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1、附件3河南省科学技术奖专家提名申请表类别姓名出生年月工作单位一级学科二级学科类型手机电子邮箱 提名专家1（责任专家）（请填数字）提名专家2（请填数字）提名专家3项目联系人提名项目名称项目完成人项目完成单位提名奖种（请填写字母）A: 河南省科学技术杰出贡献奖；B：河南省自然科学奖；C：河南省技术发明奖； D：河南省科学技术进步奖；E：河南省科学技术合作奖提名等级（请填写数字）1. 一等奖； 2. 二等奖； 3. 三等奖提名专家签名声明：本人遵守河南省科学技术奖励办法的有关规定，同意在项目公示时公布个人相关信息（姓名、工作单位、学科专业及提名意见等），本年度不再作为河南省科学技术奖的完成人，该项目
2、是本人本年度唯一提名项目。签名：说明：（1）提名专家类型（请填数字，符合多重类型的请选填数值较小的类型）：1.国家最高科技奖获奖人；2.中科院院士；3.工程院院士；4.河南省科学技术杰出贡献奖获奖者；5.国家科学技术奖第一完成人；6.河南省科学技术奖第一完成人；7.在豫工作的国家“万人计划”杰出人才和领军人才人选、国家杰出青年科学基金获得者、“奖励计划”特聘教授；8.中原学者；9. 在豫的国家重点实验室或国家工程研究中心或国家临床医学研究中心等国家科技创新基地的主要负责人；10. 我省作为第一完成单位获得过国家科学技术奖或省科学技术奖一等奖的单位法人代表或者分管科研的负责人。（2）项目联系人：学科填写项目所在的学科，类型填写“项目完成人”或“科研管理人员”;（3）请务必于4月15日前将申请表电子版发送至,纸质材料报送至省科技厅2319房间。 1
