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1、中西医结合治疗常见消化系统疾病中西医结合治疗常见消化系统疾病 第一节慢性胃炎 慢性胃炎指多种原因引起的胃粘膜的慢性炎症性病变 根据病理组织学改变和病变在胃的分布部位 结合可能病因 将慢性胃炎分成浅表性 萎缩性和特殊类型三大类 临床上 常以消化不良症状为主要表现 属于中医学的 痞满 胃 痛 范畴 诊断要点 1 症状 症状无特异性 约半数患者有中上腹不适 隐痛 缺乏 节律性 餐后可加重 另有食欲减退 暖气 反酸 恶心等 消化不良症状 伴出血者可有黑便或血便 萎缩性胃炎患者 可有贫血 消瘦 舌炎 腹泻等 体检可有上腹压痛 少数 患者有贫血貌 2 体征 慢性胃炎病人一般无明显体征 仅在发作期上腹部可有
2、 弥漫性压痛 轻重不一 萎缩性胃炎伴有贫血 可见面唇 齿龈 球结膜与指甲苍白 胃体胃炎 A 型萎缩性胃炎 可 见急性舌炎 即 鲜牛肉样舌 或呈镜面舌 3 辅助检查 1 胃镜及活组织检查 胃镜检查并同时取活组织作组织学病理检查是最可靠 的诊断方法 内镜下慢性浅表性胃炎可见红斑 点 片状或 条状 黏膜粗糙不平 出血点 斑 慢性萎缩性胃炎可见 黏膜呈颗粒状 黏膜血管显露 色泽灰暗 皱襞细小 内镜 下两种胃炎皆可见伴有糜烂 胆汁反流 为保证诊断的准确 性及对慢性胃炎进行分型 活组织检查宜在多部位取材且标 本要够大 达到黏膜肌 2000 年全国慢性胃炎研讨会共识 意见建议 临床诊断时分别在胃窦小弯 大弯
3、及胃体小弯各 取 1 块 2 幽门螺杆菌检测 可通过胃黏膜直接涂片或组织切片镜检 尿素酶快速试 验 细菌培养及 13C 或14C 尿素呼吸试验等方法检测 其 中后两者为幽门螺杆菌诊断的金标准 此外 血清 Hp 抗体 测定常用于流行病学调查 聚合酶链反应法 PCR 法 仅用 于科研时 3 其他检查 萎缩性胃炎血清中可出现壁细胞抗体 内因子抗体或胃 泌素抗体 血清维生素 B12浓度测定含量低于 200 g ml 可提示内因子减少 当胃体黏膜出现明显萎缩时 空腹血清 胃泌素水平明显升高而胃液分析显示胃酸分泌缺乏 多灶萎 缩性胃炎血清胃泌素正常或偏低 胃酸分泌正常或偏低 X 射线钡餐检查对慢性胃炎诊断
4、帮助不大 但有助于鉴别诊断 治疗 一 一般治疗 1 包括清除鼻腔 口咽部慢性感染灶 2 戒烟戒酒 3 细嚼慢咽 避免进食对胃刺激性的食物与药物 二 中医治疗 1 辨证论治 1 肝胃气滞 证候 胃脘胀痛 饱闷不适 痛无定处 攻撑连胁 暖气 频作 矢气较舒 或有恶心呕吐 苔薄白 脉沉弦 治法 疏肝理气 和胃降逆 例方 柴胡疏肝散加减 常用药 柴胡 枳壳 白芍 甘草 半夏 陈皮 茯苓 苏梗 延胡索 2 胃热阴虚 证候 胃脘灼痛 痛无定时 口干且苦 纳食减少 大便 干结 舌质红 苔薄黄 脉细数 治法 疏肝泄热 养阴清胃 例方 化肝煎合沙参麦冬汤加减 常用药 山栀 丹皮 白芍 石斛 北沙参 麦冬 玉竹
5、白扁豆 佛手 3 脾胃虚弱 证候 胃脘隐痛 按之较舒 纳食呆滞 食则胀满 面色 不华 神疲乏力 或呕吐痰涎 舌质淡 苔白 脉细无力 治法 健脾益气和胃 例方 香砂六君子汤加减 常用药 党参 白术 白芍 茯苓 半夏 陈皮 砂仁 木香 甘草 谷麦芽 4 瘀阻胃络 主症 胃脘疼痛 如针刺或刀割 痛有定处而拒按 舌质 紫暗或有瘀斑 脉涩 治法 活血 化瘀 止痛 方药 失笑散合丹参饮加减 常用药 砂仁 檀香 蒲黄 五灵脂 丹参等 5 胃阴亏虚 主症 胃痛隐作 灼热不适 嘈杂似饥 食少口干 大便 干燥 舌红少津 脉细数 治法 养阴益胃 方药 益胃汤加减 常用药 麦冬 玉竹 白芍 甘草 生地 沙参 黄连 竹
6、叶等 6 脾胃虚寒 主症 胃脘隐隐作痛 绵绵不断 空腹为甚 得食则减 喜温喜按 泛吐清水 神倦乏力 手足不温 大便多溏 舌 质淡 脉沉细 治法 温中 益气 健脾 和胃 方药 黄芪建中汤加减 常用药 白芍 炙甘草 黄芪 桂枝 饴糖 生姜 大枣 等 2 中成药 1 三九胃泰冲剂 每次 1 2 袋 每日 2 4 次 适用于脾 胃湿热型浅表性胃炎 糜烂性胃炎 萎缩性胃炎 2 胃苏冲剂 每次 15g 每日 3 次 适用于气滞型慢性胃 炎 3 胃炎康胶囊 每次 3 粒 每日 3 次 适用于慢性萎缩 性胃炎 浅表性胃炎 以及慢性胃炎伴有胆汁反流 胃黏膜 糜烂 肠上皮化生 异型增生等 4 胃复春片 每次 4
7、片 每日 3 次 适用于气滞血瘀型 慢性萎缩性胃炎 浅表性胃炎 肠上皮化生 异型增生等 5 香砂养胃丸 每次 6g 日 2 次 主治肝郁脾虚胃痛 6 气滞胃痛冲剂 每次 1 袋 日 2 次 冲服 治肝胃气 滞胃痛 7 附子理中丸 每次 9g 日 2 次 口服 治虚寒胃痛 8 复方鸡内金片 每次 4 片 日 3 次 口服 治食积胃 痛 9 元胡止痛片 每次 6 片 日 3 次 口服 治瘀阻胃络 胃痛 10 养胃舒胶囊 每次 3 粒 日 2 次 口服 治阴虚胃痛 11 温胃舒胶囊 每次 3 粒 日 2 次 口服 治虚寒胃痛 三 西医治疗 1 西医治疗原则 保护胃粘膜 制酸 清除 Hp 2 具体措施
8、及药物 根除幽门螺杆菌 对于幽门螺杆菌引起的慢性胃炎是否 应常规根除幽门螺杆菌一直存在争论 2000 年全国慢性胃炎 共识意见建议 根除幽门螺杆菌适用于下列幽门螺杆菌感染 的慢性胃炎患者 有明显异常的慢性胃炎 胃黏膜有糜烂 中至重度萎缩及肠化生 异型增生 有胃癌家族史 伴糜烂性十二指肠炎 消化不良症状经常规治疗疗效差者 对其他患者则可视具体情况而定 幽门螺杆菌根治可给予以 铋剂为主的三联疗法 如枸橼酸铋钾 德诺 羟氨苄青霉 素 阿莫西林 甲硝唑 也可给予质子泵抑制剂或 H2受体 拮抗剂加两种抗菌药为主的三联疗法 青霉素过敏者可用克 拉霉素 四环素 庆大霉素 呋喃唑酮等 对甲硝唑胃肠反 应不能耐
9、受者可改用替硝唑 3 对症治疗 有消化不良症状者可给予胃黏膜保护剂如硫糖铝 腹胀 恶心 呕吐者可给予胃肠动力药如甲氧氯普胺 胃复安 多潘立酮 吗丁啉 或西沙必利 有高酸症状者可给予制酸 剂 但自身免疫性胃炎者不宜用制酸剂 有胆汁反流者可给 予硫糖铝 或消胆胺 熊去氧胆酸 及胃肠动力药以中和胆 盐 防止反流 4 自身免疫性胃炎的治疗 目前尚无特异治疗 有恶性贫血时注射维生素 B12后贫 血可获纠正 5 关于异型增生的治疗 异型增生是胃癌的癌前病变 应予高度重视 对异型增 生除给予上述积极治疗外 关键在于定期随访 对肯定的重 度异型增生则宜予以预防性手术 目前多采用内镜下胃黏膜 切除术 第二节肝硬
10、化 肝硬化是一种以肝组织弥漫性纤维化 假小叶和再生结 节形成为特征的慢性肝病 临床上有多系统受累 以肝功能 损害和门静脉高压为主要表现 晚期常出现消化道出血 肝 性脑病 继发性感染等严重并发症 肝硬化是我国常见疾病 和主要死亡原因之一 中医学认为本病属 臌胀 的范畴 诊断要点 通常起病隐匿 发展缓慢 可潜伏 3 5 年或更长 少数 因短期大片肝坏死 3 6 个月便发展成肝硬化 目前 临床 仍将其分为肝功能代偿期和失代偿期 但两期界限常不清楚 一 代偿期 症状较轻 缺乏特异性 以乏力 食欲减退等症状出现 较早 且较突出 可伴有腹胀不适 恶心 上腹隐痛 轻微 腹泻等 肝轻度肿大 质地偏硬 无或有轻
11、度压痛 脾轻度 或中度肿大 肝功检查正常或轻度异常 二 失代偿期 症状显著 主要为肝功能减退和门静脉高压综合征两大 类临床表现 同时可有全身多系统症状 1 肝功能减退的临床表现 1 全身症状 消瘦 乏力 精神不振 舌炎 夜盲 营养不良 不规则低热等 2 消化道症状 食欲不振 胃肠胀气 恶心 呕吐 腹泻 晚期出现中毒性鼓肠 以上症状是由于肝硬化并发胃 肠道炎症 淤血以及门静脉高压所致 肝缩小 质硬 边缘 锐利 半数患者轻度黄疸 3 出血倾向及贫血 有鼻出血 牙龈出血 皮肤黏 膜出血 贫血等症状 出血或贫血是由于肝功能减退 凝血 因子减少 营养缺乏或脾功能亢进所致 4 内分泌失调 肝功能减退对雌激
12、素 醛固酮和抗 利尿激素的灭活能力减弱 引起激素在人体蓄积增加 尤其 雌激素增多 通过反馈机制 抑制垂体 性腺 垂体 肾上 腺轴 导致肾上腺皮质激素及雄性激素减少 雌性激素增多 出现蜘蛛痣 肝掌等 雌性与雄性激素失衡多表现为 男性 性欲减退 睾丸萎缩 毛发脱落 乳房发育 女性月经不调 闭经 不孕等 醛固酮增多使钠重吸收 抗利尿激素增加致 尿量减少 水与钠的潴留产生水肿 也是腹水形成的重要因 素 肾上腺皮质机能下降则皮肤色素沉着 2 门静脉高压的临床表现 1 脾脏肿大 门静脉内压增高 致脾脏充血性肿大 脾肿大继发脾功能亢进 血中白细胞 红细胞及血小板减少 肿大的脾脏可在左肋弓下触及 有患者可增大
13、到脐下 当上 消化道出血时 脾脏回缩 若脾发生周围炎时 左上腹隐痛 或胀痛 2 侧支循环的建立和开放 肝硬化出现门静脉高压 超过 200mmH2O 时 消化道及脾脏回心血液经肝脏受阻 导 致侧支循环的建立 其对诊断门脉高压有特征价值 重要的 侧支循环有 食管下段和胃底静脉曲张 系门静脉系的胃 冠静脉与腔静脉系的食管静脉 肋间静脉 奇静脉等吻合形 成 黏膜下曲张静脉缺乏良好的保护 常因破裂出血而发生 呕血 黑便及休克等症状 腹壁和脐周静脉曲张 在门静 脉高压时脐静脉重新开放并扩大 与副脐静脉 腹壁静脉等 吻合 形成以脐为中心向上 下腹壁延伸的静脉曲张 痔 核形成 系门静脉系的直肠 痔 上静脉与腔
14、静脉系的直肠 痔 中 下静脉吻合 扩张形成痔核 破裂时引起便血 3 腹水 是肝硬化最突出的表现 中量以上 1000ml 的腹水 有腹胀及移动性浊音 大量腹水时 腹部膨隆 腹 壁皮肤紧张发亮 有时腹压显著增高可发生脐疝 由于横膈 抬高可出现端坐呼吸和心悸 3 肝脏触诊肝脏多缩小 质坚硬 表面不光滑 可 触及散在小结节 一般无触痛及叩痛 并发症 一 上消化道出血 最常见 多突然发生大量呕血或黑粪 常引起出血性休 克或诱发肝性脑病 病死率很高 出血病因除食管 胃底静 脉曲张破裂外 部分为并发急性胃黏膜糜烂或消化性溃疡所 致 二 肝性脑病 又称肝昏迷 为肝硬化晚期的一种严重并发症 也是常见死亡原因之
15、一 临床表现是以意识障碍甚至昏迷为主的中枢神经系统功 能紊乱综合征 早期出现轻度性格改变和行为失常 前驱期 继而上述症状加重 出现意识错乱 睡眠障碍 行为失常 扑击样震颤及脑电图异常 昏迷前期 进而昏睡和精神错 乱 肌张力增加 锥体束征常阳性 昏睡期 最终神志丧 失 不能唤醒 深昏迷时各种反射消失 脑电图明显异常 昏 迷期 一些患者因硫醇增多 呼出气体有特殊的类似大蒜 烂苹果的气味 称为 肝臭 三 感染 肝硬化由于白蛋白减少 机体体质差 细胞和体液免疫 功能低下 脾功能亢进 肝枯细胞吞噬功能差等综合原因 容易发生感染 门静脉淤血 肠道细菌容易进入门脉 引起 全身性感染 自发性腹膜炎最常见 四
16、肝肾综合征 失代偿期肝硬化出现大量腹水时 由于有效循环血容量 不足及肾内血液重新分布等因素 可发生肝肾综合征 又称 功能性肾衰竭 其特征为自发性少尿或无尿 氮质血症 稀 释性低钠血症和低尿钠 但肾却无重要病理改变 五 原发性肝癌 相当多的原发性肝癌是在肝硬化基础上发生的 当肝硬 化患者在短期内出现肝脏进行性增大 持续性肝区疼痛 肝 脏发现肿块 腹水转变为血性等 特别是甲胎蛋白增高 应 警惕原发性肝癌的可能 六 电解质紊乱 肝硬化患者在腹水出现以前已有电解质紊乱 出现腹水 和其他并发症后 电解质紊乱更加严重 常见者为低钠血症 低钾低氯血症与代谢性碱中毒 并诱发肝性脑病 故应及时 纠正 七 肝肺综合征 进展性肝病 低氧血症 肺血管扩张 辅助检查 一 血常规 在代偿期多正常 失代偿期有轻重不等的贫血 脾功能 亢进时白细胞和血小板计数减少 二 尿常规 代偿期一般无变化 肝肾综合征者尿检出现蛋白 肝脏 损害者尿胆红素阳性 肝性脑病时血氨升高 三 肝功能试验 血清白蛋白降低 球蛋白增高 白蛋白与球蛋白比值倒 置 血清蛋白电泳中 白蛋白降低 球蛋白明显升高 血清丙氨酸转氨酶 天冬氨酸转氨酶升高 凝血
