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1、 社区糖尿病管理规范 内容提要 一 糖尿病基础知识什么是糖尿病糖尿病诊断糖尿病症状糖尿病控制指标二 糖尿病管理流程评估分类处理转诊 一 糖尿病基础知识 一 糖尿病基础知识什么是糖尿病糖尿病诊断糖尿病症状糖尿病控制指标 一 糖尿病基础知识 一 正常食物消化的过程 二 什么是血糖 三 什么是胰岛素 四 胰岛素如何降血糖 五 什么是糖尿病 六 糖尿病的特点 七 糖尿病危险因素 八 糖尿病的主要分型 九 糖尿病诊断标准 1997 ADA 有糖尿病症状 并且随机 餐后任何时间 血浆葡萄糖 11 1mmol L 200mg dl 或者空腹 7 0mmol L 126mg dl 或者OGTT2小时的血浆葡萄
2、糖 11 1mmol L 200mg dl 注 在不引起急性代谢失偿的高血糖的情况下 应该在另一日重复上述指标中任何一项 以确定糖尿病的诊断 十 糖尿病的症状 十一 糖尿病控制指标 IDF WPR2002 十二 糖尿病控制指标 IDF WPR2002 二 社区糖尿病病例管理流程 社区糖尿病病例管理流程图说明 病例范围2型糖尿病目的早发现规范治疗减少并发症 一 评估 危险情况和体征检查看 有意识改变吗 当患者出现意识模糊 瞻妄 昏迷等情况时 须在紧急处理后立即转诊 问 当时是否有如下症状 患者呼气是否有酮臭味 烂苹果味 患者是否心慌 出汗 是否食欲减退 恶心 呕吐 口渴 多尿 腹痛 是否有深大呼
3、吸 皮肤潮红 发热 上述任何一项症状 体征出现异常 须在紧急处理后立即转诊 若无需要转诊 继续以下评估 评估 1 检查人群第一次来机构的35岁以上居民需要检测血糖的居民或病人检查血糖 空腹或随机血糖空腹血糖 16 7mmol L 随机血糖 20mmol L 怀疑酮症酸中毒空腹血糖 随机血糖 2 8mmol L 怀疑低血糖 以上两种情况应紧急处理后立即转诊如果2 8mmol L 空腹血糖 16 7mmol L 2 8mmol L 随机血糖 20mmol L 继续以下步骤 血压评估 检查血压如果收缩压 180mmHg和 或舒张压 110mmHg 怀疑高血压危象 应紧急处理后转诊 糖尿病患者的理想血
4、压应控制在130 80mmHg内 如首次发现患者的血压 130 80mmHg 应建议患者区上级医院确诊高血压 若确诊同时纳入高血压病例管理 收缩压 180mmHg且舒张压 110mmHg继续以下步骤 评估 2 询问基本信息病历号 姓名 就诊日期等询问是否确诊糖尿病症状多食 多饮 多尿 消瘦 乏力 视力模糊 浮肿 手脚麻木 手足疼痛 四肢发凉 皮肤感染询问是否有并存的临床情况脑血管疾病 肾脏疾病 眼部疾病 神经系统生活习惯吸烟 饮酒 体育锻炼 饮食 睡眠 心理状态 评估 3 检查一般情况体重 身高 BMI 超重 23 肥胖 25 腰围 男性85cm 女性80cm 臀围 腰臀比 男性 0 9 女性
5、 0 85提示腹型肥胖 血压视力 眼底相关检查血糖 糖化血红蛋白 HbA1C 血常规 尿常规 24小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐比值总胆固醇 高密度脂蛋白 低密度脂蛋白 甘油三脂 尿酸 Cr BUN K Na 血浆纤维蛋白原心电图 超声 X线检查等 定期检查项目 HbA1C 血糖控制达标 2次 年血糖控制未达标或治疗方案调整 4次 年血脂 总胆固醇 高密度脂蛋白 低密度脂蛋白 甘油三脂 每半年检查一次24小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐比值眼底检查半年一次 一年一次社区机构无条件检查 每年达上级医院进行一次全面检查 建立健康档案 填写记录表 基本情况表 表1 粉红色表 初诊发现血糖高于正常或
6、既往被确诊为糖尿病2型糖尿病患者年检表 表2 橙色表 确诊2型糖尿病的患者2型糖尿病患者随访表 表3 黄色表 2型糖尿病患者在每次管理过程中使用 二 分类 根据血糖情况 将患者分为两大类 1 血糖控制满意2 血糖控制不满意血糖控制满意 空腹血糖 7mmol L既往未诊断2型糖尿病的患者既往诊断2型糖尿病的患者血糖正常 无药物副作用和并发症出现血糖正常 有药物副作用血糖正常 有新的并发症出现或并发症出现异常血糖不满意 空腹血糖 7mmol L既往未诊断2型糖尿病的患者既往诊断2型糖尿病的患者血糖异常 无药物副作用和并发症出现血糖异常 有药物副作用血糖异常 有新的并发症出现或并发症出现异常 三 处
7、理 1 分别对待 个性处理未患糖尿病的居民 要告知居民定期测量血糖糖尿病高危人群 要告知定期进行复查已确诊的糖尿病患者 要纳入糖尿病管理进行分类管理 处理 2 未被确诊为糖尿病的居民2 8mmol l7 0mmol l去除可能引起血糖升高的原因三天后复查转诊与随访 处理 3 既往确诊为糖尿病的居民血糖控制满意确认是否有药物副作用是否有并存的临床症状是否有新的并发症出现或并发症出现异常血糖控制不满意是否规律服药是否存在药物副作用是否出现新的并发症或原有并发症出现异常 处理 4 患者规律服药考虑药物无效换用其他药物2周时随访已调整过用药 仍无效 转诊考虑药物有部分效果调整现用药物剂量或加用不同类的
8、第二种药物2周时随访 处理 5 患者未规律服药药物副作用大对症治疗并换用不同类的另一种药物已调整过用药 仍然未达到控制目标 转诊2周内随访 经常遗忘或担心药物的副作用解释说明督促服药更换依从性好的药物2周时随访 处理 6 出现新并发症或并发症出现异常转诊在2周内随访按照上级医院的治疗意见进行病例管理原因难以解释转诊2周内随访 随访的方法 就诊打电话家中访问 处理 7 其他 合并症处理根据相关疾病诊疗规范管理告诉与教育告知参加病例管理花费少且危险性小 生活方式的调整可有效降低血糖并降低其它并发症的危险因素降低降糖药物的数量和计量下次随访的时间 有针对性的健康教育 提出改进意见制定个体化治疗目标
9、根据治疗目标对患者进行生活方式教育及指导告诉患者糖尿病并发症的危险性 处理 8 糖尿病教育 什么是糖尿病及严格控制血糖的意义糖尿病的症状 三多一少 既多饮 多食 多尿 体重减轻治疗过程中要警惕低血糖反应或低血糖昏迷的出现并发症的危险性 特别是足部护理的重要性 个体化的治疗目标 合适的生活方式 饮食方案和规律锻炼的重要性 饮食 体育活动 口服抗糖尿病药物 胰岛素 包括使用方法和如何调整用量 或其他药物之间的相互作用 如何应付患病 低血糖 应激及外科手术等紧急状态 患糖尿病的妇女在妊娠期要给予特别的注意 处理 9 特别注意其他疾病可使血糖控制失败不要随意停用口服降糖药或胰岛素 保证进食 运动和药物
10、使用间的平衡避免过度饮酒在病情不稳定时每天至少测4次血糖或每天至少测2次尿酮如持续呕吐 腹泻或困乏 应立即到医院就诊 低血糖 对象 老年人 体型瘦小病人 肾功能不全病人原因 饮食 运动 药物剂量 肝肾功能预防 1 药物治疗从小剂量开始 逐渐加量 2 饮食定时定量 3 运动前的准备 4 酒类和某些药物的影响 处理 补充碳水化合物 口服或静脉去除病因 糖尿病的监测 为什么要测血糖测血糖的方法何时测血糖如何知道结果是正确的关于尿酮监测 糖尿病的监测 血糖所有糖尿病患者均适用血糖自我监测尤其是用胰岛素的患者尿糖 不能实行血糖监测者监测时间 餐前 临睡前 空腹 餐后2小时 午餐后 晚餐前 晚餐后 睡前
11、监测频率稳定的病人应每周监测一天或两天血糖控制差 不稳定的病人或患其他急性病者应每天监测直到血糖得到控制 尿糖和酮体的控制目标均为阴性 为什么要测血糖 较尿糖测试更准确更简捷地防止高 低血糖记录日常的血糖值的变化情况 有助于制定最佳治疗指标 有助于及时调整治疗程序控制空腹及餐后血糖达标 减少 减缓糖尿病并发症 糖尿病的监测 如何分析血糖结果找出变化规律如血糖高了 再测一次并注明就餐情况最好制成图表或做好记录带给医生 指导治疗 糖尿病的监测注意事项 测试前用肥皂和温水洗手 并擦干针刺以后请勿用力挤压手指取出试纸条以后立即盖紧盒盖滴在试纸上的血量要恰当及时纪录监测结果 糖尿病的监测 血糖出现以下情
12、况找医生连续两次出现无法解释的低血糖血糖连续两天 240mg dl或大于控制目标值血糖 240mg dl伴有高血糖症状 要记住的事情 1 血糖仪和试纸密码要一致 避免过冷 过热 过潮 日照每启用一盒新试纸 要查看有效期 并用对照液校正血糖仪 要记住的事情 2 您的血糖控制目标及时记录血糖结果和监测日期 时间血糖结果不理想 及时联系医生看医生时 一定带血糖记录本 复诊 告诉患者如有下列异常须立即复诊意识改变 出现意识模糊 瞻妄 昏迷等情况呼气是否有酮臭味 烂苹果味 心慌 出汗是否有深大呼吸 皮肤潮红 发热 视物模糊 转诊 原则1 确保患者安全和有效治疗 2 尽量减轻患者的经济负担 3 最大限度地
13、发挥基层医生和专科医生各自的优势及二者之间的协同作用 4 社区应全程进行患者的随访管理 包括患者在上级综合医院的治疗情况 应了解其病情变化 掌握治疗基本信息 转诊 转诊的重要性糖尿病患者在社区卫生服务机构和上级医院之间进行转诊 可以合理利用卫生资源 充分发挥各级综合医院和社区卫生服务机构各自的优势 使不同情况的糖尿病患者在得到综合治疗的同时获得长期的随访管理 进行连续的保健 减轻患者医疗负担 而且 转诊可以保证患者和医生在医疗过程中的医疗安全 降低医疗风险 转出 由社区卫生服务机构转向上级医院 一 急症转诊及处理意识障碍 深大呼吸 呼出气有烂苹果味考虑 糖尿病酮症酸中毒处理 立即查血糖 通常血
14、糖水平在300 16 8mmol l 400mg dl 22 4mmol l 立即查尿酮体 阳性可以做出诊断开通通畅的静脉通路静脉补液 生理盐水500ml快速静脉输入胰岛素 4 6u 小时保护呼吸道急救车转诊 转出 由社区卫生服务机构转向上级医院 一 急症转诊及处理意识障碍 脱水 低血压考虑 糖尿病非酮症性高渗综合征处理 立即查血糖 通常血糖水平在400 22 4mmol l 600mg dl 33 6mmol l 立即查尿酮体 酮体阴性支持诊断开通通畅的静脉通路静脉补液 生理盐水500ml快速静脉输入胰岛素 4 6u 小时保护呼吸道急救车转诊 转出 由社区卫生服务机构转向上级医院 一 急症转
15、诊及处理有 或无 意识障碍 饥饿感 四肢湿冷 心率增快 低血压考虑 低血糖症处理 立即查血糖 2 8mmol L 50mg dl 可以帮助诊断轻者给予葡萄糖或含糖饮料或食物即可缓解重者应静脉推注50 葡萄糖40ml反复出现症状的病人应当在严密监护下由急救车转诊 转出 由社区卫生服务机构转向上级医院 二 一般情况的转诊对于初诊糖尿病患者 有下列情况之一者应向上级医院转诊空腹血糖 16 7mmol L或 2 8mmol L收缩压 180mmHg和 或舒张压 110mmHg出现代谢紊乱症状 如烦渴 多饮 多尿 多食 消瘦 疲乏等明显或加重 初次出现的靶器官损害 如心 血管病变引起的冠心病 心肌梗塞
16、缺血性或出血性脑血管病 以及下肢疼痛 感觉异常和间歇性跛行 肢端坏疽 肾损害引起的蛋白尿 水肿 高血压 视力模糊下肢或上下肢感觉异常或疼痛 如袜子 手套状 以及麻木 针刺 灼热感 或隐痛 刺痛或烧灼样痛 夜间及寒冷季节加重 妊娠和哺乳期妇女 其他难以处理的情况 转出 由社区卫生服务机构转向上级医院 二 一般情况的转诊对于随访糖尿病患者 有下列情况之一者应向上级医院转诊规律药物治疗随访两次 血糖降低效果不满意 血糖控制平稳的患者 再度出现血糖升高并难以控制 血糖波动很大 临床处理困难者 在随访过程中出现新的靶器官损害 患者服降糖药后出现不能解释或处理的不良反应 转入 由上级医院转向社区医院 上级医院应将同时符合下列情况的患者转回社区医院 由社区医生对患者进行长期监测 随访和管理 以便减轻患者就医的各种花费和负担 上级综合医院应将患者转诊到社区卫生服务机构进行随访管理的情况1 诊断明确 治疗方案确定且血压或血糖及伴随临床情况已基本控制稳定 2 医生和患者双方都同意的其他类转诊患者 小结 1 社区2型糖尿病管理流程四项内容 评估 分类 处理 转诊2 评估 在详细问诊认真检查 充分搜集材料基础
