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1、XX县人民医院创建二级甲等综合医院的实施方案医院等级评审是国家卫计委对医院依法执业、医疗质量和安全、医院服务、技术水平、人才队伍、教学科研、文化建设、医德医风、财务管理、医院绩效及其他执业活动进行的综合评价。四川省新一轮医院评审工作即将全面展开，评审结果将对医院的长期发展产生极大的影响。为了确保我院顺利通过二级甲等综合医院(以下简称“二甲”)评审，根据卫计委二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）要求, 结合我院实际情况特制订本实施方案。一、指导思想 以习近平新时代中国特色社会主义实现为指导，全力实施健康中国战略，全面推进医疗卫生体制改革,满足人民群众多层次的医疗服务需求，我院将认真按照卫
2、计委二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）要求，切实做好各项工作。紧密围绕医院能力建设，以提高医疗质量，保障医疗安全，优化医疗服务，降低运行成本为重点。加强细节管理，全体动员，提高各项工作质量，全面达到二级甲等医院评审评价新标准，进一步完善医院科学管理的长效机制，提高医院整体实力，促进医院科学发展、快速发展，更好地履行社会职责和义务。二、目标任务（一）全力以赴，在2018年顺利通过省级医院评审专家委员会对我院二级甲等医院的评审。（二）以评促建、以评促改、评建并举，重在内涵，进一步把 “三好一满意”“优质护理服务示范工程”和创建“平安医院”活动等工作扎实推进。（三）通过二甲评审工作，建立一
3、支医德医风好、医术精湛、服务优良的职工队伍和一套有秩序、有约束、有激励、有活力的运行机制，使医院综合实力得到强有力提升医院整体实力和技术水平进入州内同级医院前列，促进医院全面、协调、可持续发展。三、组织机构为确保达标工作顺利进行，医院成立“二甲”达标领导小组，院长是“二甲” 达标工作第一责任人，达标领导小组下设达标办公室，负责起草制定达标工作方案、任务分解、组织实施、工作检查、督办问责等，并负责全院达标资料的收集、整理、分类、编排目录、保管、利用及档案指导等工作；科室成立达标工作小组，科主任是科室达标工作第一责任人，各科室设内审员、资料员负责科室的基础资料的建立、收集、整理、分类、编排目录、保
4、管工作。（一）达标领导小组及职责组 长：XX副组长：XX成 员：XX职责：1.在组长领导下，研究和决策迎评工作实施方案和工作计划；2.听取评审办在不同推进阶段存在的问题并提供解决方案的汇报，研究和决策，解决问题；3.根据不同领导成员所负责的专业管理委员会，定期召开多部门协作会议（原则上每月不少于一次），研究解决跨部门协作方面的问题，统筹各组做好达标工作的协调运作工作;4.授权评审办可结合医院奖惩办法对准备推进过程中不作为因素（每阶段工作中落实不力，整改不到位，督查不严格的科室及个人）有权实施处罚，并确保任务下达及政令畅通；（二）达标领导小组下设达标办公室（简称达标办），成员如下：主任：XX副主
5、任：XX成 员：XX职责：评审办为院内等级评审的统筹部门，为院领导决策评审相关事宜提供参谋和建议，并负责传达和执行评审领导小组会议有关决定，制订和推进整体工作进度，监督和检查各部门迎检准备推进情况。具体职能如下。1.制定迎评工作实施方案和具体工作计划，研究和落实不同阶段工作部署；2.结合评审标准分解任务，并负责检查、指导、督导任务完成；3.收集准备阶段中相关问题，为院领导决策评审相关事宜提供解决方案和建议；4.制定等级医院评审培训计划，督办各部门落实培训任务；5.负责督查各管理组达标工作的落实、检查、改进情况并提出指导性意见；6.根据医院评审小组的授权，代表院方针对推进阶段存在的问题，下达督办
6、通知并限期整改，督办问责,对工作主动、任务完成成效突出的科室提出奖励；7.统筹协调主控部门与责任部门间任务关联，协调好各方面关系；8.做好医院评审期间的有关院外交流与参加外部培训；9.组织做好医院的自评与申报工作。10.现场评价后，做好各部门存在问题的督办与整改，并向卫生主管部门反馈。（三）科室成立达标工作小组各科室成立达标工作小组，由科主任任组长，护士长任副组长，内设内审员（可由科主任兼任）、资料员。全院各科室在医院达标办的统一部署下，成立各科室的达标工作小组，在科主任和护士长的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤的完成本科室的达标计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作内审员职责：1.受
7、科室负责人的委派，熟悉掌握有关专业知识及审核技能，负责科室内部质量管理体系的内部审核工作；2.监管科室内部日常运行情况与评审标准的依从性和符合性；3.通过内审，对不符合要求的工作提出纠正和改进措施；4.跟踪、验证纠正措施的落实情况；5.参与院内组织的各项相关培训并组织做好科内二次培训；6.与评审办主动沟通，定期完成科内责任条款的自评。资料员职责：1.受科室负责人的委派，协助科室负责人分解资料建设任务；2.督促科内文档、资料建设进度，并做好相关资料的汇总和整理；3.参与院内组织的各项相关培训，做好与主控部门及时沟通，指导科室内部人员规范和完善各项工作制度与医疗文书；规范资料标识，管理好各类评审相
8、关资料。（四）全院总体上分为医疗药事组、护理院感组、综合管理组三个管理组，每组由一名院领导牵头负责，相关院级领导、部门及相关负责人任成员，根据医院等级评审工作实施方案、各阶段工作安排和要求，对照二级综合医院评审标准，做好各组的组织实施、自查整改、自评评审工作。具体成员及职责如下：1.医疗药事组组长：XX副组长：XX成员：XXX 职责：（1）负责对临床、医技和相关职能部门的检查，对手术科室主要关注手术分级授权管理制度，院科两级管理规定具体落实过程，质量管理体系对质量安全的保障情况，发现问题有无改进措施及能否解决情况；对非手术科室重点关注对复杂疾病如何实施多学科联合诊治，药物授权使用、药品管理及安
9、全、药师的作用等评审标准的资料准备和工作落实；（2）负责所涉及的评审标准的解析，发现问题的解决问题的方案，供医院决策；（3）负责 检查、督导本小组所涉及的各项工作的落实；（4）负责评审专家的陪检、资料的准备、访谈人员的安排、问题的梳理和总结。2.护理院感组组长：XX副组长：XX成员：XX职责：（1）负责医院临床护理、医技科室的检查，对手术和有创操作主要关注围手术期管理，包括手术安全核查、切口标识、接送患者以及院感的预防等；对非手术科室的检查选择护理难度和护理量大的科室，重点是在操作过程中的查对、患者权益、药品使用安全和院感预防措施的落实及涉及其他组有关护理、院感管理层面的问题的评审标准的资料准
10、备和工作落实；（2）负责所涉及的评审标准的解析，发现问题的解决问题的方案，供医院决策；（3）负责 检查、督导本小组所涉及的各项工作的落实；（4）负责评审专家的陪检、资料的准备、访谈人员的安排、问题的梳理和总结。3.综合管理组组长：XX副组长：XX成员：XX职责：（1）负责院级行政管理、职能部门、总务后勤保障部门、部分临床及医技科室的评审标准资料准备和工作落实；（2）负责所涉及的评审标准的解析，发现问题的解决问题的方案，供医院决策；（3）负责 检查、督导本小组所涉及的各项工作的落实；（4）负责评审专家的陪检、资料的准备、访谈人员的安排、问题的梳理和总结。（五）任务分解 达标办依据评审分级及评审条
11、款分配原则将二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）评审条款分解后于XXX年12月28日下发至各个科室，希望各个科室认真学习。（六）各职能部门、各科室要克服畏难情绪，加强组织领导，明确责任分工，根据医院“二甲”评审实施方案、各阶段的工作安排及要求，及时进行部署、落实，认真组织学习培训，深刻领会其精神实质，加大督促指导、检查考核力度，做好资料收集、整理、建册归档工作。四、实施计划及节点（一）学习动员阶段（XX年12月XX年1月）1.制定二级甲等医院评审的实施方案，组建医院工作领导小组及相关工作机构，分解、落实工作责任范围；2.召开全院动员誓师大会，宣讲“二甲”医院评审工作对我院生存和发展的重
12、要意义，布置实施方案、各阶段的工作安排及工作要求，调动全院每一位职工的积极性，步调一致、上下齐心、通力合作，扎扎实实地做好“二甲”评审工作；3.全院科室与医院签订创二甲责任书4.医院组织中层以上干部认真学习，深刻领会二级综合医院评审标准实施细则的精神实质、目的要求，并结合公立医院改革相关文件精神和我院的工作实际情况，对照标准分解的支撑材料，落实各管理组、职能科室及临床科室任务，把任务层层分解，落实到科室，明确到个人，做到千斤重担人人挑，人人肩上有指标；5.各职能科室工作人员要认真学习二级综合医院评审标准实施细则，结合科室管理职能，逐条比对，找出差距，落实措施做好自身及分管科室的“二甲”评审工作
13、。6.各临床科室应紧密联系工作实际，认真组织学习二级综合医院评审标准实施细则，按标准要求，将工作任务逐条落实、分解到个人，同时做好医疗质量、医疗安全、学科建设及科室管理工作，要将日常管理与评审要求有机结合。要求科室每周组织学习一次，于月底前完成相关内容学习；7.学习结束后，各职能科室及临床各科室要理清思路，认真总结，完成达标工作计划交于领导小组管理办公室。(二)组织实施阶段(XX年1月-XX年4月)1.各管理组有关人员和各级负责人按照标准要求进一步梳理完善各项管理规章制度、工作流程、考核标准、应急预案、诊疗指南与操作规范、应知应会知识要点等支撑材料，并汇编成册，做到内容简洁全面，操作简单可行；
14、2.各科室要根据标准要求，有计划、有步骤地逐条落实，责任到人。重点抓好法律法规、岗位职责、核心制度及操作规程的执行、医疗护理基础质量、环节质量及终末质量的管理、医院感染控制、应急输血及医疗安全管理、“三基三严”及技能操作培训等。能够立即解决的立即解决，不能解决的要明确列出并作出应对的可行性计划，对于本科室难以解决的硬性指标，由医院部署，进行重点突破；3.XX年1月份安排辅导老师组织医院前期工作指导安排；4.于XX年3-4月期间邀请上级医院管理专家，对医院达标工作进行现场指导； 5.定期召开达标专项工作会议，听取和收集各科室在达标工作中遇到的困难，并协调解决；6.各部门、各科室在加强工作落实的同
15、时，进一步规范、完善各类资料，时间涵盖为XX-XX年，应有详实的原始材料作支撑，并作好达标汇报材料的准备；7.各职能科室、临床科室每月向达标办上交一份工作总结，内容涵盖各自管辖范围内的工作进展情况。(三)督查促进阶段(XX年4月XX年5月)1.各管理组每月定期督导检查（与质量检查同行），及时发现问题，督导相关科室整改到位；2.于XX年4月底组织第一阶段大型自查，同时邀请上级卫生行政主管部门和院外医院管理专家进行现场指导； 3.于XX年5月中旬召开全院达标工作大会，展示成绩，分析不足，寻找差距，进一步提高全院职工对达标工作进展情况的认识；4.XX年6月底完成医院评审自评报告；(四)查漏补缺阶段（XX年6月）1.XX年6月聘请院外专家对评审工作进行检查，有针对性地开展查漏补缺工作，实事求是地分析我院在评审工作中依然存在的缺陷与不足，并予以妥善解决；2.组织进行关于评审迎检礼仪培训。(五)实地评审阶段（XX年7月左右）1.加强对外联系，确保评审时信息畅通；2.做好评审接待工作，包括布置评审会议室，安排评审对接人员等，配合评审专家做好实地评审工作。五、工作重点要求：（一）做到杜绝以下情况（一票否决）发生：1.出卖、转让或出租医疗机构执业许可
