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1、附件2：获得工业产品生产许可证企业年度报告自查申报表 企业名称： (印章)组织机构代码： 详细地址： 邮政编码： 联 系 人： 联系电话及传真： 填报日期： 年 月 日填表注意事项： 1、内容填写要实事求是，不得弄虚作假。申报表用钢笔填写，可以打印。要求字迹清晰、工整，不得涂改； 2、年产值、销售额、缴税额、利润均按上年度填写；3、自查表一式三份。申报表封面必须加盖企业公章（企业公章复印无效）。山东省质量技术监督局 企 业 声 明本申报表所填信息及所提供的各相关材料均真实可靠，若有虚假愿承担一切后果及有关法律责任。企业法人代表（负责人）签名： （单位公章）表1企业获证产品情况一览表序号产品类别
2、获证产品名称规格型号生产许可证编号- 3 - 表2企业基本情况年变化一览表获证时企业名称现企业名称获证时企业生产场地地址现企业地址获证时法人代表现法人代表经济性质现经济性质获证时营业执照编号现营业执照编号获证时企业代码现企业代码获证时卫生许可证编号现卫生许可证编号获证时企业总人数变化值现企业总人数获证时企业技术人员数现企业技术人员数获证时占地面积 米2现占地面积米2获证时建筑面积 米2现建筑面积米2获证时固定资产万元现固定资产万元获证时流动资金万元现流动资金 万元*年总产值 万元*年销售额 万元*年缴税金额 万元*年 利 润 万元注：1、除打“*”项外，其他各项内容若没有变化，只需填写左侧项，
3、右侧项用“/”划杠。2、表格中企业名称、企业地址、法人代表、营业执照、企业代码发生变更的，需提供相关的证明材料复印件。- 83 -必备生产设备、工装明细表表3序号名 称规格型号数量较上年度增减完好状态使用场所生产厂及国别生产日期购置日期必备检测设备明细表表4序号名 称规格型号精度等级数量较上年度增减完好状态使用场所生产厂及国别生产日期购置日期- 86 -获证企业不合格项改进表表5序号检查类别不合格项内容不合格项改进情况不合格项改进验证情况及相关证明材料注：检查类别应填：国家、省监督抽查、定期监督检查、生产许可证检查、巡查、企业自查获证产品接受监督检查情况及委托检验、自检中不合格情况一览表表6序
4、号检查单位检查日期产品名称批号检验类别是否合格不合格原因说明注：*检验类别应填写定期监督检查、监督抽查或者企业的委托检验、自行检验。*应当填写各部门各级监督检验情况表7 获证企业年度报告自查表企业名称(盖章)： 填表日期： 年 月 日自查项目条款号自 查 项 目自查记录自查情况说明自查人签字质监部门核查情况(对现场抽查企业填写)1企业生产是否正常，有无连续一年以上停产或已转产的情况。是否 停产一年以上 转产2企业的生产条件是否符合发证时的条件，有无不符合（或严重不合格）的情况。是 符合 基本符合否 不符合 严重不合格3相关的国家标准、行业标准变动后，企业是否对执行的企业标准进行有效性审查并备案
5、。是 已备案 未备案否 4企业是否变更名称，是否按规定办理了生产许可证更名手续。是 已办理 未办理否 5企业是否迁址、增设生产场点或者生产条件发生较大变化，是否办理了生产许可证变更手续。是 已迁址（或增设生产场点）生产条件已发生变化 已办理 未办理否6是否有委托加工情况；是否办理备案手续。是 已办理 未办理否7获证产品是否增加单元、扩增规格，是否办理了生产许可证变更手续。是 已办理 未办理否8获证产品是否按规定标明了生产许可证标记和编号是否 未标明9获证企业是否接受质监部门定期监督检查或抽查是 全部报告编号：否10获证企业是否接受质监部门的巡查（提供年度巡查次数及最近巡查记录一份）是 共 次否
6、11获证产品在各级各部门的监督检查中，是否有不合格的情况。是 产品 生产条件否 12是否有质量投诉事件，及后处理情况。是 已处理 未处理否13企业是否有无涂改、转让生产许可证、生产假冒伪劣产品或其他质量违法行为。是 涂改转让 生产假冒伪劣否 14其他需要说明的情况附件3：获证企业年度报告审查结论表企业自查结论根据山东省获得工业产品生产许可证企业年度报告及审查工作管理规定和获证企业年度报告的有关规定，本企业于年月日至年月日进行了自查。经审查本企业在上一年度内有无不符合项。经综合评价，企业年度报告结论是：。企业负责人签署意见企业负责人签字（盖章）年月日质监部门审查意见市局书面材料审核意见：符合不符合抽查人员（签字）：市局现场抽查：有无（符合不符合）抽查人员（签字）：市局审查结论：合格复查合格复查不合格年月日（盖章）注：本表格的电子版可通过聊城市质监局网站（）下载- 92 -
