用可增加肌病和横纹肌溶解风险替格瑞洛增加阿托伐他汀和辛伐他汀的AUC和Cmax 不推荐替格瑞洛与40mg以上的辛伐他汀联用 他汀类与氯吡格雷不存在有临床意义的相互作用 M Schmidt etal BrJClinPharmacol 2012 74 1 161 170 一项丹麦回顾性队列研究 收集2002至2005年之间接受冠脉支架植入的13001例患者 记录随访12个月内氯吡格雷和他汀类药物的使用情况以
14、及心血管不良事件 MACE 的发生率 使用氯吡格雷的患者中使用他汀类药物对不良心血管事件发生的相对风险是0 97 95 CI0 83 1 13 替格瑞洛增加辛伐他汀血药浓度 一项空白对照 交叉设计研究 收集24例健康志愿者 观察同时服用替格瑞洛对他汀类药物 辛伐他汀 药代动力学的影响 参加研究者分别接受辛伐他汀80mg 天 或者联合替格瑞洛 270mg负荷 180mg每天2次 服用7天 交换服药方案经过大于7d的洗脱期 主要观察辛伐他汀AUC和Cmax等参数 辛伐他汀 辛伐他汀 替格瑞洛 辛伐他汀的血浆浓度 ng ml 时间 小时 替格瑞洛增加辛伐他汀的AUC和Cmax分别达56 和81 TR
15、enli etal EurJClinPharmacol 2013 69 477 487 P2Y12受体抑制剂与地高辛的合用 地高辛的治疗窗窄 易产生心脏毒性地高辛是P 糖蛋白 P gp 的底物 替格瑞洛亦是P pg的底物及弱抑制剂 氯吡格雷可与地高辛联用 警惕替格瑞洛增加其血药浓度 ZYWang etal TherapeuticsandClinicalRiskManagement 2015 11 449 467 氯吡格雷不改变地高辛药代动力学 PAPeeters etal SeminThrombHemost 1999 25Suppl2 Abstract 氯吡格雷不影响地高辛排泄 血药浓度及心血
16、管效应地高辛不影响氯吡格雷血小板抑制作用 一项在健康志愿者中进行的研究 n 12 服用地高辛0 25mg 天 连续20d 并在第11天开始服用氯吡格雷75mg 天 测定d1 8 9 10 18 19 20的服药前的血药浓度 以及d10 20的服药前后1 24h地高辛血药浓度和尿排泄情况 以ADP诱导的血小板聚集率评价氯吡格雷的血小板抑制作用 旨在评估氯吡格雷与地高辛在药代动力学方面的相互作用与影响 替格瑞洛增加地高辛的血药浓度 TengR etal EurJClinPharmacol 2013 69 10 1801 1808 一项在健康志愿者中进行的随机 双盲 交叉研究 n 20 旨在评估替格瑞洛与地高辛在药代动力学方面的相互作用与影响 与安慰剂组相比 替格瑞洛可使地高辛的Cmax和AUC分别增加75 和28 P2Y12受体拮抗剂与ACEI ARB的合用 大多ACEI经肝脏的CES1 代谢氯吡格雷同样经由此酶代谢 ACEI可能增加氯吡格雷的抗血小板效果 CES1 carboxylesterase1 羧酸酯酶1 氯吡格雷口服后经过肠道吸收 约有85 经CES1水解成无活性的产物
