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1、脑血管疾病及其治疗CerebrovascularDisorders therapy 2011 10 14 北京大学药学院聂 2 主要内容 脑血管疾病概述脑的供血特点 了解 脑血管疾病危险因素及一级预防 掌握 短暂性脑缺血发作及其治疗 掌握 临床基础治疗措施药物治疗脑梗死及其治疗 熟悉 临床基础治疗措施药物治疗 2011 10 14 北京大学药学院聂 3 我国人群死亡原因统计 JiangHe DongfengGu XiguiWu KristiReynolds etal MajorCausesofDeathamongMenandWomeninChina NEnglJMed2005 353 1124
2、 34 2011 10 14 北京大学药学院聂 4 脑血管疾病 发病率高 死亡率高国内完成的7城市和21省农村神经疾病流行病学调查结果显示 城市年发病率 死亡率和时点患病率分别为 219 10万 116 10万和719 10万农村 185 10万 142 10万和394 10万全国每年新发脑卒中约200万人每年死于脑血管病约150万人与西方发达国家相比 我国脑血管病的发病率和死亡率大大高于心血管疾病 中国脑血管病防治指南 2007版 2011 10 14 北京大学药学院聂 5 脑血管疾病 致残率高 据统计 在存活的脑血管病患者中 约有3 4不同程度地丧失劳动能力其中重度致残者约占40 经济负担
3、重全国每年用于治疗脑血管病的费用估计要在100亿元以上 加上各种间接经济损失 每年因本病支出接近200亿元人民 2011 10 14 北京大学药学院聂 6 脑血管疾病 脑血管病 CVD 各种血管源性脑病变引起的脑功能障碍脑卒中 stroke 急性脑循环障碍迅速导致局限性或弥漫性脑功能缺损的临床事件 2011 10 14 北京大学药学院聂 7 脑的血液供应 2011 10 14 北京大学药学院聂 8 左颈总动脉 椎动脉 基底动脉 颈内动脉 大脑后动脉 大脑中动脉 大脑前动脉 颈外动脉 2011 10 14 北京大学药学院聂 9 脑的血液供应 2011 10 14 北京大学药学院聂 10 2011
4、 10 14 北京大学药学院聂 11 2011 10 14 北京大学药学院聂 12 脑的血液供应特点 血液循环丰富 无能量储备两条供血途径 双侧颈内动脉和双侧椎动脉侧支循环丰富 Willis环 基底动脉环 血供丰富 占心输出的1 5自动调节分布不均不同部位对缺血 缺氧损害的敏感性不同 2011 10 14 北京大学药学院聂 13 脑血管疾病分类 2011 10 14 北京大学药学院聂 14 脑血管疾病病因 血管因素动脉硬化 动脉粥样硬化 高血压性小动脉硬化其他血管损害 药物过敏 中毒 外伤等血流动力学因素 高血压 细小动脉硬化 损伤血管内膜 促进动脉粥样硬化低血压 血压突然剧烈下降 造成脑缺血
5、或脑梗死血液成分因素血液病 白血病 红细胞增多症 血小板增多或缺乏血液流变异常 脂质异常 糖尿病 2011 10 14 北京大学药学院聂 15 危险因素 不可干预 年龄性别种族家族遗传性 2011 10 14 北京大学药学院聂 16 危险因素 可干预 高血压心脏病糖尿病血脂异常吸烟酗酒肥胖缺乏体育锻炼其它 高同型半胱氨酸血症 颈动脉狭窄 药物 避孕药 等 2011 10 14 北京大学药学院聂 17 卒中风险评估 Framingham卒中风险评估 FSP 适用于一级预防评估患者10年后卒中累积风险埃森 ESSEN 卒中风险评分 ESRS 用于二级预防以识别卒中复发的高危患者CHADS2评估房颤
6、患者心源性卒中风险 2011 10 14 北京大学药学院聂 18 卒中风险因素评分 Framingham评估 2011 10 14 北京大学药学院聂 19 卒中风险因素评分 Framingham评估 2011 10 14 北京大学药学院聂 20 卒中危险因素干预 一级预防二级预防 高发病率 高死亡率 高致残率 2011 10 14 北京大学药学院聂 21 高血压 高血压是脑出血和脑梗死最重要的危险因素尽快建立成年人首诊测量血压制度 30岁以上者每年至少测量血压1次早期或轻度高血压患者首先采用改变生活方式治疗 3个月效果不佳加用药物治疗中度高血压 饮食 生活方式 持续药物治疗降压目标 普通 14
7、0 90mmHg合并糖尿病 肾病 130 80mmHg老年人收缩压 150mmHg 视情况而定 2011 10 14 北京大学药学院聂 22 心脏病 各种类型的心脏病都与脑卒中密切相关 调整其他血管危险因素后 单独心房颤动可以使卒中风险增加3 4倍40岁以上成年人定期体检 早发现房颤积极治疗房颤 预防卒中的发生 2011 10 14 北京大学药学院聂 23 糖尿病 糖尿病是脑血管病重要的危险因素有心脑血管病危险因素的人应定期检测血糖 必要时测定糖化血红蛋白 HbA1c 和糖化血浆白蛋白 首先控制饮食 加强体育锻炼 2 3个月血糖控制仍不满意者 应选用口服降糖药或使用胰岛素治疗 目标 血糖控制空
8、腹 7 非空腹 10mmol L糖尿病患者更应积极治疗高血压 控制体重和降低胆固醇水平 2011 10 14 北京大学药学院聂 24 血脂异常 血脂异常 尤其合并有高血压 糖尿病 吸烟等其他危险因素者首先应改变不健康的生活方式 并定期复查血脂 改变生活方式无效者采用药物治疗 对既往有TIA 缺血性卒中或冠心病史 且TC高于5mmol L的患者采用他汀类药物治疗 TG增高者选用贝特类药物治疗 2011 10 14 北京大学药学院聂 25 吸烟 劝吸烟者戒烟 Framingham研究显示戒烟2年后卒中风险明显下降 动员全社会参与 在社区人群中采用综合性控烟措施对吸烟者进行干预 促进各地政府部门尽快
9、制定吸烟法规 如在公共场所设立无烟区 仅在指定地点可供吸烟 以减少被动吸烟的危害 WolfPA D AgostinoRB KannelWBetal Cigarettesmokingasariskfactorforstroke TheFraminghamStudy JAMA 1988 259 1025 1029 2011 10 14 北京大学药学院聂 26 饮酒 对不饮酒者不提倡用少量饮酒来预防心脑血管病 孕妇更应忌酒 饮酒者一定要适度 不要酗酒男性每日饮酒的酒精含量不应超过20 30g女性不应超过15 20g 2011 10 14 北京大学药学院聂 27 其他一级预防措施 干预颈动脉狭窄饮食与
10、营养体力劳动肥胖代谢综合征高同型半胱氨酸血症等 短暂性脑缺血发作 TransientIschemicAttack 2011 10 14 北京大学药学院聂 29 TIA 供脑血管病变引起的一过性或短暂性 局灶性脑或视网膜功能障碍 2011 10 14 北京大学药学院聂 30 TIA特征 年龄 性别 TIA好发于老年人 男性多于女性临床特征 突然发作病程短 一般10 15分钟 多在1小时内 最长不超过24小时 恢复完全 不遗留症状和体征易复发 常反复发作 2011 10 14 北京大学药学院聂 31 病因与发病机制 动脉粥样硬化 动脉狭窄 心脏疾患 血液成分异常和血流动力学变化等多因素促成的临床综
11、合征 微栓子学说脑血管痉挛学说血液成分改变血液动力学改变其它 2011 10 14 北京大学药学院聂 32 病因与发病机制 附壁血栓及粥样硬化斑块 微栓子 血流 阻塞小血管 缺血症状 血流 症状缓解 血管狭窄 血液成分改变 血流动力学改变 血管痉挛 2011 10 14 北京大学药学院聂 33 临床表现 颈内动脉系统表现 对侧肢体和 或 面部无力 瘫痪 麻木 感觉障碍 同侧单眼失明 右侧偏瘫可伴失语 眩晕 共济失调 构音障碍 吞咽困难 视野缺损 一侧或双侧肢体 面部的运动和 或 感觉障碍 椎一基底动脉系统表现 单眼黑矇 跌倒发作 2011 10 14 北京大学药学院聂 34 辅助检查 头颅CT
12、 MRI 经颅彩色多普勒超声 脑血管造影 血小板聚集功能检测脑部影像学检查多无阳性发现 经常发现动脉粥样硬化 脂质代谢紊乱和血粘度增高的证据 2011 10 14 北京大学药学院聂 35 治疗目标 近期目标 恢复足够的脑血流远期目标 阻止再发作最终目标 阻止脑梗死的发生 保护脑功能 2011 10 14 北京大学药学院聂 36 TIA患者再次发生卒中的危险性 2011 10 14 北京大学药学院聂 37 TIA患者预后 高度危险颈动脉狭窄 70 99 同侧斑块溃疡高度心脏栓子来源半球TIA年龄 65男性上次TIA在24小时内其他危险因素 低度危险颈动脉狭窄 50 无斑块溃疡无或轻度心脏栓子来源
13、非半球TIA年龄 65女性上次TIA在6个月以上极少或无危险因素 2011 10 14 北京大学药学院聂 38 TIA患者预后 ABCD2评分 Age 60 Yes 1BP 140 90mmHgatinitialevaluation Yes 1ClinicalFeaturesoftheTIA UnilateralWeakness 2SpeechDisturbancewithoutWeakness 1DurationofSymptoms 10 59minutes 1 60minutes 2DiabetesMellitusinPatient sHistory Yes 1 HigherABCD2sc
14、orepredictspatientsmostlikelytohavetruetransientischemicattack JosephsonSA SidneyS PhamTN BernsteinAL JohnstonSC Stroke 2008Nov 39 11 3096 8 Epub2008Aug7 2011 10 14 北京大学药学院聂 39 TIA患者预后 ABCD2评分 0 3points LowRisk 2 DayStrokeRisk 1 0 7 DayStrokeRisk 1 2 90 DayStrokeRisk 3 1 4 5points ModerateRisk 2 Day
15、StrokeRisk 4 1 7 DayStrokeRisk 5 9 90 DayStrokeRisk 9 8 6 7points HighRisk 2 DayStrokeRisk 8 1 7 DayStrokeRisk 11 7 90 DayStrokeRisk 17 8 Validationandrefinementofscorestopredictveryearlystrokeriskaftertransientischaemicattack JohnstonSC RothwellPM Nguyen HuynhMN GilesMF ElkinsJS BernsteinAL SidneyS
16、 Lancet 2007Jan27 369 9558 283 92 2011 10 14 北京大学药学院聂 40 治疗 最重要的是寻找和治疗中风的危险因素 病因治疗 预防性药物治疗 手术治疗 2011 10 14 北京大学药学院聂 41 治疗 积极治疗病因 控制危险因素积极治疗高血压 心脏病 糖尿病 血脂异常等干预其他危险因素戒烟适当饮酒 忌酗酒适度体育锻炼肥胖者减轻体重合理饮食 2011 10 14 北京大学药学院聂 42 治疗 积极治疗病因 控制危险因素干预其他危险因素高同型半胱氨酸血症 对高半胱氨酸血症患者 可考虑应用叶酸和维生素B族予以治疗干预代谢综合征干预颈动脉狭窄口服避孕药 对35岁以上的吸烟女性同时伴有脑血管病危险因素的女性中 应尽量避免长期应用口服避孕药 2011 10 14 北京大学药学院聂 43 TIA预防性药物治疗 2011 10 14 北京大学药学院聂 44 抗血小板聚集药物 抑制血小板聚集而抑制血栓的发生和发展 在缺血性脑血管病的预防中发挥着重要的作用 在脑血栓形成过程中 血小板参与了主要反应在血栓形成早期 有抑制纤溶的作用已证实对有卒中危险因素的患者行抗血小
