《腹腔镜保留肾脏肾肿瘤切除术》由会员分享，可在线阅读，更多相关《腹腔镜保留肾脏肾肿瘤切除术（11页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、1腹腔镜保留肾脏肾肿瘤切除术作者：刘庆祚，高振利，张 鹏，王 琳，石 磊，孙德康，吴吉涛【摘要 】 目的：探讨腹腔镜保留肾脏手术治疗肾肿瘤的临床应用价值。方法：为 21 例患者施行腹腔镜保留肾脏肾肿瘤切除术，其中 13 例经后腹腔途径，8 例经腹腔途径，肿瘤直径 2.54.0cm。术后病理为 15 例肾脏透明细胞癌(T1N0M0)，6 例肾血管平滑肌脂肪瘤。结果：21 例手术均获成功，手术时间 80130min，血管阻断时间 1035min，术中失血 100400ml ，术后无出血、尿漏等重要并发症发生。术后短期随访所有透明细胞癌病例 522 个月无局部复发。结论：腹腔镜保留肾脏肾肿瘤切除术治
2、疗早期肾脏肿瘤（直径4cm ）安全有效，患者损伤小，康复快，值得临床推广应用。 【关键词】 肾肿瘤；保留肾脏手术；腹腔镜术【Abstract】 bjective:To evaluate the clinical effect of laparoscopic nephronsparing surgery for treatment of the renal tumor. Methods:Thirteen of twentyone patients with renal tumor were treated with retroperitoneal laparoscopic 2nephronspa
3、ring surgery,and the eight patients with laparoscopic nephronsparing surgery.The mean tumor size in diameter was 2.54.0cm.Considering the postoperative pathology,fifteen were clearcell cancinoma(T1N0M0),and six were angiomyolipoma of kidney.Results:All procedures were technically successful without
4、conversion to open surgery in the twentyone patients.The mean operative time was 80130min and the time of the block of the blood vessel was 1035min,and the blood loss in the operation was 100400ml.No postoperative complication occurred such as haemorrhage or urinary fistula and so on.Neither local r
5、ecurrence nor metastasis was observed during a follow up of 522 months.Conclusions:The laparoscopic nephronsparing surgery is feasible and safe for the selective patients with early renal tumors(the diameter4cm).This procedure has the advantages of precise and complete tumor excision,minimal invasio
6、n, less complications and shorter convalescence,and it is worth to extend in the clinic.【Key words】 Kidney neoplasms;Nephronsparing surgery;Laparoscopy32004 年 10 月至 2007 年 3 月我院采用腹腔镜保留肾脏肾肿瘤切除术治疗直径4cm 的肾肿瘤患者 21 例，短期随访效果满意，现报道如下。1 资料与方法1.1 临床资料 本组 21 例中男 14 例，女 7 例,3566 岁，平均52.4 岁。左侧 13 例，右侧 8 例。有症状者
7、3 例，其中 2 例轻微腰痛，1 例间断发作肉眼血尿，体检发现 14 例，因其他疾病发现 4 例。术前均行 B 超、双肾 CT 平扫+增强检查。肿瘤直径 2.04.0cm，平均 2.8cm，未见淋巴结、肾血管、腔静脉受累的影像学证据，无肝、肺转移。1.2 手术方法1.2.1 经后腹腔途径手术 采用全身麻醉,患者取健侧卧位，于腋中线髂嵴上方做长约 10mm 的纵行切口，依次切开进入腹膜后间隙，置入自制扩张气囊，建立腹膜后操作空间。由此切口置入 Trocar。第 2 穿刺点在腋后线十二肋缘下 2cm 与骶脊肌外侧缘 1cm 交叉处，第穿刺点在肋缘下 2cm 与腋前线交叉处，第穿刺点位于腋后线平脐水
8、平，分别置入 Trocar。先沿腰大肌分离肾周脂肪组织，剪开肾脏背侧肾门处肾周筋膜，沿着搏动的腹主动脉分离，在肾门上缘4完全游离出肾动脉,不需要完全游离肾静脉。根据肿瘤部位剪开肾周筋膜和肾脂肪囊，在肾实质表面用超声刀分离肾实质与肾周脂肪间隙，充分显露肿瘤部位肾实质。阻断动脉前静脉快速滴注甘露醇及肌酐，将自制血管阻断钳由第穿刺点进入阻断肾动脉，距瘤体边缘约 1.0cm 从正常肾实质切割。肿瘤切除后 ,创面电凝止血，如遇较大血管出血，则用 30 可吸收线镜下缝扎止血，遇到集合系统破损则镜下连续缝合关闭，并静脉推注速尿检查有无漏尿。创面多处随机活检送快速病理，如切缘阴性，创面较小最后用止血纱布及生物
9、蛋白胶填压，创面较大表面覆盖止血纱布后缝合肾实质。如阳性则切除肾脏。松开阻断钳检查术野确认无活动性出血后，用取物袋取出切除物，腹膜后置橡皮引流管，关闭切口。术后卧床 72h，腹膜后引流管留置 13d。1.2.2 经腹腔途径手术 患者取健侧 70斜卧位，抬高腰桥。平脐左侧腹直肌旁置入气腹针,建立气腹。切口置观察镜，分别于腋前线脐上 2cm 处、腋中线肋缘下 2cm 处、左腋中线髂嵴上 3cm 处各置入 5mm Trocar，用超声刀离断脾结肠韧带,切开结肠旁沟侧腹膜，将结肠推向内下方，暴露肾周筋膜，用超声刀切开肾筋膜及脂肪囊，分离到肾门处，分别游离肾动、静脉，游离肿瘤表面脂肪囊，处理办法同经后腹
10、腔途径。2 结 果521 例手术均获成功，无中转开腹。手术时间 80130min ，平均 115min；血管阻断时间 1035min ，平均 21min；术中失血100 400ml，平均 280ml。术后肠道排气后开始进食，术后住院58d，平均 6.5d。21 例患者术中均未输血。术后出现皮下气肿 5例，予以对症处理；无出血、尿漏等重要并发症发生。病理诊断：15 例为肾脏透明细胞癌(T1N0M0)，6 例为肾血管平滑肌脂肪瘤。术后复查肾功能、肌酐及尿素氮均与术前比较无明显升高。术后常规复查双肾 CT 平扫，以备术后复查时比较。肾脏透明细胞癌患者术后予以免疫治疗。术后随访 522 个月未见肿瘤局
11、部复发、转移,切口未见种植。3 讨 论近年对肾脏上的小肿瘤（直径4cm）行保留肾脏的肿瘤切除术(nephron sparing surgery,NSS)逐渐受到了重视，特别是孤立肾癌或双侧肾癌以及对侧肾功能中、重度受损的患者行 NSS 已被广泛接受 。Lemer 等认为，肿瘤直径4cm 的低期级局限性肾癌行 NSS 与根治性肾切除术疗效相同。Manikandan 等对 2 008 例单侧肾癌(直径4cm)患者的临床资料进行了回顾性研究。发现 NSS 患者生存期、转移率好于全肾切除者，两者远期的局部复发率则没有差别。6随着腹腔镜医师手术操作技术的熟练、临床经验的积累和手术器械的改进，腹腔镜保留肾
12、脏的肾肿瘤切除术正逐渐成熟并得到广泛应用。1993 年 Winfield 等完成了第一例腹腔镜肾部分切除术（laparoscopic partial nephrectomy,LPN） 。Gill 等总结了 50 例腹腔镜肾肿瘤切除术的经验，认为腹腔镜肾肿瘤切除术与开放手术的手术效果相同，肾功能保留良好，所有肾手术切缘病理切片阴性，对符合适应证的肾癌患者的治疗是一种安全有效的微创手术。Link 等认为，LPN 是治疗小肾癌的有效手段， LPN 比开放手术创伤小、出血小，术中、术后并发症少，患者康复快，手术后麻醉药物使用明显减少，但是，LPN 对医师腹腔镜技术的要求高，不易掌握，只有具备丰富腹腔镜
13、经验的术者才能进行。腹腔镜保留肾脏肾肿瘤切除术中需处理的关键问题是控制出血、保证切缘阴性以及防止术后尿漏 。控制出血的方法主要有两种，一是阻断肾蒂，短时间内完成手术；另一种是不阻断肾蒂，用物理或药物处理后完成肾部分切除术。我们认为，较小（直径3cm）的外生性肿瘤病例，只需将肾蒂血管解剖，以备出血时使用，一般不用阻断肾动脉。本组 3 例未阻断肾血流，术中未见明显出血。肾静脉一般情况下不需阻断，因为在气腹压力下肾静脉受压变薄，同时可以减少术中肾脏缺血，并通过静脉返流性出血发现静脉断面，易于止血。手术中切除肿瘤组织后局部创面的彻底止血极为关键 。我们术中采用超声刀切除肿瘤，优点是可以边切除7边止血。
14、如遇较大血管出血，则用 30 可吸收线镜下缝扎止血。较小的创面最后用止血纱布块及生物蛋白胶填压创面，较大的创面表面覆盖止血纱布后缝合肾实质，术后患者平卧 7d，避免剧烈活动。本组 21 例患者术后无一例发生大出血。施行腹腔镜保留肾脏肾肿瘤切除术时，为保护残余肾功能，防止肾脏热缺血性损伤，应尽量缩短肾实质热缺血的时间。肾脏热缺血时间，目前临床上一般认为应控制在 30min 左右8 。Desai 等9报道了 179 例 LPN 患者，术后热缺血时间为 455min，平均 31min，肾功能未显示明显改变，但作者认为，年龄大,基础肾功能差的患者，热缺血时间超过 30min，术后影响肾功能的危险性增大
15、。我们在阻断动脉前 10min 快速静滴甘露醇及肌苷，既可减少细胞水肿，降低肾内阻力，又能在肾循环恢复后产生渗透性利尿，预防缺血所致的肾功能减退。本组病例肾脏血管阻断时间1035min，术后肾功能均无明显的变化，有利于肾功能的恢复。目前腹腔镜保留肾脏肾肿瘤切除术入路包括经腹腔途径和经腹膜后途径两种。Ng 等比较了 100 例经腹腔途径和 63 例经腹膜途径的腹腔镜肾脏手术，两组的手术时间与住院时间，经腹腔途径略长，但术中出血量、手术并发症、术后肾功能、病理学结果两组类似，提示两组手术径路并无显著性差异。我们认为，经腹腔途径空间大、解剖清楚，适于肾脏腹侧和上极或下极的肿瘤，而经腹8膜途径便于肾脏
16、暴露，对腹腔脏器干扰少，适于肾脏背侧和侧后面的肿瘤，选择经腹腔途径或经腹膜后途径应根据肿瘤的位置来决定。本组 13 例肾部分切除术中均采用了后腹腔入路， 8 例采用经腹腔途径，两种途径之间各项指标无明显差异。关于腹腔镜下肿瘤切除范围。肾脏良性肿瘤一般有明显包膜，可紧贴包膜分离行肿瘤切除术。为防止恶性肿瘤患者肿瘤残留及局部复发，文献报道， ，应距离瘤体边缘 0.51.0cm。边界不清楚的肿瘤，多家医疗中心报道术中采用超声辅助,甚至采用超声细针定位 。我们认为，肿瘤切除范围应根据病理结果决定。因此，我们在术中切除肿瘤假包膜外 1cm 以上的正常肾组织后，于切除创面常规多处随机取活检送快速病理，如为阳性，则行根治性肾切除术。关于术中是否用双 J 管。我们认为，腹腔镜下术中阻断血管，如果术中仔细操作，切除或肾部分切除时术野保持清晰，肾实质及肾集合系统都能完
