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1、从从 经验医学经验医学 到到 精准医学精准医学 现代感染病管理现代感染病管理 华山华山 模式模式 摘要 目的目的 探索从 经验医学 转向 精准医学 的现代医疗 模式在综合性大型医院感染病学科中的应用 并探讨该模式的特 点 创新性及社会价值 方法 方法 基于 精准诊疗 精通专业 精 心治疗 精细管理 为核心的质量管理模式 逐步形成了 明细任 务 明确职责 明晰标准 的管理文化 决策层紧跟国际现代感 染科医疗发展趋势 构建紧跟技术创新的感染病精准诊治技术平 台 并联合多学科制定了以感染病防治为核心的专病联合诊治中 心 在质量控制领域建立了完善的 多环节的质量监测制度和统 一 量化的质量控制标准 积
2、极探索现代医学从传统到现代 从 单学科到多学科 从经验医学到精准医疗的发展和变迁 结果结果 精准医学 的现代医疗模式可以提高重症肺炎 发热待查 免疫 抑制人群感染等人群的病原学诊断效率 提高感染性疾病的生存 率 结论结论 基于 精准医学 的现代医疗模式可以更好的协助临床 感染病原体的快速诊断 指导临床感染性疾病的诊疗 华山医院感染病学科创建于 1956 年 创始人为著名传染病学 专家戴自英教授 建科 60 年来 涌现出例如徐肇玥 汪复 翁 心华 张婴元 邬祥惠等一批在国内外学术界具重要影响的学界 泰斗 经过数十年的积累和发展 华山医院自 2010 年其连续 6 年名列中国医院最佳专科声誉排行榜
3、第一名 复旦榜 为国家 985 一期和二期工程支持单位 拥有卫生部重点开放实验室 抗 生素临床药理室 国家抗感染药临床药理基地 国家细菌耐药性 监测中心等重要学术基地和平台 每年收治各类感染病人约7000 例次 收治病例中外省市患者比例达 55 门诊量为每年 15 万 人次 院内外疑难危重感染病会诊人次 8000 人次 年 是国内重 要的临床医疗中心之一 被誉为感染性疾病诊断的 最高法院 随着新世纪的到来 感染病学科从疾病谱的演变 到国际上 激烈的学术竞争 都为感染病的学科建设带来了巨大的挑战 为 巩固在国内感染病领域的学科领头地位 提升学科的国际地位 华山感染病学科致力于理念革新 秉承 以患
4、者为中心 的内涵 形成了以 精准诊疗 精通专业 精心治疗 精细管理 为核心 的质量管理模式 提出了 从经验医学转向精准医学 的未来发展 理念和管理目标 华山医院感染病学科紧跟技术创新并依托强大 的技术平台 引领感染病从经验医学到精准医学的转化之路 追 求感染病精确诊断 精细治疗 精准干预 同时 建立了多个感 染性疾病相关亚学科 包括疑难感染病与发热待查 细菌耐药性 防治研究 抗感染药临床药理学研究及临床评价 病毒性肝炎与 慢性肝病 肝衰竭与人工肝 真菌与结核感染 中枢神经系统感 染 免疫缺陷相关感染 重症感染 HIV 与新发传染病等 并成 立了包括华山医院重症肺炎中心 华山医院肝病中心 华山医
5、院 脑疾病中心 华山医院肝移植中心等多学科联合中心 积极探索 现代医学从传统到现代 从单学科到多学科 从经验医学到精准 医疗的发展和变迁 一 建立从 经验医学 到 精准诊治 的管理目标 古老的中医著作 内经 中提到 必伏其所主 而先其所因 意思是治病需求本 传染病的本质是 病原体 特征是具有传染 性及流行性 因此 医生以追寻 病原 发现并切断 流行过程 做为传染病防治的最有效手段 在 19 世纪以前 传统的感染病病原学检测依赖于经验医学的 发展 医生往往根据临床经验判断患者可能所患有的病原学 即 经验医学时期 随着医学的发展 医学逐渐进入循证医学和精准 医学时期 基于对于医学的理解加深 对于病
6、人的分层越来越细 进入了 个体化医学 的时代 随着新世纪的到来 感染病已成为一个全球化的课题 追求 感染病精确诊断 精确治疗 精准干预将是未来感染病学领域的 重要发展方向 我科基于此现实背景 形成了在大数据时代 经 验医学联合精准医学 的未来发展理念和管理目标 二 实现过程 在感染病领域 精准医学特指在诊断环节迅速发现疾病源头 病原体 从而在治疗环节进行针对性的 靶向 治疗 实现 精 准 诊疗 意味着学科必须居安思危 时刻保持警惕 严格把控 诊疗程序中的每个环节 不断完备诊断技术方法 做到快速诊断 的同时不遗漏 不误诊 才能把传染病控制在最小的传播范围 华山医院感染科是国内重要的疑难性感染病病
7、诊治中心 感染病 实验室建立了服务于临床的病原体诊断平台 2017 年 4 月 29 日 复旦大学附属华山医院感染科与华大基因在沪正式签订战略合 作协议 成立华山 华大感染病精准诊断中心 华大基因测序平 台 BGISEQ 500 及 BGISEQ 50 进驻复旦大学附属华山医院感染 科 正式标志着复旦大学附属华山医院感染科深度测序平台建 立 为进一步达到 时间可控 报告可读 临床可及 的临床转化 目标提供了巨大的助力 同时 科室不断发展并应用感染病病原体诊断的新技术 包 括 实时定量荧光 PCR 法检测艰难梭菌感染 Gene Xpert 技术 用于结核病早期筛查及耐药结核病的早期 快速诊断 F
8、ilmarray 快速鉴定社区行获得性肺炎的可疑病原体 建立及应用流感病毒 抗原胶体金免疫层析法 建立及应用低载量病毒检测方法 应用 PLEX ID 系统对包括甲流 乙流 腺病毒 呼吸道合胞病毒等多 种呼吸道相关病毒进行快速检测 血清 miRNA 124 水平预测肝 脏炎症等 为疑难重症患者的救治 公共卫生事件处置方案的确 定提供了强有力的技术支持和保障 为了适应新形势新挑战的管理模式 我科建立了多学科 多 医疗地点联合的多学科联合诊疗制度 如内科门急诊 感染科门 诊 感染病房 感染 ICU 感染科实验室联动诊疗体系 院内免疫缺 陷人群感染 感染科会诊 感染科实验室快速诊断路径 感染科 肝外科
9、 消化科 病理科 放射科联合成立了华山医院肝病中心 感 染科 脑外科 神经内科 感染科实验室联合成立了华山医院脑疾 病中心 感染科 肝移植科 放射科 超声诊断科 病理科联合成立 了华山医院肝移植中心 该模式紧密结合应对现代感染病的管控 需求 结合高效的感染科实验的病原体诊断平台 体现了现代医 学从传统到现代 从单学科到多学科 从经验医学到精准医疗的 发展和变迁 三 经验与理论总结 一 华山医院感染科不明原因肺炎快速诊治流程 我科自2015年建立了内科门急诊 感染科门诊 感染病房 感染 ICU 感染科实验室联动诊疗体系 综合感染科 呼吸科 重症医 学科 麻醉科成立华山医院重症肺炎团队 从而结合临
10、床预报 实验室诊断 后期治疗为一体 同时 结合传染病的防控要求 华山医院感染科制定了突发呼吸道传染病应急事件处置预案 要 求做到五 早 目标 即早期识别 早期上报 早期隔离 早期诊 断 早期治疗 因此 华山医院感染病学科在突发呼吸道传染病 的快速诊治中具有较为丰富的经验 进行了一系列流程的细化 通过这一流程 我院不明原因肺炎的诊断率从 2010 2014 年的 65 上升至 2015 2016 年的 88 患者的死亡率从 42 5 降至 18 3 华山医院感染科不明原因肺炎快速诊治流程如下 1 就诊后 2 小时内 门急诊完成初步评估 门急诊医生根据患者病史 实验室检查 识别疑似患者 联 系感染
11、科会诊 2 就诊后 6 小时内 发热门诊进一步评估 感染科会诊 确诊疑似患者转入发热门诊 发热门诊进行快 速筛查检测 甲流抗原快速检测 Filmarray 并评估有无重 症肺炎 3 就诊后 24 小时内 入院评估 符合快速筛查结果为阳性或有流行病学史的肺炎患者需收治 入感染病房进行隔离观察治疗 符合重症肺炎患者的患者 收治入感染科 ICU 负压病房监护治疗 不明原因肺炎入病房 2 小时内需行支气管镜 并进行进一步的临床检测 4 感染科实验室临床检验出具报告时间 上呼吸道 Filmarray 技术 2 小时 Gene Xpert 4 小时 H7N9 核酸检测 6 小时 呼吸道九联病毒学检测 12
12、 小时 T SPOT 48 小时 病原体培养 7 天内均需要出具报告 5 按照规定进行相关传染病传报 图 3 例如 2016 年某日 我院急诊接诊不明原因肺炎患者过程 患者 中年男性 因 发热伴咳嗽 1 周 至我院急诊 有禽类 接触史 血常规提示白细胞 5 71 1012 L 动脉血气分析提示严重 低氧血症 肺部 CT 提示双侧肺炎 较 5 天前进展迅速 诊断为 不明原因重症肺炎 急诊予以紧急气管插管 并请感染科会诊 就诊 2 小时 感染科考虑病毒性肺炎可能大 予以治疗 痰 标本送感染科实验室公共平台行 Filmarry 快速检测 结果为甲流 未分型 就诊 4 小时内 启动专家会诊 通过防保科
13、上报上海 市疾病预防控制中心 CDC 并收入感染科 ICU 负压病房予以监 护治疗 就诊后 24 小时内 感染科实验室公共平台 P2 实验室 行进一步行甲流分型 提示 H7N9 感染 就诊后 48 小时内 回报 临床后 立即予以针对性治疗 CDC 入场进行流行病学调查 和评估接触人员的隔离情况 通过精细管理制定的标准化流程的建立和强大的实验室技 术能力支持 使华山医院感染科可以始终把好传染病防治第一关 快速 准确 精密 从容地进行呼吸道传染病诊断和治疗 为疫 情的控制提供宝贵的时间 在 2003 年的 SARS 保卫战中 翁心 华教授担任上海市 SARS 防治专家组组长 由于他坚持以传染病 流
14、行病学的 溯流 诊治原则做为工作核心 上海的总发病数始终 维持在个位数 且全部为输入性病例 无本地病例 一线医务人 员 0 感染 2 9 万多家外资企业无一撤离 被新华社评论为 难忘 的 上海案例 2013 年早春 卢洪洲教授从会诊几个相联病例 中推测出新发传染病的出现 留取标本并送检 成为了首例 H7N9 病例的发现者 华山医院感染科在 Nature 子刊向全世界报道了 首例 H7N9 病例 张文宏教授因此接收了 焦点访谈 栏目关于 H7N9 的专访 创造了从发病到确诊新病毒仅 20 余天的 中国速 度 由于华山医院感染科对于传染病的突出贡献 国家卫计委 特别指定科室在埃博拉疫情期间组建中国
15、援助塞拉利昂防控埃 博拉出血热公共卫生师资培训队 在疫情最严重的时候赶赴西非 进行传染病知识和流程管理的培训 体现了博大的中国胸怀 二 华山医院免疫缺陷人群感染快速诊治流程 在临床免疫抑制人群中 恶性肿瘤化疗后患者 移植术后患者等 华山医院感染病学可建立了院内免疫缺陷人群感染 感染科会诊 感染科实验室快速诊断的三步路径 设定了 72 小时内进行病原 学精准诊断的要求及标准 为临床免疫抑制人群的抗感染治疗赢 得了宝贵的时间 我院免疫缺陷人群的病原体平均诊断时间缩短 为 68 9 小时 华山医院免疫缺陷人群感染快速诊治流程如下 1 免疫缺陷人群出现体温升高 2 小时内 病房完成初步评估 病房住院医
16、生根据患者病史 实验室检查 识别疑似患者 联系感染科医干会诊 感染科医干于 1 小时完成会诊 如明确为免疫缺陷人群疑似 感染患者 快速获取疑似感染部位标本 肺部感染取呼吸道 标本 其中不明原因肺炎入病房 2 小时内需行支气管镜 血流感染取血标本 中枢感染取脑脊液标本 局部脓肿取脓 液标本 2 呼吸道标本于 4 小时内完成筛查检测 甲流抗原快速检测 Filmarray 并评估有无重症肺炎 3 其余部位标本进行深度测序 72 小时内汇报病原学检测结果 4 根据病原学检测结果 协助临床诊断 进一步制定下一步治 疗方案 5 按照规定进行相关传染病传报 例如 2017 年某日 感染科医干接血液科呼叫 一名多发性 骨髓瘤患者化疗后出现发热 患者 老年女性 因 多发性骨髓瘤后 2 天 发热 2 小时 血常规提示白细胞 7 71 10 12 L 肺部 CT 提示双侧弥漫性炎症 血液科呼叫感染科会诊 感染科会诊考虑肺部感染可能大 予留 取肺泡灌洗液及痰标本 肺泡灌洗液及痰标本分别送至华山医院 检验科化验室 并同时送至感染科实验室公共平台行 Filmarry 快 速检测 结果为阴性 会诊 4 小时内 标本
