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1、1脊柱结核外科治疗临床疗效分析作者：杨玉生朱国兴施克勤 【摘要 】目的: 探讨脊柱结核外科治疗临床疗效。方法:回顾分析120 例胸腰椎结核分别采用单纯病灶清除 33 例；一期经前路病灶切除椎体间植骨并内固定 49 例；经后路病灶清除、植骨融合并内固定 17 例；前路病灶切除、椎体间植骨并后路内固定 41 例，术后随访对植骨融合、截瘫恢复和后凸畸形矫正情况分别评估。结果:随防 23.5 年( 平均 2.4 年)，所有病例术后症状消失，未植骨病例骨性愈合时间平均 3 个月，植骨病例骨性愈合时间平均 4.5 个月。术后后凸畸形平均矫正 18.8，末次随访矫正角度丢失平均 31，瘫痪患者术后一年 Fr
2、ankel 分级明显提高；108 例患者完全恢复正常工作和生活。结论:脊柱结核治疗必须遵循局部与系统兼顾的原则，针对不同个体采用与之相应的治疗方式，疗效满意。 【关键词】脊柱结核；外科治疗；内固定；病灶清除 脊柱结核是肺外结核的常见部位，居全身骨关节结核的 50左右1，传统外科治疗是单纯脓肿引流、病灶清除，随着对脊柱稳定性重要意义认识，外科治疗发展为病灶清除的基础上，对骨缺损较大有畸形倾向或已经畸形者加用植骨融合和内固定治疗，疗效得到显著提高。对于手术策略、内固定的选择等问题虽有一定争议，但只要针对不同个体采用与之相应的治疗方式，疗效均较满意，本文回2顾分析了 1990 年2008 年我院 1
3、20 例脊柱结核外科治疗的临床疗效情况，报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 :本组 120 例。男 68 例，女 52 例；年龄 2871 岁，平均 41 岁。病程 2 个月2 年，平均 5.8 个月，主要临床表现包括胸背部疼痛、腰痛、双下肢疼痛伴麻木无力、行走及弯腰困难、少数双下肢截瘫，29 例患者伴有慢性发热、盗汗、消瘦等全身症状。影像学表现有椎体破坏、塌陷、椎间隙变窄、椎旁或腰大肌脓肿，脊柱后凸畸形及脊髓受压。其中胸椎 16 例，胸腰段 (T11L2)37 例，腰椎 67 例；结核病灶侵犯脊柱单节段 36 例，双节段 77 例，三节段 7 例；并发截瘫 12 例，Frankel
4、2 评分 B 级 3 例，C 级 5 例，D 级 4 例；11 例有脊柱后凸畸形，Cobbs 角(19.56)。 1.2 手术方式 :根据术前影像学资料，明确结核病灶范围、破坏程度、后凸角度、脊髓压迫及合并脓肿情况，初步判断结核破坏及手术可能造成的脊柱稳定性改变，选择相应的外科治疗术式。33 例患者采取单纯病灶清除，其中 5 例胸椎结核采用胸膜外 (肋横突入路) ，4 例经胸入路，9 例胸腰段结核取胸腹联合切口， 15 例下腰椎结核采用倒“八”型腹膜外入路。87 例采用一期病灶清除、植骨融合并内固定术，其中经前路病灶切除、椎体间植骨并内固定 49 例；经后路病灶清除、植骨融合并内固定 17 例
5、；前路病灶切除、椎体间植骨并后路内固定 41 例，顺序为先行后路椎弓根钉棒固定，再前路病灶清除植骨融合。前路内固定器采用“K”形钛板或钉棒系统，3后路内固定器采用椎弓根钉棒系统。术中按常规彻底清除寒性脓肿、结核坏死组织、死骨、椎间盘，直至正常骨质。若有截瘫，则清除硬脊膜前方的坏死物、碎骨块，解除脊髓压迫，若有后凸畸形则用撑开器撑开上下椎体矫正，后取合适的肋骨或髂骨植骨，病灶内常规放人链霉素 lg，雷米封 0.2g。 1.3 术后处理 :引流管一般于术后 4872 小时内拔除。未行内固定者术后严格卧床 3 个月，行内固定者术后 6 周 X 线检查无异常下床活动。加强全身支持疗法及合并症处理，术后
6、继续抗结核治疗INH+SM+PZA(或 EMB）+RFP3 个月，停用 SM 改用INH+PZA(或 EMB）+RFPl2 个月，再停用 PZA(或 EMB)改用（INH+RFP ）3 个月。 2 结果 所有患者术后症状消失、切口均一期愈合。随防 23.5 年(平均 2.4年)。未植骨病例骨性愈合时间平均 3 月，植骨病例骨性愈合时间平均 4.5 月。术后后凸畸形平均矫正 18.8，末次随访矫正角度丢失平均 3.1，一例 L1 结核经左侧径路前路病灶清除加后路内固定术后11 月右侧腰大肌脓肿复发，取除后路内固定，清除右侧病灶后愈合。瘫痪患者术后一年 Frankel 分级为 C 级 2 例、D
7、级 l 例、E 级 9 例。未出现植骨块脱出、吸收，无脊髓损伤加重等并发症，无内固定器械松动、断裂等手术并发症。108 例患者完全恢复正常工作和生活。3 讨论 4脊柱结核是结核杆菌全身感染的局部表现，其治疗必须遵循局部与系统兼顾的综合治疗原则。包括：全身治疗、局部制动、药物化疗及外科治疗等。化疗是所有治疗的基础，贯穿整个治疗过程，并占据主导地位。而外科治疗仅为治疗过程中某一阶段的辅助疗法。脊柱结核的化疗同样遵循“早期、联用、适量、规律、全程”并强调全程督导这一原则3。外科治疗的原则：早期诊断，明确病变的程度和原因，保护神经功能，终止神经损害的发展，彻底消灭感染，消除疼痛，稳定脊柱。脊柱结核外科
8、治疗成败与多个因素有关： 首先术前准备要充分，正规抗结核至少二周，血红蛋白90g/L，肝功能正常，全身情况好。 术前血沉高低是否作为手术禁忌指标有争议，有人认为血沉80mm/h 是脊柱结核手术的禁区4。而另外的人认为 5即使血沉很高，对于截瘫症状持续加剧的患者，仍然要进行抢救性手术，其理论解释机体的正常免疫应答有赖于各种免疫细胞。当结核病患者病情严重时，机体免疫力下降，血沉可表现在正常范围，经抗结核治疗后，由于药物与机体的相互作用，一方面使结核菌毒力降低，另一方面使机体免疫状态得到调理，免疫功能增高，导致血沉异常增高，出现血沉与病情表现不相符，血沉的增高幅度与临床结核中毒症状不相符。我们认为血
9、沉可作为术前准备的参考，但不是标志性指标，术后抗结核治疗的效果通过血沉的动态观察可得到衡量。 术前制定充分而全面的手术方案有助于减少术后的复发，脊柱的不稳定影响病变稳定与修复，造成病变恶化或复发，甚至导致截瘫5的发生6。以前认为胸椎较稳定，病灶清除后可不植骨，结果出现不少并发症特别是继发二次截瘫。有文献报道脊柱结核术后复发的主要原因是脊柱稳定性的严重破坏，影响病椎之间的骨性融合7。稳定脊柱必然要用内固定物，由于内固定是金属异物，有增加感染的机会。传统观点：金属表面会使细菌粘附力增加，从而增加复发率或引起结核不愈、感染扩散等。但 Oga 等8研究表明，结核杆菌粘附力比普通细菌要弱很多，表面不易形
10、成生物膜，也不易在生物膜下生长繁殖。目前的研究表明9钛合金生物相容性好，结核杆菌对金属异物的亲和力小，对内固定物粘附性较小，产生的生物膜既小且薄。虽然如此，内固定应用必须掌握严格的适应证：脊柱结核造成椎体破坏明显，在病灶清除或切除后必须以植骨来修复骨缺损及恢复椎体间高度者；病灶清除或切除后对脊柱稳定性有明显损害者；脊柱后凸畸形需要矫正者。 手术入路和方式选择：胸段(T8-10)病变取经胸腔入路，胸腰段(T11-L2)采用经胸-腹膜外入路，腰段采用倒“八”形腹膜外入路。内固定选择前路还是后路有争议10，但我们的结果提示只要达到稳定脊柱的作用，根据病人不同情况选用，效果均较满意。 参考文献 1许天
11、明,陈建明, 张成程,等.一期后路内固定前路病灶清除植骨融合治疗下腰椎结核J.颈肩痛杂志，2008,29(1):85-86 26FrankelHL，HancockDO ，HyslopG，eta1ThevalueofposturalreductionintheinitialmanagementofclosedinjuriesofthespinewithparaplegiaandletraplegiaJParaplegia,1969,7(3):179-192 3况尚如,蒋电明. 脊柱结核的外科治疗进展J.重庆医学,2009,38(18):2367-2369 4连小峰,赵杰, 马辉,等.脊柱结核的手
12、术指征及术式选择J.中华外科杂志,2006,44(16):1151-1152 5王睿,孔晓海, 孙其义,等.脊柱结核术生复发与血沉关系探讨J.中国骨伤,2008,21(4):291-293 6邵斌,李勇, 曾景平.前路一期病灶切除植骨内固定治疗脊柱结核J.实用临床医学.2009,10(5):73-75 7季明华,许刚, 郭树章等.前路椎管减压植骨内内固定治疗上胸椎结核并瘫痪J.实用骨科杂志 .2009,15(6):456-457 8OgaM，TakasimM， etalEvaluationoftheriskofinstrumentationasaforeiginbodyinspinaltuberculosisJSpine,1993,18(13):1890 9王永.脊柱结核外科治疗的进展 J.河北医学,2008,14(8):1002-1004 10赖震,孙俊英,汪强等.一期后路椎弓根内固定加前路病灶清除、植骨融合治疗胸腰段脊柱结核J.苏州大学学报(医学版),2008,28(2):308-309
