颅脑损伤治疗进展PPT课件.ppt

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1、颅脑创伤治疗新进展 陈高教授浙江大学附属第二医院神经外科 1 第一部分颅脑创伤概述第二部分现代颅脑创伤的发展历程和现状第三部分研究方向和进展 2 第一部分概述 发病率占全身创伤的20 死亡率居创伤的首位全球每年TBI发病率为200 100 000 死亡率为20 100 000 3 分类 部位 头皮 颅骨 脑 严重程度 轻度 中度 重度开放性与闭合性 4 颅骨骨折 颅盖骨折线性凹陷性粉碎性颅底骨折 5 线性骨折 6 凹陷性骨折 手术指征 凹陷大于1cm或出现相关的神经功能障碍 7 颅底骨折 8 前颅底骨折 9 中颅底骨折 10 颅底骨折颅内积气 11 硬膜外血肿 伤后1小时10小时术后 12 硬

2、膜下血肿 13 脑挫裂伤脑内血肿 14 脑干损伤 1 持续重度昏迷2 早期生命体征紊乱3 瞳孔时大时小4 去大脑强直 15 脑损伤机制一 加速性损伤 16 脑损伤机制二 减速性损伤 17 脑损伤机制三 挤压伤 18 脑损伤机制四 对冲伤 19 脑损伤机制五 挥鞭样损伤 20 分类与分级 一 格拉斯哥昏迷评分 glasgowcomascale G C S 及分级 1 轻型脑损伤 G C S13 15分2 中型脑损伤 G C S9 12分3 重型脑损伤 G C S3 8分 21 急性脑损伤的临床分级 22 诊断 1 临床表现受伤时着力情况伤后意识状态变化瞳孔变化前后比较神经系统改变 生命体征改变有

3、无复合性外伤2 头颅X摄片3 头颅CT 23 处理 1 观察意识瞳孔 主要生命体征 神经系统体征2 慎用镇静剂 忌用吗啡类药物3 保证呼吸道通畅4 控制补液1000 2000ml day5 脱水剂 甘露醇 速尿 甘油果糖6 激素 地塞米松 ACTH 存在争议 7 抗癫痫药物8 手术治疗 有开放性脑损伤 脑受压者 9 对症处理及并发症处理 24 现代颅脑创伤诊治的发展历程 25 现代颅脑创伤诊治的发展历程 近代颅脑损伤死亡率趋势图 26 现代颅脑创伤诊治的发展历程 1930s 60s 对一些手术方式及治疗观念未有统一认知 27 现代颅脑创伤诊治的发展历程 1960s 80s 开始持续性颅内压监测

4、认识到急性脑水肿和脑外伤的关系重型脑损伤后脑血流变化特点 认识到脑缺血在颅脑创伤中的重要作用认识到压力 容积的变化关系 28 现代颅脑创伤的发展历程 1960s 80s glasgowcomascale 1974Lancet glasgowoutcomescale 1975Lancet 第一个关于急性重症脑创伤多国家多中心治疗结果报道 1975Lancet 首次提出 继发性损伤 对治疗结果的影响 高碳酸血症 低氧 低血压各种镇静剂和代谢抑制剂开始用于治疗颅脑损伤 29 现代颅脑创伤的发展历程 1960s 80s CTMurrayGoldstein筹划创立TraumaticComaDataBan

5、k TCDB 颅脑创伤后的神经行为学研究逐步开始和深入 30 现代颅脑创伤的发展历程 1990s 各种药物 手术及多种重型颅脑损伤治疗方法的多中心临床试验和评估例如 替拉扎特 培戈汀 尼莫地平及低温治疗欧美颅脑创伤协会相继成立多个重型颅脑损伤治疗指南各种监测技术发展 静脉球血样饱和度监测 脑组织氧分压监测 定量瞳孔测量 31 现代颅脑创伤的发展历程 1990s 颅脑创伤动物模型 灵长类和非灵长类 的发展脑创伤的病理生理机制等基础研究逐步深入一些基础研究的成果开始进入临床试验阶段开始从基因水平探索颅脑创伤的机制和易感性 交通事故发生率上升 人口老龄化 32 重型颅脑损伤研究方向和进展 临床治疗方

6、面基础研究 33 临床治疗进展 关键点 继发性损伤 secondaryinjury 创伤后的低氧 高碳酸血症 低血压外伤后脑继发性缺血性损害 脑局部微循环障碍性缺血系统供血不足性全脑缺血因此早期的呼吸 循环支持十分重要这种典型的全身支持治疗集中反映了对脑灌注压的重视及对传统脑外伤治疗中限制液体负荷 预防性应用抗生素或皮质激素的丢弃 34 临床治疗进展 主要方法手术治疗亚低温治疗高压氧治疗颅内压监护药物治疗正中神经刺激术 35 临床治疗进展 手术治疗 最主要为去大骨瓣减压术 对于重型弥散颅脑创伤的患者来说 开颅去骨瓣减压术相比对照组 格拉斯哥评分更低 预后更差 36 临床治疗进展 亚低温治疗对脑

7、保护和降低脑水肿有明显的作用 亚低温最佳时机 伤后越早越好 伤后12h内 亚低温最佳温度 32 35 肛温 意见比较一致 亚低温治疗时程 尚有争议 国外有人提倡所有患者一律采用24 48h短时程 也有人提倡7 14d长时程 而江基尧等主张根据颅脑损伤患者颅内压和脑损伤的程度而采用不同的亚低温治疗时程 2 14d 37 临床治疗进展 适应症 亚低温治疗适应症比较明确 主要包括以下几个方面 重型 GCS6 8分 和特重型 GCS3 5分 颅脑损伤患者 广泛性脑挫裂伤脑水肿导致难以控制的颅内高压 原发性和继发性脑干损伤 重型和特重型颅脑患者出现常规处理无效的中枢性高热 各种原因所致的心跳骤停 一氧化

8、碳中毒所致的急性脑出血 缺血性脑损伤患者 38 临床治疗进展 方法选择 目前国内外临床亚低温治疗方法比较规范主要指全身降温和局部降温法 32 35 亚低温脑保护的确切机制尚不十分清楚 可能包括以下几个方面 降低脑组织耗氧量 减少脑组织乳酸堆积 保护血脑屏障 减轻脑水肿 抑制乙酰胆碱 儿茶酚胺以及兴奋性氨基酸等 减轻钙离子内流 阻断钙离子对神经元的毒性作用 减少脑细胞结构蛋白破坏 促进脑细胞结构和功能修复 减轻弥漫性轴索损伤 39 临床治疗进展 亚低温治疗具有严重的并发症 严格掌握适应症 Ishikawa在2000年1月中断有关严重脑外伤亚低温治疗的多中心前瞻性研究 并且认为如果常规治疗能够将颅

9、内压控制在3 33kPa 就不应该用亚低温治疗严重脑外伤 NEMJ2001 40 临床治疗进展 高压氧治疗在HennepinCountyMedicalCenter进行的评估高压氧治疗严重脑外伤的随机前瞻性临床研究证实 高压氧治疗可以大大提高严重脑外伤患者的生存率 JNeurosurg 1992 Rockswold等 JNeurosurg 2001 的研究进一步表明 高压氧治疗可以改善脑氧代谢 降低脑脊液乳酸水平 可以恢复脑血流与脑代谢之间的正常关系 降低相对脑充血或颅内高压 治疗的时间应该是脑外伤后有条件时应尽早开始 短时间多次高压氧治疗效果较好 41 临床治疗进展 颅内压 ICP 监护 有助

10、于鉴别脑干损伤是原发性还是继发性 并协助早期判断颅内有无继发性出血 利于为决策其他综合治疗提供客观依据 可作为判断病情预后的重要指标之一 植入脑室的导管尚可引流脑脊液以降低颅内压 是脑灌注压监测的基础 42 临床治疗进展 药物治疗激素自20世纪60年代以来 糖皮质激素治疗肿瘤引起脑水肿的效果已经被肯定 但糖皮质激素对创伤性脑水肿的治疗效果一直有较大争议 43 临床治疗进展 支持使用糖皮质激素的学者认为创伤后应用糖皮质激素 尤其是早期大剂量应用具有显著的脑保护作用 他们的依据是 大剂量糖皮质激素能有效减轻创伤后血脑屏障的破坏 近而减轻脑水肿的程度 能抑制神经创伤后细胞膜的脂质过氧化反应 稳定脑细

11、胞膜离子通道 维持膜对Na Ca2 的主动转运 重建细胞内外Na Ca2 的正常分布 清除自由基 抑制IL I TNF 等促炎细胞因子的表达 减轻创伤后的炎症反应 从而发挥脑保护作用 抑制脑脊液分泌 利尿作用 使尿中的Na K Cl 排出增多等 44 临床治疗进展 反对使用糖皮质激素学者提出的疑问是 糖皮质激素能否减轻创伤所引起的脑水肿 实验资料表明 糖皮质激素减轻血管源性水肿的效果并不理想 而创伤性脑水肿为血管源性多见 临床研究表明 大剂量糖皮质激素没有降低ICP的作用 早期应用大剂量是否有效 周良辅总结了1965 1988年的文献报道 得出结论 糖皮质激素不论小剂量或大剂量 在伤后早期或晚

12、期给药 均无治疗重度颅脑损伤的作用 糖皮质激素具有不良反应 尤其是长期应用更明显 胃肠道出血 糖和氮代谢障碍 高血糖 免疫系统抑制 感染 皮肤伤口延迟愈合 全身感染 因此 对于重型颅脑损伤 特别是长期大量应用时 不良反应更易发生 美国神经外科医师联合会于1996年宣布糖皮质激素不应用于闭合性脑损伤的治疗 目前 我们认为颅脑损伤患者伤后激素的使用应严格掌握适应症 不宜常规使用 45 临床治疗进展 药物巴比妥疗法颅内高压是严重脑损伤的主要并发症 许多文献报道在常规其他治疗无效时 巴比妥能降低ICP 临床上10 15 的重型颅脑损伤最终发展成对药物与外科治疗均无效的顽固性 难治性 颅内高压 其病死率

13、为70 100 低血压等并发症危险限制了其在临床上的大量使用 46 临床治疗进展 药物阿片受体拮抗剂正常情况下 人体内的内源性阿片类物质对于调节神经 精神 内分泌 循环等全身生理活动有重要作用 但在应激状态下 体内释放过多的阿片类物质会产生一系列病理生理变化 纳洛酮作为阿片受体的非特异性拮抗剂 1960年由Feshman首先合成 1971年开始应用于阿片类药物及其他麻醉镇痛药中毒的抢救 目前认为纳洛酮有助于改善脑组织的氧运送 保护神经元细胞膜Na K ATP 酶的活性 从而减轻内源性阿片类物质异常升高所导致的继发性脑病理损害 47 临床治疗进展 适应症急性中型 重型颅脑损伤 重型颅脑损伤长期昏

14、迷 创伤性休克 严重创伤呼吸功能不全 其他原因引起的昏迷 如麻醉药品 毒品 乙醇等 48 临床治疗进展 国内大宗 18家大型医院 530例患者 随机双盲前瞻性临床对照研究证明了盐酸纳洛酮在治疗急性中型 重型颅脑损伤患者的治疗效果 研究结果表明 纳洛酮能显著降低患者病死率 提高患者GOS评分 语言功能评分和生活质量状况评分 而且未发生明显不良反应 因此得出结论 伤后早期应用大剂量盐酸纳洛酮能明显降低急性颅脑损伤患者病死率 促进脑神经功能恢复 改善患者远期生活质量 并且具有相当可靠的安全性 49 临床治疗进展 其他药物多中心前瞻性实验表明钙拮抗剂 尼莫地平 谷氨酸受体拮抗剂 Selfotel Ce

15、restat CP101 606 D CPP ene Dexanabinol 自由基清除剂 Tirilazad PEG SOD 缓激肽拮抗剂 Bradycor 和线粒体功能保护剂 SNX 111 治疗急性颅脑创伤病人无效 肽类脑神经营养药物 维生素B6 维生素C治疗颅脑创伤患者的有效性缺乏I级临床循证医学证据 有待明确 50 临床治疗进展 正中神经电刺激术该方法在国内开展较多 研究表明该方法对昏迷颅脑损伤患者的苏醒有一定疗效 可能机制 1 增加脑血流量 促进神经功能恢复 2 直接兴奋大脑皮层及脑干网状结构 改善神经电生理活动 3 促进相关神经递质 神经营养因子的表达 51 基础研究进展 52

16、基础研究进展 兴奋性氨基酸 EAAs 的过量释放与Ca2 失衡创伤可触发谷氨酸和天冬氨酸等EAAs失控性的过量释放Rothman和Olney在一些研究中发现了谷氨酸潜在的神经毒性作用后首先提出了 兴奋毒性 的假想 AnnNeurol 1986 此后许多作者通过研究发现包括外伤在内的各种损伤因素可导致谷氨酸等兴奋性神经递质的过度释放 这些EAAs的大量集聚导致Ca2 大量内流继而激发一系列复杂的细胞损伤过程最终引起细胞死亡 Neurosurgery2000 53 基础研究进展 脂质过氧化与自由基大量的实验证据表明TBI后早期即已出现氧自由基的大量形成和细胞膜的脂质过氧化 产生自由基的机制包括源于细胞膜的花生四烯酸级联反应的激活以及细胞内Ca2 浓度的升高 TBI后这些物质的释放通常都伴有多种类型的细胞损伤 54 基础研究进展 脂质过氧化与自由基活性氧中间体 reactiveoxygenspecies ROS ROS包括超氧化物 羟基 一氧化氮 过氧化氢等自由基以及非自由基类氧代谢产物如过氧化氢 脂质氢过氧化物 单线态氧以及次氯酸等 在脑组织中绝大部分的氧分子被用来以ATP的形式产生能量