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1、2012年秀山县妇幼保健院抗菌药物临床应用整治活动工作方案为进一步加强我院抗菌药物临床使用的管理，促进抗菌药物合理应用，确保人民群众用药安全和身体健康，根据市卫生局关于进一步做好抗菌药物临床应用专项整治工作的通知文件精神，结合本单位实际制定本方案。一、组织管理（一）、2012年抗菌药物联合整治工作领导小组 ：由彭军 黄晓燕 吴再军 高明迁 陈茜 代银珍 杨雪梅 邓丽新 邓兰等组成。彭军任组长，黄晓燕任副组长，其余为成员。下设办公室在医务科。负责具体工作。院长为抗菌药物合理应用管理工作第一责任人。职责：负责制订本单位整治工作具体实施方案并组织实施。要根据整治工作的具体要求，切实加强组织领导，制订
2、工作计划，落实工作责任，加大检查、指导力度，确保整治工作取得实效。（二）、2012年临床科室合理用药管理小组：1、保健科合理用药管理小组：杨雪梅 邓丽新2、妇产科科合理用药管理小组：陈茜 丁鸿3、儿科合理用药管理小组：代银珍 程学军职责：负责本科室合理用药的管理、指导工作。二、整治工作原则（一）自查与行政督查相结合。各临床科室要按照本工作方案的有关要求，结合自身工作实际，开展自查自纠。各科主任要对本科室抗菌药物使用的工作情况进行督导检查，坚持以查促建、以查促改、纠建并举。通过自查与督查，切实改进和加强抗菌药物临床使用的管理。（二）当前任务与长远建设相结合。通过开展本次抗菌药物整治工作，逐步探索
3、、完善我院抗菌药物临床使用的管理，建立适合我院抗菌药物临床应用的长效管理体制。三、整治工作内容 （一）明确抗菌药物临床应用管理责任制。院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人，要将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排；明确抗菌药物临床应用管理组织机构，层层落实责任制，建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。院长与临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状，明确抗菌药物合理应用控制指标。把抗菌药物合理应用情况作为院长、科室主任综合目标考核以及晋升、评先评优的重要指标。 （二）开展抗菌药物临床应用基本情况调查。医务科对院、科两级抗菌药物临床应用情况开展调查：
4、抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额，使用量排名前10 位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I 类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率，门诊抗菌药物处方比例。（三）合理用药管理小组提供抗菌药物临床应用相关专业培训，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。（四）严格落实抗菌药物分级管理制度。医师经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权；明确本单位抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限；按照抗菌药物临床应用指导原则，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程
5、序，并能严格执行。（五）加强抗菌药物购用管理。抗菌药物联合整治工作领导小组对抗菌药物目录进行全面梳理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种；严格控制抗菌药物购用品规数量,二级医院抗菌药物品种原则上不超过35 种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2 种，处方组成类同的复方制剂1-2 种；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5 个品规，注射剂型不超过8 个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3 个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5 个品规。抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、
6、剂型和规格）要向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门备案。确因临床工作需要，需采购的抗菌药物品种、规格超过上述规定，经备案的卫生行政部门审核同意后，向市卫生局提出申请，并详细说明理由。由市卫生局核准其申请抗菌药物的品种、规格的数量和种类。因特殊感染患者治疗需求，需使用本机构采购目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经本单位药事管理、抗菌药物管理工作组讨论通过后，由药学部门临时一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5 次。如果超过5 次，要讨论是否列入本单位抗菌药物采购目录。
7、调整后的采购目录抗菌药物总品种数不得增加。（六）抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD 以下；I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30 分钟至2 小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24 小时。（七）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。定期开展抗菌药物临床应用监测，利用信息化手段加强抗菌药物临床应用监测；分析本单位及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量
8、异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应证超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药物严重不良反应等情况，及时采取有效干预措施。（八）严格医师和药师资质管理。对执业医师和药师进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训；经过培训并考核合格后，授予相应的抗菌药物处方权或调剂资格。（九）落实抗菌药物处方点评制度。组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50 份处方、医嘱。根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10 名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10 名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作
9、为科室和医务人员绩效考核重要依据。（十）对出现抗菌药物超常处方3 次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2 次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。（十一）建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。根据监测情况对抗菌药物使用量、使用率和使用强度进行排序，对于未达到相关目标要求并存在严重问题的，召集科主任诫勉谈话，并将有关结果予以通报。（十二）严肃查处抗菌药物不合理使用情况。 对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，视情形给予警告、限期整改；问题严重的，撤销科室主任行政职务。 秀山县妇幼保健院 二0一二年七月二日 资料
