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1、附件1青海省小型微型企业创业创新示范基地申 请 报 告 申请单位名称： （盖章） 填 报 日 期： 年 月 日青海省工业和信息化厅制申请报告主要内容一、青海省小型微型企业创业创新示范基地申请表二、管理和服务人员名单及职称情况一览表三、服务的中小企业名单及服务评价表(50家以上)四、基地申请相关情况说明（请另附说明材料） （一）申请单位的基本情况（包括：创立发展沿革、发展目标、目前的基本情况）； （二）基地内中小企业发展情况和服务需求情况； （三）基地管理运营情况（包括：主要管理制度、人员激励、能力提升、品牌建设、可持续发展等）； （四）近年来的服务情况（包括：主要服务内容、服务对象、规模以及服
2、务收费情况，是否为小微企业提供公益性或低收费服务）； （五）基地服务特色（包括：具有示范性的特色服务） （六）主要服务业绩及基地内中小企业健康发展的贡献（包括：服务效果自测情况或典型案例）；（七）下一步发展设想。青海省小型微型企业创业创新示范基地申请推荐表申请单位（公章）：单位：万元、人、平方米、家基本情况单位名称基地名称注册资本法人代表(负责人)成立时间社会统一信用代码网 址主管部门（指导部门）联系人联系电话创业基地面积规划面积建筑面积自 有租 用公共服务场所申报单位从业人员数量（截至202 年12月31日）服务人员 创业辅导师（持证）引入外部专业服务机构数量入驻企业数量运营情况基地为入驻企
3、业提供办公、生产、服务场所（列举）基地信息化基础设施光纤接入情况宽带带宽无线信号覆盖情况经营情况年 份资产总额营业收入入驻企业数其中：小微企业数小微企业占入驻企业比例基地内企业从业人数是否具备基地发展规划（具体材料请以附件形式提供）基地年度发展目标（可另附说明材料）是否具备基地管理规章制度（具体材料请以附件形式提供）基地服务项目收费标准（可另附说明材料）合作服务机构情况合作服务机构名称主要服务内容签订协议时间服务功能情况主要服务内容服务规模服务收入占年营业收入比例是否为入驻入驻企业提供信息服务及简况是否为企业提供创业辅导及简况是否为入驻企业提供创新支持及支持简况是否为入驻企业提供人员培训及培训
4、简况是否组织市场营销活动及活动简况是否为入驻企业提供投融资服务是否为入驻企业提供管理咨询服务及服务简况基地为入驻企业给提供的其他专业服务情况示范性自述（不超过400字）市州（园区）中小企业主管部门推荐意见（包括考察结、建议等。不少于20字） （盖章） 年 月 日注：1.具体服务机构及服务内容可自行添加行； 2.青海省小型微型企业创业创新示范基地申请示范性自述应当参照青海省小型微型企业创业创新示范基地认定管理办法中申报的示范条件进行列举。管理和服务人员名单及职称情况一览表序号姓名性别年龄学历职务职称主要工作内容注：含创业辅导师序号企 业 名 称法人代表入驻时间从业人数联系电话接受服务内容服务评价
5、很满意基本满意不满意青海省小型微型企业创业创新示范基地入驻企业评价表10基地名称： 填报单位（盖章）： 填报人：联系电话：填报时间：基地名称认定年份基本情况运营情况合作服务机构情况年服务中小企业户数组织开展的服务活动主要服务业绩获得政府资金支持的金额（万元）面积（平方米）服务人员创业辅导师入驻企业数量入住小微企业数基地内企业从业人员资产总额（万元）营业收入（万元）服务收入占年营业收入比例（%）合作机构数量主要服务内容上一年度当年场次人数信息服务创业辅导创新支持人员培训市场 营销投融资服务管理 咨询专业 服务发布信息条数服务企业数服务活动次数服务企业数服务活动次数服务企业数服务活动次数服务企业数培训人数服务活动次数服务企业数服务活动次数服务企业数实现融资金额(万元)服务活动次数服务企业数服务活动次数服务企业数合计附件2青海省小型微型企业创业创新示范基地绩效评价表
