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1、气胸与肺挫伤诊断与治疗 Jerry 28 03 2020 1 胸部解剖 软组织胸廓 皮肤 皮下组织 肌肉组织骨性胸廓 胸椎 肋骨及胸骨胸膜腔 密闭而且负压 呼气时 3 5cmH2O 吸气时 8 10cmH2O 之间差约为5cm胸内组织器官 肺脏 气管 食管 心脏 主动脉 肺动脉 上下腔静脉和胸导管等 28 03 2020 2 28 03 2020 3 28 03 2020 4 28 03 2020 5 28 03 2020 6 胸膜腔是由胸膜壁层和脏层所构成不含空气的潜在性腔隙 任何原因使胸膜破损 空气进入胸膜腔 造成积气状态时称为气胸 28 03 2020 7 气胸病因分类自发性气胸 Spo
2、ntaneouspneumothorax 外伤性气胸 Traumaticpneumothorax 医源性气胸 Iatrogenicpneumothorx 28 03 2020 8 根据脏层胸膜破裂情况及胸腔内压力变化 闭合型 单纯性 气胸开放型 交通性 气胸张力型 高压性 气胸 28 03 2020 9 闭合性 交通性 张力性 裂口特点胸腔压力临床表现 闭合开放单向活瓣 轻度升高抽气后负压接近大气压抽气后不能维持大气压显著升高抽气候后压力很快回升 轻重 可呼衰呼吸 循环衰竭 28 03 2020 10 三种气胸比较 28 03 2020 11 自发性气胸 Spontaneouspneumoth
3、orax 是指在无外伤或人为因素情况下 因肺部疾病使肺组织及脏层胸膜自发破裂 空气进入胸膜腔造成的胸腔积气和肺萎缩 根据病因不同 原发性自发性气胸 特发性气胸继发性自发性气胸 28 03 2020 12 一 病因 1 特发性气胸 指常规胸部X线检查肺部无明显异常者所发生的气胸 多为脏层胸膜下肺泡先天发育缺陷或炎症癍痕引起肺表面细小气肿泡破裂所致 多见于瘦高体型的男性青壮年 28 03 2020 13 胸腔镜下的肺大疱 28 03 2020 14 28 03 2020 15 一 病因 2 继发性气胸 在肺部疾病基础上发生的气胸以COPD最常见肺结核 肺癌侵犯胸膜偶见子宫内膜异位 月经性气胸 28
4、 03 2020 16 一 病因 3 其他 如气压骤变 正压人工呼吸加压过高 剧烈咳嗽等气胸并发血管撕裂则形成自发性血气胸 28 03 2020 17 二 临床分型 1 闭合性气胸 单纯性 空气进入胸膜腔后 裂口随即关闭 胸膜腔与外界不再相通伤侧肺部分萎陷 28 03 2020 18 通气功能 病理生理 缺氧 肺内右至左分流 肺萎陷 呼吸循环功能的影响程度取决于气胸产生速度和量的多少及伤员呼吸循环储备能力的优劣 老人 儿童症状重 28 03 2020 19 病理生理肺压缩在30 以下 约为胸腔的1 3 为少量气胸 可无明显症状 肺压缩在50 以上 约为胸腔的1 2 为大量气胸 大量气胸导致通气
5、功能减低 可引起缺氧 但健侧肺功能良好者 在代偿期并无生命危险 28 03 2020 20 治疗 少量时间长不需处理1 2周可自行吸收大量胸穿 闭式引流应用抗生素少量气胸肺压缩50 28 03 2020 21 二 临床分型 2 交通性气胸 开放性 胸膜腔与持续外界相通 空气自由进出胸腔 破口大或有粘连 胸膜腔内压在0cmH2O上下波动 抽气后呈负压 观察数分钟 压力又复升至抽气前水平 28 03 2020 22 28 03 2020 23 病理生理 1 纵隔移位胸壁伤口面积较小者 呼吸时伤侧肺仍可经气管 支气管吸入和呼出部分空气 保留一部分肺的正常气体交换功能 创口面积大 超过气管横截面积时
6、则经创口的空气进入量很多 伤侧肺萎陷 呼吸功能丧失 而且由于伤侧胸膜腔压力高于健侧 致使纵膈被推向健侧 健侧肺也部分萎陷 28 03 2020 24 病理生理 2 1 吸气时大量气体进入患侧 患侧压力继续升高 纵隔进一步移向健侧 2 呼气时空气由伤口排出体外 二侧压力差缩小 纵隔移回伤侧 3 纵隔随呼吸左右移位 此反常呼吸运动称为纵隔扑动 4 纵隔扑动严重影响静脉回心血流 导致循环功能障碍 3 1 吸气时健肺扩张 既从外界吸入新鲜空气 同时也从伤肺吸入含氧量低的气体 2 呼气时健肺既将气体排出体外 同时亦有部分气体进入伤肺 如此恶性循环 其结果必然造成严重缺氧 导致呼吸功能衰竭 28 03 2
7、020 25 病理生理与临床表现 28 03 2020 26 二 临床分型 3 张力性气胸 高压性 由于裂孔呈单向活瓣作用 吸气时 空气进入胸膜腔 呼气时 空气滞积于胸膜腔内 胸内压急剧上升 常由肺裂伤 气管 大支气管破裂所致 胸膜腔内压常超10cmH2O 甚至高达20cmH2O 抽气后胸膜腔内压可下降 但会迅速复升 影响循环系统 威胁患者生命 28 03 2020 27 吸气时空气从肺破口处进入胸腔 肺缩小 空气进入皮下 把心脏挤向对侧 呼气时肺破口闭合 胸腔内空气不能排出 胸腔压力急剧增高 张力性气胸 28 03 2020 28 张力性 高压性 气胸 28 03 2020 29 28 03
8、 2020 30 张力性气胸病理生理 28 03 2020 31 临床表现 症状胸痛 多为诱发 持重物 屏气 剧烈运动 呈刀割样或针刺样疼痛 胸闷和呼吸困难张力性气胸时 烦躁不安 发绀 冷汗 脉速 意识不清 呼吸衰竭 抬举重物咳嗽 喷嚏 屏气 高声大笑高压状态进入低压状态呼吸机 持续正压人工呼吸 诱因 28 03 2020 32 体征 少量气胸时体征不明显大量气胸时 气管向健侧移位 患侧胸部膨隆 呼吸运动和语颤减弱 叩诊呈过清音或鼓音 听诊呼吸音减弱或消失 有液气胸时 则可闻及胸内振水声 血气胸如果失血过多 血压下降 甚至发生失血性休克 休克体征 张力性气胸 血气胸时 28 03 2020 3
9、3 右侧气胸 28 03 2020 34 28 03 2020 35 左侧血气胸 28 03 2020 36 左侧大量气胸 28 03 2020 37 X线 诊断气胸的重要方法肺脏萎缩及程度 胸膜粘连 胸腔积液和纵隔移位等 纵隔旁出现透光带提示有纵隔气肿气胸线以外透亮度增高 无肺纹可见 28 03 2020 38 三 治疗要点 目的 促进患侧肺复张 消除病因减少复发 28 03 2020 39 1 保守治疗2 排气减压治疗3 胸膜粘连术4 外科手术5 原发病及并发症处理 28 03 2020 40 急诊处理 保守治疗 小量闭合性气胸 20 7 10天内可吸收 密切监测病情变化 气胸发生后24
10、48小时内有可能症状加重 严格卧床休息 酌情予镇静 镇痛药物 吸氧 40 浓度 基础疾病治疗 监测病情 防止发生呼吸衰竭 A V分流致V Q比例失调 限制性通气功能障碍 28 03 2020 41 2 排气减压治疗 适应症 适用于呼吸困难明显者 或肺压缩 30 以上 尤其是张力性气胸病人闭合性气胸 每日或隔日抽气一次 每次抽气不超过1L 直至肺大部分复张 高压性气胸 病情急重 危及生命 必须尽快排气 气胸针穿刺抽气法胸腔闭式引流术 28 03 2020 42 2 排气减压疗法 胸腔穿刺抽气适用于小量气胸 呼吸困难较轻 心肺功能尚的闭合性气胸患者 通常选择患侧胸部锁骨中线第2肋间为穿刺点 一次抽
11、气量不宜超过1000ml 每日或隔日抽气1次 28 03 2020 43 紧急排气 插针位置 紧急时将消毒针头从患侧肋间隙插入胸膜腔 使高度正压的胸内积气得以由此自行排出 缓解症状 或者经胸壁插针 尾端用胶管连接水封瓶引流 使高压气体得以单向排出 患侧锁骨中线外侧第2肋间患侧腋前线第4 5肋间 28 03 2020 44 适用于多次抽气效果不佳 呼吸困难明显 肺压缩程度较重交通性或张力性气胸 反复发生气胸的患者 适用于各类气胸 液气胸及血气胸插管部位 锁骨中线外侧第2肋间或腋前线第4 5肋间 另一端导管置于水封瓶的水面下1 2cm 使胸膜腔内压力保持在1 2cmH2O以下 肺复张不满意时用连续
12、负压引流 保持胸腔负压 8 12cmH2O 返回 胸腔闭式引流 28 03 2020 45 28 03 2020 46 胸腔引流术 查 引流管通畅 引流装置密闭注液体约500ml于引流瓶并标记液面引流玻璃管一端保持置水下1 2cm保持系统密封排气管不能接触水 离液面5cm以上按需要接负压装置 保持负压 10 20cmH2O 28 03 2020 47 保证有效的引流 1 确保引流装置安全 引流瓶位置低于胸腔 液平面低于胸腔引流出口60cm2 确保引流通畅 水柱随呼吸上下移动和液面有气体逸出3 防引流管堵塞 定期捏挤 防扭曲 受压4 防止意外 搬运病人时双重夹管更换引流瓶时先夹住近心端管再操作引
13、流管滑出时应嘱病人呼气并迅速封闭引流口 28 03 2020 48 右侧大量气胸及引流术后 X RAY特点 压缩肺向肺门收缩 密度增高 气胸线 肋间隙宽 膈下降 纵隔可向对侧移位 术前 术后 28 03 2020 49 第二节 FractureofRib 肋骨骨折 在胸部损伤中 肋骨骨折最常见 28 03 2020 50 4 7肋多发骨折 其余肋骨较少骨折的原因 1 7真肋 肋软骨与胸骨直接相连 1 3肋 肩胛带保护 8 10假肋 肋软骨互相连接成肋软骨弓 不连胸骨 11 12浮肋 无肋软骨 肋游离状态 28 03 2020 51 28 03 2020 52 二 病理生理 一 单根单处肋骨骨折
14、 28 03 2020 53 二 多根多处肋骨骨折 浮动胸壁 连枷胸flailchest 反常呼吸 反常呼吸运动 连枷胸 多根多处肋骨骨折后 尤其前侧局部胸壁因失去完整的肋骨支持而软化 吸气时 软化区的胸壁内陷 而不随其余胸廓外展 呼气时则相反 连枷胸的反常呼吸运动可使伤侧肺受到塌陷胸壁的压迫 呼吸时两侧胸腔压力不平衡造成纵隔扑动 影响肺通气 导致体内缺氧和二氧化碳滞留 严重时发生呼吸和循环衰竭 28 03 2020 54 二 多根多处肋骨骨折 浮动胸壁 连枷胸flailchest 反常呼吸 28 03 2020 55 28 03 2020 56 28 03 2020 57 28 03 202
15、0 58 一 原则 止痛 稳定胸壁 保持呼吸道通畅 预防并发症 治疗合并症 二 闭合性单处肋骨骨折治疗1 止痛 口服或肌注止痛药 肋间神经阻滞2 胸部稳定性良好 可不作固定3 防治并发症 鼓励病人咳嗽 咳痰 抗菌素的使用 治疗 28 03 2020 59 三 闭合性多根多处肋骨骨折1 首先按单处肋骨骨折处理2 稳定胸壁 1 大敷料加压包扎 临床上已不主张宽胶布叠瓦状固定 2 牵引固定 3 气管插管或切开呼吸机辅助呼吸 呼气末正压 PEEP 4 内固定 28 03 2020 60 28 03 2020 61 肺挫伤 第三节 28 03 2020 62 肺挫伤 肺挫伤即肺实质损伤与肺内压力升高有关
16、 当胸廓受压或挫伤时 声门反射性关闭 肺内压力上升导致肺血管 支气管及淋巴管和肺实质以及胸膜的损伤 肺损伤的X表现与伤情和伤后摄片时问有关 多数患者于伤后胸片上即有阳性征象 部分患者早期无异常 在X线复查胸片时才出现各种征象 因此在病史提供有肺损伤存在时 应隔期进行X线复查是必要的 由于肺组织血供丰富 内源性炎症介质含量高 挫伤的肺组织可迅速产生血管扩张 通透性升高 造成肺泡间质性水肿 形成云雾状影及磨玻璃样改变 肺纹理增多伴斑点状 斑片状影的病理基础主要是支气管水肿及小叶不张 因挫伤而释放的内源性炎症介质有收缩支气管的作用 同时促使支气管扩张 腺体分泌增加 肺泡 细支气管腔内分泌物不易排出而呈斑点 斑片状影 片状及大片状实变影 28 03 2020 63 肺挫伤 其发病机制除暴力直接作用外 一般认为肺挫伤是由于强大暴力作用于胸壁 使胸腔缩小 增高的胸内压压迫肺脏 引起肺实质的出血 水肿 外力消除后 变形的胸廓弹回 在增大胸内负压的一瞬间又可导致原损伤区的附加损伤 28 03 2020 64 病理 主要病理改变为肺泡和毛细血管损伤 并有间质及肺泡内血液渗出及间质性肺水肿 使肺实质含气减
