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1、甲亢的药物治疗 甲状腺毒症 甲状腺功能亢进症 甲状腺毒症 指血循环中甲状腺激素过多 引起神经 循环 消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征 甲亢 甲状腺腺体本身功能亢进 合成和分泌甲状腺激素增加导致的甲状腺毒症 甲状腺素过度生成 甲状腺性 垂体性 滋养性肿瘤 甲状腺毒症无甲状腺功能亢进 卵巢甲状腺肿 甲状腺炎 医源性 甲亢的诊断思路 甲亢的诊断思路甲状腺毒症甲状腺功能亢进症功能诊断 1 继发于垂体 TSH瘤2 原发于甲状腺定位诊断 毒性弥漫性甲状腺肿 Graves病 80 多结节性毒性甲状腺肿甲状腺自主性腺瘤 毒性弥漫性甲状腺肿 Graves病 毒性弥漫性甲状腺肿 Grave
2、s病 简称GD 又有原发性甲状腺肿伴功能亢进 Basedow病等名称 临床上80 以上的甲亢都是GD引起的 TSH受体抗体 TRAb 是鉴别甲亢 诊断GD的指标之一 TRAb中包括刺激性 甲状腺刺激抗体TSAb 是GD的致病性抗体 阳性可以诊断GD 也是判断GD预后和停用抗甲状腺素药物的指标 但因测定条件复杂 未能临床广泛应用 和抑制性 TSBAb 和甲状腺生长免疫球蛋白 TGI 当临床表现存在甲状腺功能亢进的情况下 一般都将TRAb阳性视为TSAb阳性 甲亢的一般治疗 1 禁碘 无碘盐 禁食海产品 2 高热量 高蛋白 富维生素膳食3 精神放松 适当休息4 避免重体力劳动 甲亢的常规治疗 抗甲
3、状腺药物 ATD 治疗 亚洲主要治疗方式 优点 1 疗效肯定2 不会导致永久性甲减3 方便 经济 使用较安全 缺点 1 疗程长2 停药后复发率高3 可伴发肝损害或粒细胞减少症等 适应症 1 病情轻 甲状腺较小2 年龄 20岁 妊妇 年老体弱或合并心肝肾疾病不宜手术者3 术前准备4 甲状腺次全切后复发而不宜用碘131治疗者5 碘131治疗前后的辅助治疗 放射性碘131治疗适应症 1 中度甲亢 年龄 25岁者2 对ATD药物过敏或长期治疗无效 或治疗后复发者3 合并心 肝 肾等疾病不宜手术 或手术后复发者4 GD伴高功能结节者 禁忌症 1 活动性突眼2 妊娠 手术治疗适应症 1 中 重度甲亢 长期
4、服药无效 停药后复发 或不愿长期服药者2 甲状腺巨大 有压迫症状者3 胸骨后甲状腺肿伴甲亢者4 结节性甲状腺肿伴甲亢者 总结 欧亚药物治疗占77 美国首选碘131 常用抗甲状腺药物 卡比马唑 甲亢平 进入人体内代谢为甲巯咪唑发挥作用甲基硫氧嘧啶 副作用太大 被淘汰甲巯咪唑 MMI 首选药物 占97 3 丙基硫氧嘧啶 PTU 2 7 甲亢危象 备孕妇女 后两种为目前最常用抗甲状腺药物 抗甲状腺药物作用机理 抑制甲状腺激素合成 阻断甲状腺过氧化酶 TPO 介导的甲状腺球蛋白 Tg 上酪氨酸残基碘化 抑制T3 T4的合成免疫抑制作用抑制淋巴细胞产生自身抗体 使血液中的甲状自身抗体 TSAb 水平下降
5、PTU大剂量使用可阻断血液中T4向T3转变 开始治疗剂量应该多少 理论上 开始剂量越大 抑制甲状腺素合成的作用也越大 反应更好证据 MMI治疗3 6周 甲状腺功能正常率3周6周15mg d 68 85 40mg d 83 92 起始剂量根据甲亢程度 轻者剂量小 WBC高低 偏低者剂量小 是否怀疑桥本甲亢 怀疑者剂量小 突眼程度 重者剂量小 肝功损害程度 有则剂量小 来定 首选甲巯咪唑 MMI赛治 15 30mg 日因MMI 药效强 5mg PTU75mg 顺应性好 半衰期长 一天一次即可 而PTU半衰期短 需分次服用甚至需q8h服用 副反应小 PTU易引起小血管炎 可诱发33 患者产生ANCA
6、 而MMI很少引起 PTU可引起20 30 的患者转氨酶升高 且可引起中毒性肝病 肝活检为片状肝细胞坏死 与剂量无关而MMI引起的肝损害与剂量有关 抗甲状腺药 ATD 特点 抗甲状腺药物治疗甲功恢复正常所需时间 治疗时间 周 甲功正常病人的百分数 丙基硫氧嘧啶100mg 每日3次 n 17 051015202550 100806040200 甲巯咪唑10mg 每日3次 n 66 每日1次MMI 15mg d 和PTU 150mg d 疗效比较 MMI与PTU比较 P 0 05ClinEndocrinol Oxf 2001 54 385 390 如何减量 甲功下降速度与剂量相关治疗一个月左右 若
7、T3 T4明显下降 接近正常或正常 但TSH仍低 则可适当减量如甲巯咪唑30mg 日 20mg 15mg 日一个月左右再查甲功 用最小治疗量 直至TSH正常 不管原来多大剂量 只要TSH正常 就直接减甲巯咪唑至10mg 日 以免引起甲减 甲巯咪唑10mg 日1个月后 若甲功仍正常则再过1月 同时查甲功及TRAb 若TRAb正常 TSH有上升趋势 则减甲巯咪唑至5mg 日 维持1年左右 总疗程1 5 2年 停药前可再减半量2 5mg 日3个月 2 5mgqod3个月 优甲乐做相应调整疗程越长 缓解率越高 复发率越低 浸润性突眼者长期小剂量维持 何时加L T4 优甲乐 有浸润性突眼者T3T4 FT
8、3FT4 正常即可加25ug 日 若甲巯咪唑10mg 日 1 2月后 TRAb仍高 或尚未出结果 而TSH有升高趋势 最好维持在1 2uIu ml 则加优甲乐 或优甲乐加量 以保持足以抑制TRAb的甲巯咪唑10mg 日 甲巯咪唑5mg 日维持阶段 若TSH有上升趋势 则加优甲乐 或优甲乐加量 以保证足够时间的维持量 药物性甲减时如何处理 若TSH轻度升高 减甲巯咪唑至10mg 日 不管原来多大剂量 加优甲乐25 g 日若TSH50uIu ml左右 停甲巯咪唑1周 同时服优甲乐50 g 日 1周后甲巯咪唑10mg 日 优甲乐25 g 日若TSH100uIu ml左右或更高 停甲巯咪唑2周左右 同
9、时服优甲乐50 g 日 2周后甲巯咪唑10mg 日 优甲乐25 g 日以上情况均在一个月后查甲功及TRAb 以调整剂量 停药后1年内易复发 年轻人约80 老年人约20 平均约50 停药1月后复查 若甲功正常 则以后每2 3个月复查一次 直至一年 若患者疗程不够 又停药一段时间 则 1 停药1月以上 若甲功正常 TRAb阴性 继续停药观察 若甲功升高和 或TRAb阳性 则相应抗甲亢治疗 2 停药不足1月 则继续用停药前剂量 约1月后复查甲功 继续这个疗程 ATD治疗期间应密切观察指标 每周一次白细胞总数及分类计数WBC DC 咽痛 发热随时查 初发病人用药后2 3月 复发病人用药后2 3周易WB
10、C减少 粒细胞减少 以后可酌减次数 2 4周 每1 2周查一次肝功约3周时转氨酶易升高以后可酌减次数 2 4周 每1个月查一次甲功 必要时2周查一次 ATD治疗的主要不良反应 1 白细胞 粒细胞减少症2 肝损3 血管炎 白细胞减少 leukopenia 4 0 109 L中性粒细胞减少 neutropenia 2 0 109 L轻度2 0 1 0 109 L中度0 5 1 0 109 L粒细胞缺乏症 agranulocytosis 重度 0 5 109 L 发生率 巴西报告389例中4例 国产他巴唑3 6 赛治0 3 PTU0 6 潜伏期 23 60天Cooper等复习文献中 50例粒缺平均发
11、生在1 6 1月只有2例在第4个月突然发生 无法预测 这段危险期 即使定期检测血象也不能及时识别 告诉病人 如出现咽炎 发热 立即停药就诊 剂量依赖性 40mg d较 40mg d 发生率增加8 6倍 粒细胞缺乏症 1 白细胞减少通常情况下不需停药 减少MMI剂量 加用升白细胞药多可纠正 2 治疗前粒细胞的减少 因Graves甲亢本身皆可以引起粒细胞减少 此类情况使用ATD后 粒细胞不但不会减少 反而会逐渐升高 3 为了避免粒缺发生 应在治疗的第一个月内 每周查白细胞1次 如WBC 4000加用升白药 3000或中性 1500需停药观察 治疗 一 治疗 二 1 停药 PTU MMI 2 抗感染
12、3 细胞集落因子4 丙球5 地米6 对症 粒细胞缺乏 31 ATD致肝损害的临床表现 亚临床肝损害无症状 ATL在正常上限3倍以内显著肝损害Cooper报道 0 5 另有报告PTU1 PTU以肝细胞坏死为主MMI以肝细胞或 和胆小管淤胆为主用药后3个月内发生 最早1天 最长1年后 32 ATD致肝损害的诊断 用药前肝功正常 用药后肝功异常用药前肝功异常 用药后进行性加重 排除法 1 临床及实验室检查有肝损害的证据 2 肝损害在用药之后发生 3 无肝炎病毒感染的血清学证据 4 无导致肝损害的全身因素存在如休克 中毒等 5 无慢性肝病 未服已知的肝损害药物 6 停药后肝功能好转或恢复 33 ATD
13、致肝损害的机制 机体异质性反应 及免疫介导的肝细胞损伤或变态反应药物中毒PTU活性代谢产物的肝毒性药物 转氨酶基因表达 酶 血管炎和狼疮样综合征 绝大部分是接触PTU之后 几例药物诱发的系统性狼疮均是使用PTU引起的 抗中性粒细胞自身抗体阳性 ANCA 表现 发热 紫癜 淋巴结肿大 脾大和粒细胞减少症 严重的为肺肾血管综合征最近Gunton综述了27例抗甲状腺药物引起的ANCA相关的血管炎 PTU 24例甲亢平 2例他巴唑 1例体外实验中 PTU可和骨髓过氧化物酶结合并改变其结构 发病机理 不清楚 目前认为 PTU引起的ANCA相关小血管炎是多克隆免疫反应引起的自身免疫性疾病 目前已知的PTU ANCA靶抗原包括 MPO PR3 HLE BPI和乳铁蛋白 与原发性小血管炎ANCA的产生机制不同 后者多仅识别一种靶抗原 诊断要点 1 有服PTU病史 停药后临床症状缓解 抗体滴度下降 2 有全身表现3 组织活检肾小球毛细血管炎或肺泡毛细血管炎4 发生多克隆自身免疫反应 产生识别多种靶抗原的ANCA 治疗 1 中止PTU治疗 及时停药是预后的关键2 使用糖皮质激素和免疫抑制剂3 广谱抗生素 直到明确感染已排除4 肾功能不全者血液透析5 对症处理 谢谢 感谢亲观看此幻灯片 此课件部分内容来源于网络 如有侵权请及时联系我们删除 谢谢配合
