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1、 降低AUD之路，我们这样走过PDCA循环结合循证依据降低抗菌药物使用强度抗菌药物管理工作是我国近年来卫生工作的最重要内容之一，随着国家3年抗菌药物专项整治活动的开展，宁波大学医学院附属医院（以下简称“我院”）门诊抗菌药物处方比例、住院患者抗菌药物使用率、住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率等指标已达到控制目标，但抗菌药物使用强度(antibacterial use density，AUD)仍未达到卫生部要求的力争不大于40DDD的要求。AUD计算公式为AUD=抗菌药物总消耗数量（累计DDDS）100/(同期出院人数 同期患者平均住院天数), DDDS=某药的总用量 /该药的DDD值。因
2、为AUD消除因药物分类、用法与用量以及患者数变化而产生的影响, 可以更准确测算住院人群暴露于抗菌药物的广度、强度1,现已被国内外广泛用于评估住院患者抗菌药物应用水平。为进一步加强我院抗菌药物临床应用管理，提高抗感染治疗水平,使AUD尽快达到控制目标，我院借助PDCA循环管理工具，结合循证方法，软硬兼施的对我院抗菌药物使用强度进行了重点监管。1 研究方法1.1 计划阶段(P)1.1.1完善组织建设 由分管院长亲自牵头，成立工作小组，包括院领导、医务部、临床药师、院感科、考核办、信息科、内外科医生代表组成的12名成员（小组成立文件）。明确各小组成员的分工：如临床药师负责点评、数据统计、反馈与沟通，
3、考核办负责与之有关的绩效考核，医务科负责日常监督、全院培训工作，信息科负责信息系统的梳理和改进工作等1.1.2现状调查，参照根本原因分析法寻找原因 第一阶段 工作小组参照根因分析法(Root Cause Analysis，RCA)，围绕“4w1E”梳理问题，查找抗菌药物使用不合理的原因。1）what：我院AUD未达标；2）where：为了解各科室对全院的总AUD的影响程度，引入科室使用强度影响因子DIFi概念2。DIFi=（100DDDsi-40PDi）/PD。其中DDDsi代表科室的抗菌药物DDD数，PDi表示科室收治患者“人天数”，PD代表全院收治患者“人天数”。DIFi正值为拉升全院的A
4、UD，负值为拉低全院的AUD，0则表示无干扰。DIFi的绝对值越大，影响越大。同时临床药学室统计我院2016年112月AUD考核指标完成最差的十个科室。考核指标完成差距和DIFi排名都居前十的科室确定为重点科室，分别为呼吸内科、小儿内科、泌尿科、妇科、五官科；3）when：2016年112月；4）How：统计2016年抗菌药物DDDs排名前十的药物,分别抽查使用这些药品的病例各50份，存在于的问题如表1，选定头孢地嗪、头孢呋辛、奥硝唑、拉氧头孢和左氧氟沙星为重点监控药品；5）Extent：临床药学室统计我院2016年112月AUD 的实际完成情况（图1），2016年全院的AUD是49.64DD
5、D，远超卫计委的考核要求（不大于40DDD）。图1 2016全院AUD完成情况表1 2016年DDDs排名前十抗菌药物调查结果药品名称2016年DDDs主要使用科室主要存在不合理现象头孢地嗪钠17529.95小儿、五官、肝胆外、泌尿外一、泌尿外二单次剂量过大头孢曲松16463.175小儿、呼吸、脊柱二未见明显不合理头孢呋辛16246.82产科、妇二科、关节外科单次剂量过大，疗程过长头孢美唑12058.47呼吸、泌尿外一、肛肠未见明显不合理左氧氟沙星11479.20呼吸、泌尿外一、急诊病房联合用药过多哌拉西林钠他唑巴坦9451.96呼吸、ICU、五官、胃肠未见明显不合理奥硝唑7818.50妇二科
6、、胃肠、产科不必要的联合用药拉氧头孢6965.853泌尿外二、小儿、肛肠疗程过长，用药指征不强头孢唑肟6847.5胃肠、肝胆、呼吸未见明显不合理阿奇霉素 5424.34小儿科、呼吸、急诊内科未见明显不合理第二阶段 工作小组成员运用“头脑风暴法”各抒己见，找出影响AUD的可能因素，画出鱼骨图（图2）。为了找出主要原因，每一个被提出的可能因素都会被问及三个问题，一是该因素一年内有被改善的可能吗?二是解决或改善该因素所花的人力物力是否允许？两个问题中有一个答案是“否”的因素即被定义为常量因素。剩下的变量因素按数字计分法进行打分，如果该因素是影响AUD的完全独立因素得10分（即完全影响），完全不影响得
7、0分。共12人参与打分，每项满分120分，根据80/20原则，96分入选为主要原因（见图2）。图2 抗菌药物不合理应用情况因果分析图（后缀标有N的为常量因素，红色圈出的为主要原因）第三阶段 寻找根本原因：由临床药学室根据主要原因设计调查问卷，利用问卷星网络平台将问卷发放到医生微信群，共回收问卷63份。80%人回答“是”的选项为入选项，最终确定了临床医师对考核指标不认可、对AUD的计算方法不熟悉、对抗菌药物的知识缺乏、对感染性疾病的指征把握不明确、信息系统的管控力度不强为根本原因。1.1.3确定管理目标 到2017年12月份，抗菌药物使用强度下降到40DDD1.1.4制定对策 按相互关联性对根本
8、原因进行归类、整理，经过集体讨论，最终确定了“刚柔并济”降低AUD的方针和“二软二硬”的对策方案。“二软”是指设计系统实用的抗菌药物合理性应用培训方案以提高医生对抗菌药物合理使用的技能，收集循证依据以打消医生对感染性疾病治疗方面的顾虑；“二硬”是指加大行政干预力度不够，加强合理用药软件的拦截作用。1.2对策实施阶段(D) 1.2.1 加强培训 1.2.1.1 抗菌药物管理（Antimicrobial stewardship, AMS）培训项目 制定我院抗菌药物AMS培训计划，从易到难、从基础到专科设置十二次培训课程，内容从抗菌药物的分类和特点、细菌分类及我院药敏解读到发热待查诊断思路及抗感染原
9、则和多重耐药菌感染治疗与控制等，要求有抗菌药物处方权的医生至少学习其中的八次课程，包括两次必修课和6次选修课。邀请省内外知名专家进行授课，授课的形式有面授和录播两种。为促进学习的主动性，保证到课率，药剂科与医务科、科教科联合，将AMS的培训方案纳入全院的医生业务培训考核体系、三基考试和新入职员工的培训中，并且每次学习都给予院二类学分。每次培训后都利用“问卷星”网络平台就学习的内容进行考试，成绩80分以上为考核通过。1.2.1.2授予抗菌药物处方权的培训 药剂科联合医务科重新制定抗菌药物处方授权流程，对每个新授权的医生都进行抗菌药物合理应用培训和考核。每次权限变更，都由医务科发邮件通知信息科和药
10、剂科，信息科负责权限的开通工作，药剂科负责审核，医务科负责不定期抽查，以保证抗菌药物处方权限设置的准确性。1.2.1.3对重点科室进行个性化培训 临床药师主动预约重点科室的科会时间或早会时间。结合每个月AUD考核的情况和医嘱点评结果，帮助临床科室分析原因，一起寻找解决方案，对他们抗菌药物的合理使用的针对性宣讲和培训。1.2.1.4其他培训 如每季度一期的MDT案例讨论会，不定期请外院的专家授课，组织相关人员参加各种云会议等。1.2.2循证依据的支持 如针对妇科病区的AUD持续较高的问题，经调查发现，主要原因在于医生对腹腔镜手术的抗菌药物应用指征和疗程把握不明确。因此，临床药师收集相关循证依据，
11、制定了“妇科腹腔镜手术的抗菌药物应用指征和疗程的说明”。又如针对呼吸内科联合用药率高、AUD高等问题，经调查发现，其主要问题在于氟喹诺酮类药物的不合理联合。 因此，又制定了“呼吸道部分感染性疾病氟喹诺酮类药物使用说明”。实施后，医生对这些循证支持高度认同，对于抗菌药物是使用指征把握更加明确，妇科和呼吸内科的AUD下降明显。同时，结合循证依据，制定医院特殊使用级抗菌药物评价细则，在院内网上公布，以供医生参考。1.2.3信息系统支持 1.2.3.1 AUD各项相关数据集成化 升级信息系统将AUD各项相关数据集成化，以方便数据采集和实时管控。集成数据包括各科和各医疗组的AUD、DDDs、住院总床日，
12、使用的抗菌药物具体名称数量（g）、规格、给药频次、给药剂量、每个抗菌药物设定的DDD值、开医嘱的医生姓名，每个抗菌药物使用患者的病历号和疾病名称，特殊使用级抗菌药物的AUD、DDDs、设定的DDD，全院抗菌药物使用的排名情况（分别按科室、医生、患者）等1.2.3.2合理用药软件管控 对不合理医嘱利用合理用药软件直接拦截，根据临床情况设置拦截级别。如对于产科克林霉素注射液联用奥硝唑，设置成8级拦截（处方无法通过）；对于头孢地嗪钠日剂量4.0，设置成7级拦截（出现红色警示框）1.2.4行政手段 1.2.4.1科学制定各科室的考核指标 重新签订各科室抗菌药物合理使用责任状，引入DIFi以避免在制定考
13、核指标时不分科室疾病特点机械地按比例降低，同时参考病种结构相类似的兄弟医院的指标值，科学制定各科室的AUD考核指标。如神经内二科仅管实际的AUD较兄弟医院低很多，但该科的DIFi为-0.84，权重较大，故在签订神经内二科的考核指标时比较慎重。再如产科实际的AUD也较兄弟医院低很多，但科的DIFi为-0.06，在签订协议时可相对放松。而呼吸内科实际的AUD也较兄弟医院高，且DIFi为4.31，在签订指标时参照兄弟医院的指标值，严格执行。同时建立与责任状配套的明确的奖惩方案，与每月的绩效奖金直接挂钩，以医疗组为单位每月进行核算。1.2.4.2行阶段性停用或限量使用 通过抗菌药物临床应用进行动态监测
14、，结合处方点评的结果，先后对“头孢美唑、拉氧头孢、哌拉西林他唑巴坦、磺苄西林钠”等药进行了阶段性停用、限量使用、轮替使用等管控措施。1.2.4.3开展多种形式抗菌药物点评 如开展特殊级抗菌药物督查、对用量靠前的抗菌药物进行专项点评、对围手术期预防用药点评进行实时点评等，及时将点评结果以书面的形式反馈给处方医生，对发现的问题提出整改意见。1.3检查与落实(C)1.3.1 全院AUD管理前后对比2017年全院AUD逐月下降（图3），至2017年12月已达38.78，取得了较好的管理效果。图3全院AUD管理前后对比1.3.2 重点科室AUD管理前后对比 经过一系列管理措施的落实，各科室的AUD均有所
15、下降（图4）,重点科室的AUD下降尤为明显，五官科（下降33.32）、小儿科（下降29.39）、肝胆科（下降22.82）下降幅度最大。图4 重点科室改善后AUD比较1.3.3重点药品改善前后DDDS对比 重点药品的DDDS在管理前后有了明显下降（图5），其中下降幅度最大的头孢地嗪和奥硝唑。但是头孢呋辛用量有所上升，与2017年手术量增加，但是医生对头孢呋辛的质量仍不放心，单次使用剂量未下降有关。图5 重点药品改善前后DDDS比较1.4效果评估与改进(A)每阶段小组成员都根据检查结果进行总结分析，将行之有效的措施和一些成功的经验巩固肯定，进行标准化，如新入职医生的抗菌药物处方权授予流程（图6）。对未解决的问题进入下一个PDCA循环继续整改，如头孢呋辛的用量问题。图6 抗菌药物处方权授予流程2讨论近几年来，多部门合作在进抗菌药物合理应用的管控和院感的管理上取得了令人瞩目的效果3, 4。有专家提出，现代医院管理中，没有多个职能部门的合作已经很难解决系统性的管理问题。建立了适合医院实际的“行政MDT”，有助于打破了职能部门之间的界限，避免了职能部门之间的冲突，有效提升了医院行政管理的效率和效能5。本项目由分管院长亲自牵头，成立由医务部、药剂科、考核办、信息科等多个部门共同组成的MDT管理小组。通过脑力风暴，按专业明确了各职能
