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1、分娩镇痛 黎玉辉 1 内容 分娩镇痛的现状分娩镇痛的解剖学基础分娩镇痛实施方案国内部分文献总结我科开展面临的问题 2 国内外开展分娩镇痛的现状 美国 英国分娩镇痛率达85 以上 澳大利亚 英国 新西兰 奥地利 新加坡和瑞典等国家的硬膜外分娩镇痛率达10 35 法国 匈牙利和西班牙达35 75 发达国家的剖宫产率为10 一20 我国分娩镇痛率不足1 但剖宫产率高达40 50 3 分娩镇痛的解剖学基础 生殖系统运动神经由交感和副交感神经支配感觉由与植物神经伴行的内脏感觉神经传入脊髓子宫体 底感觉神经 盆腔神经丛 腹下神经丛 T12 L2脊神经 中枢宫颈痛觉经盆内脏神经到达S2 S4 4 分娩镇痛的
2、解剖学基础 子宫体运动T5 T10交感神经子宫体内有神经装置自动调节宫缩子宫颈感觉 运动S2 S4副交感神经阴道上部感觉S2 S4副交感神经阴道下部阴部神经 S2 S4 阴道无运动神经支配 5 分娩镇痛的解剖学基础 第一产程 子宫规律收缩到宫口开全潜伏期 规律宫缩 宫口扩张至3cm活跃期 宫口扩张至3cm 宫口开全子宫下段的扩张及宫体的收缩 内脏传入神经 脊髓节段为T10 L2 疼痛特点 范围弥散不定 下腹部 腰背部出现紧缩感和酸胀感 可放射至髋部 6 分娩镇痛的解剖学基础 第二产程 宫口开全到胎儿娩出胎先露下降 阴道 会阴 外阴部过度伸展 刺激阴部神经 疼痛 S2 S4 疼痛特点 部位明确
3、躯体痛 阴道 直肠和会阴部刀割样尖锐剧烈疼痛 7 分娩镇痛的方法 非药物性镇痛 精神安慰法 针刺镇痛法 水中分娩药物性镇痛 笑气吸入法 肌注镇痛法 椎管内分娩镇痛法 8 椎管内分娩镇痛 硬膜外阻滞 潜伏期或产程早期的初 经产妇 疑有困难气道或有可能剖宫产者起效慢 局麻药为主 个体差异大 药量不易掌握 腰硬联合阻滞 可以用于各期产程的产妇 但初产妇潜伏期的用药不一样起效快 舒芬太尼为主 效果确切 瘙痒发生率较高 9 分娩镇痛禁忌症 产科情况 宫缩乏力者 产程缓慢 仰卧位综合征 前置胎盘等不适合于自然分娩者 麻醉科情况 凝血功能异常 颅内高压 穿刺点感染 10 无痛分娩的准备 2014 产妇准备操
4、作前 中 开放静脉通路输林格氏液或生理盐水500 1000mL 血压 脉搏氧饱和度 有可能的话 胎心监护 卧位时绝对保持子宫左倾 右侧腰背部垫高 11 分娩镇痛实施方案 穿刺最佳时机 宫口开2 3cm或有规律宫缩并难以忍受宫缩痛 镇痛方式 腰硬联合阻滞 L3 4穿刺 向头端置管 硬膜外阻滞 L2 3或L3 4 12 操作 2014 穿刺成功后 去脂喷雾加贴保护导管 产妇子宫左斜位 试验剂量3mL 1 5 利多卡因 1 200 000肾上腺素 排除血管内和蛛网膜下腔置管血管内置管阳性表现 短暂一过性耳鸣 口唇麻木 金属味 45秒内心率增加15次 分蛛网膜下腔置管阳性 3分钟内下肢肌力为III V
5、以下 C 无痛的定义几乎不痛 能感受到宫缩压迫感 早期 第一产程 应达到胸10平面 晚期 第一产程末 需要骶部的镇痛 13 硬膜外腔用药 2014 初始量 0 125 布比卡因10 15mL 芬太尼50 100 g 或以下持续量的药液20ml 10 12分钟内起效持续量 0 06 布比卡因 芬太尼2 g mL 8mL h 10ml 次 最大量32ml h 病人自控泵 or12 15ml h 单纯微泵 罗哌的剂量是布比 0 65 腰麻 布比 0 6 硬膜外 的量 14 腰硬联合用药 2014 初产妇宫口3cm以下腰麻 25 g 0 5mL 芬太尼初产妇宫口 4cm或经产妇 含第二产程 腰麻 15
6、 g 0 3mL 芬太尼 0 5 布比卡因0 5mL 无防腐剂 持续量 0 06 布比卡因 芬太尼2 g mL 8mL h 10ml 次 最大量32ml h 病人自控泵 or12 15ml h 单纯微泵 15 方案2蛛网膜下腔给药 阿片类结合小剂量的局麻药阿片类一般选择15ug 25ug芬太尼或5ug 10ug舒芬太尼 5ml 局麻药一般用1 25mg左右的布比卡因或者1 5mg 2 5mg罗哌卡因 16 硬膜外方案2 PCA 0 1 罗哌卡因200mg 0 u5g ml舒芬太尼100ug混合液200ml 背景输注速率6ml h PCA6ml 次 预充量6ml锁定时间10min 限量40ml
7、h 17 分娩镇痛实施方案 宫口开全后停止PCA 以便产妇配合宫缩用力 待会阴侧切前单次PCA后关闭镇痛泵 产妇离开产床前拔出硬膜外导管 18 分娩镇痛注意事项 镇痛不全1 第一产程中双侧感觉平面低于胸10追加0 125 布比卡因10 12mL 调高微泵3 4mL hr2 加0 125 布比卡因后 双侧感觉平面在胸10 镇痛仍不完全追加0 25 布比卡因10mL仍不满意者 重新置管改成微泵0 1 布比卡因 1 6 g mL芬太尼 19 分娩镇痛注意事项 3 窗口型 镇痛不全 a 卧于痛侧位b 追加0 125 布比卡因8 10mLc 调高微泵2 3mL hr4 腰背痛 常见于胎枕后位a 追加50
8、 g 1mL 芬太尼 0 125 布比卡因10mLb 改成微泵0 1 布比卡因 1 6 g mL芬太尼15 18mL hr 20 分娩镇痛注意事项 5 第二产程镇痛不全a 产妇起坐 半 坐式分娩 追加7 10mL0 125 布比卡因b 调高微泵3 4mL hr6 经5 ab处理后 第二产程镇痛仍不满意a 追加5 8mL0 25 布比卡因b 再上调微泵3 4mL hr 21 分娩镇痛注意事项 B 硬膜外导管移位 产妇的感觉平面不清楚 a 追加8 10mL2 氯普鲁卡因或8 10mL1 利多卡因 5分钟内均应起效 否则 重新置管 切忌拖延误事C 低血压 收缩压低于100mmHg或20 的基础收缩压
9、a 快速输晶体b 静注麻黄素6 12mg或新福林100 g争取时间 22 分娩镇痛注意事项 D 分娩镇痛后15 30分钟的胎心过缓a 查感觉平面排除高位或全脊柱麻醉b 排除低血压c 左侧卧位d 加快静脉输液e 给氧f 静注麻黄素5 10mg 即使产妇血压正常 g 暂停催产素h 考虑硝酸甘油100 g静注 或0 8mg舌下含服 或特布他林 2肾上腺素受体激动剂 皮下注射 以减缓宫缩 23 可能的副作用及处理 宫缩抑制 Fergusion反射催产素硬膜外阻滞时 抑制了第一产程胎儿下降过程中 机械性牵拉子宫颈对内源性催产素释放的促进作用 子宫收缩减弱 瘙痒 苯海拉明 地米 24 国内文献 分娩镇痛最
10、佳方案CESA PCEA鞘内 舒芬太尼3 6ug 2 3ug舒芬太尼 2 3mg罗哌 硬膜外腔 0 1 罗哌 0 2ug ml的舒芬 舒芬最大的不良反应是皮肤瘙痒 25 50 分娩镇痛可能导致宫缩减弱 第二产程延长 催产素使用量的增加 器械助产率增加 但降低剖宫产率 与局麻药相比 鞘内给予阿片类镇痛药产生镇痛作用快 产妇满意率更高 但瘙痒发生率增加 潜伏期开始分娩镇痛 可行 罗哌卡因硬外最低有效浓度0 06 0 15 0 075 25 麻醉流动车的配置 26 开展初期存在问题 1 时间 晚上12点前 2 人员 专门排班OR住院总 3 加班费用 200元 每例 4 具体操作流程 产妇准备 助产士配合及培训 产房设备的配置 无菌程度 27 谢谢大家 28 2020 3 28 29
