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1、护理文书书写规范 现状 近年来 医患双方的矛盾日益突出 统计数据表明医院败诉有80 输在病历记录上 医疗事故处理条例 10 明确了护理记录为客观资料 是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料 在医疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷 而承担相应的法律责任 目录 护理文书概述体温单医嘱单手术护理记录单护理记录单 护理文书概述 护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字 符号 图标等资料的总称包括体温单 医嘱单 护理记录单 手术护理记录 病室护理交接班报告 护理文书概述 护理文书是护理工作的全面记录 是正确诊断 治疗和护理的科学依据 体现着医院医疗 护理质量 管理水平和护士业务素质 也是临床 教学
2、 科研的重要资料 护理文书概述 意义 护理文书是患者诊断 抢救 治疗 康复的重要依据护理文书是医疗文书的重要组成部分护理文书是护患纠纷判定法律责任的重要佐证护理文书是护理质量的重要内容护理文书是教学 科研的重要资料 护理文书概述 基本原则 1 符合国务院颁布的 医疗事故处理条例 及国家卫生部下发的有关法律 法规要求的原则2 符合医疗护理常规 制度 职责和规范要求的原则3 符合维护护患双方合法权益 防范医疗护理纠纷的原则4 符合患者早诊断 早治疗 早康复的原则5 符合客观 真实 准确 及时 完整 规范记录的原则6 符合有利于提高护理质量的原则7 符合为医疗 教学 科研提供可靠客观资料的原则8 符
3、合集科学性 规范性 技术性 实用性和可操作性为一体 体现现代护理专业特点和学科发展水平的原则9 符合有利于科学 规范护理管理 预防护理差错 事故及纠纷的原则 10 符合方便 快捷 提高工作效率的原则 护理文书概述 基本要求 客观 真实 准确 及时 完整 规范表述准确 不涂改 格式正确本院执业护士按照护理文书规范书写医学术语抢救病人6小时补齐24小时制时间记录医疗护理文书必须保持一致 体温单 定义 体温单用于记录住院患者的生命体征及其他重要的情况 如出入院 分娩 转出 转入 死亡时间 体重 出入量 腹水情况等 在患者住院期间体温单排列在病历首页 以便查看 体温单 内容 体温单记录内容 包括患者的
4、姓名 年龄 性别 科别 床号 入院日期 住院病历号 或病案号 日期 住院天数 手术后天数 脉搏 体温 呼吸 血压 大便次数 体重 身高 出入量 页码等 体温单 现存问题 漏项 身高 体重 血压 常规患者每周测量 入院当日的两便 15点之前的要求记录 测量4次或者6次体温期间出现高于37 5的体温 以此为起点继续测量三天没有及时标注手术 入院情况等手术医嘱签收后患者按照术前一日四次体温测量四次填写明显错误 录入错误 体温单 凡未经医生批准 或未履行相应手续而擅自离院者 护士不得在体温单上做任何注解 也不得编造体温 脉膊 呼吸的各项数值 如果因治疗外出两小时内应该进行补录 病人擅自离院期间 体温单
5、上不做任何记录 对擅自离院者 护士需在护理记录单上注明 病人未经同意 于 日 时间擅自离院 已报告当班医生或护士长 科主任等 体温单 呼吸 呼吸机的使用患者要点R 体温单 物理降温 物理温度30分钟后测量的体温以红圈 表示 划在物理降温前温度的同一纵格内 以红虚线与降温前温度相连 体温单 两便记录 患者无大便 以 0 表示 灌肠后大便以 E 表示 分子记录大便次数 例 1 E表示灌肠后大便一次 0 E表示灌肠后无排便 11 E表示自行排便一次灌肠后又排便一次 表示大便失禁 表示人工肝门 单位 次 日 医嘱单 内容 包括日期 时间 护理常规 护理级别 饮食 体位 药物 名称 剂量 浓度用法等 各
6、种检查 治疗 术前准备 医师签名 核对者签名等 医嘱单 种类 1 长期医嘱有效时间在24小时以上的医嘱 医师注明停止时间后失效 2 临时医嘱有效时间在24小时之内 一般仅执行一次 即刻执行医嘱在15分钟内执行 医嘱单 处理原则 先急后缓 先执行后转录先执行临时医嘱 再执行长期医嘱 医嘱单 在紧急情况下可使用口头医嘱 但护士必须复诵一遍 两人查对确认无误 方可执行 事后仍须由医师及时补开医嘱手术后需先执行 手术医嘱 停止术前所有长期医嘱 再执行 术后医嘱 然后按序执行新医嘱 护士执行前必须审阅医嘱的正确性 执行后应核对执行单有无遗漏或打印错误 患者是否及时得到处置 手术护理记录单 手术后患者书写
7、回房时间 签字 护理记录单 现存问题 1 时间 内容不统一 与手术 麻醉 岀室 2 医师 护士记录不统一 3 出入量不准确或计算有误 4 病情记录针对性不强 不能反映病情变化 5 采取护理措施后 不记录效果 记录不连贯 病房常见 疼痛 便秘等处理后无效果观察 护理记录单 护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重 病危患者 大中手术后的患者 病情发生变化需要监护的患者等 在住院期间护理过程的客观记录 护理记录单 1病重 病危患者 2大中手术后或采用全麻 硬膜外麻醉的小手术患者 3病情发生变化需要监护的患者 护理记录单 眉栏内容 科别 病区 床号 姓名 性别 年龄 住院号 或病案号 入院日期 诊断 项
8、目内容 记录日期和时间 生命体征 出入液量 基础护理 病情观察及护理措施 护理签名 护理记录单 骨科药物记录 抗生素类药物 使用当天记录所有药物相关皮试结果及有无不良反应 活血化瘀类和促进骨愈合类药物 使用当天记录有无不良反应 止痛药 多为临时性给药 记录给药时间 方法和用药后效果 脱水剂药物 如甘露醇 甘油果糖 呋塞米等 记录患者使用药物的剂量 滴速及肢体有无肿胀 用药后患者的尿液及颜色 水电解质检查结果 用药后的效果及副作用 此外 还应定期检测患者的肾功能 皮下注射低分子肝素钠 记录患者注射时间 注射部位有无淤血及范围大小 每班小结时记录一次 护理记录单 骨科 疼痛 记录患者伤口疼痛的程度
9、 性质 使用止痛药物和自控镇痛泵的效果及不良反应 同时记录疼痛是否呈逐日减轻情况 肿胀 记录肿胀的程度 原因及所采取的护理措施 是否有逐日好转情况 伤口感染 记录伤口有无红肿 波动感 发热等情况 以及所采取的护理措施 肢体感觉异常 是脊髓损伤后护理观察记录的重点 记录双下肢感觉 运动及反射等功能情况 逐日对照记录 护理记录单 骨科 皮肤 记录受压部位皮肤的颜色 温度 有无破损情况 便秘 记录患者饮食 腹胀 大便次数情况以及所采取的护理措施情况 如饮食指导 腹部按摩及用药 灌肠等 体位 记录是否按治疗要求摆放体位 人工髋关节置换术后患者肢应保持外展中立位 髋关节不能外旋和内收等 功能锻炼指导 记
10、录功能锻炼指导和患者依从性情况 护理记录 骨科 伤口疼痛 长海痛尺 记录疼痛的部位 性状 处理方法和效果 伤口敷料 在表格中以 干洁 渗液 渗血 来表示 有渗液时在特殊护理记录栏中记录渗液的颜色 处理方法和效果 患肢皮温 用 温暖 偏高 凉 冰冷 等表示 患肢颜色 用 正常 暗红 青紫 淤黑 苍白 浅灰色 花斑状 等表示 患肢感觉 用 正常 过敏 麻木 减退 消失 等表示 患肢肿胀 用 无 轻度 中度 重度 表示 毛细血管充盈时间 延迟 缩短 护理记录单 新入院 新入 患者XX性 XX岁 因 主诉 XX于今日经门诊以 诊断 XX收入我科住院治疗 患者于XX时XX分 方式 XX入病房 观其神志X
11、X专科查体 写异常情况加阳性体征 既往病史 过敏史 遵医嘱给予 医嘱内容 有无不良反应 已完成入院宣教 护理记录单 手术患者 患者于今日XX时XX分在XX麻醉下行XX术 术毕于XX时XX分 方式 XX回病房 观其神志XX伤肢切口敷料XX 手指 或足趾 活动及感觉尚未完全恢复 或正常 伤肢桡动脉 或足背动脉 可扪及搏动 肢端皮温XX 导尿管妥善固定于床旁并保持通畅 观尿色XX 质XX 或伤口负压引流管保持通畅 引流物为血性液体 身体受压部位皮肤完整无破损 遵医嘱给予XX 医嘱内容 无不良反应 护理记录单 拔除尿管 拔尿管的护理记录患者神志XX 遵医嘱给予拔除导尿管 拔管顺利 尿道口无出血 协助患
12、者清洗尿道口 保持会阴部清洁卫生 指导其每日饮水2000ml以上 预防尿路感染 患者于XX时自解小便约XXml 观尿色XX 质XX 未诉尿频 尿急 尿痛等不适 护理记录单 基础记录 意识 出现意识障碍时 描述瞳孔大小及对光反射等 示灵敏 示迟钝 示消失 呼吸机 设定模式 参数等 皮肤 皮肤受损的类型 原因 部位 面积 程度及处理措施 压疮记录方法同 压疮护理记录 记录带入压疮后 请家属签字认可 静脉输液 描述输液情况 深静脉的穿刺部位 外管长度 穿刺部位情况 管路 名称 部位 外管长度 插管时间 引流液性质 量 颜色 拔管时间 护理记录单 基础记录 伤口敷科 部位 渗血 渗液情况 面积 新鲜或
13、陈旧 心电监测 心率 律 常见心律失常 给氧 方式 氧流量 护理记录单 静脉置管护理记录 1 深静脉置管患者记录置管时间 置管部位 留置长度 导管是否在位 通畅 2 PICC置管患者记录置管时间 导管的类型和型号 导管尖端位置 导管插入长度及外露长度 护理记录单 管理记录 插胃管患者记录插入胃管的时间 插管长度 胃管是否在位 通畅 记录引流液的颜色 量及性质 是否保持负压状态 鼻导管吸氧患者记录吸氧开始及停止时间 吸氧方式 吸氧时间及氧流量 观察患者的面色 呼吸是否通畅 插导尿管患者记录插入导尿管的时间 导尿滚是否在位 通畅 记录引流出尿液的颜色 量及性状 护理记录单 气管切开 气管切开患者记录气管却开的时间 气管套管是否在位 是否通畅 是否固定妥当 切口处有无渗血 周围皮下有无气肿 吸痰时记录痰液的颜色 量及性质 2 4小时放气囊一次 每次15 30分钟并记录 记录清洁套管 消毒套管及更换敷料等 直至拔管 谢谢 2020 3 30 39
