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1、排泄 排尿功能障碍 1 概述 尿的生成是个连续过程 而膀胱排尿 micturation 则是间歇过程 尿液生成后以终尿形式贮存于膀胱内 贮尿量达一定度时 通过反射性排尿排出体外 2 尿的生成 包括三个基本环节 肾小球的滤过作用 肾小管和集合管的重吸收 肾小管和集合管的分泌与排泄 3 主要功能 形成并排出尿液 泌尿器官 1 肾输尿管道 2 输尿管3 膀胱4 尿道 组成 泌尿系统解剖生理 4 膀胱urinarybladder 空虚时呈三棱椎形 分膀胱尖 膀胱体 膀胱底和膀胱颈4部分 见p144图 肌性囊状器官 成人的平均容积约300 500ml 一 膀胱的形态 5 二 膀胱的内部结构 膀胱三角tr
2、igoneofbladder膀胱底内面 两侧输尿管口与尿道内口之间的平滑三角区 是膀胱结核和肿瘤的好发部位 输尿管间襞 膀胱三角底两侧输尿管口之间的横行皱襞 6 三 膀胱的位置和毗邻 在成人 空虚的膀胱居小骨盆内 膀胱充盈时 膀胱尖及腹膜返折线可上升至耻骨联合以上 7 8 前方 耻骨联合后方 男女有别 男性 输精管壶腹 直肠和精囊腺 三 膀胱的位置和毗邻 9 前方 耻骨联合 女性 子宫和阴道 后方 男女有别 三 膀胱的位置和毗邻 女 10 三 尿道 1 概述 起尿道内口止于尿道外口 有性别差异 2 尿道 短而直 长3 5cm 易引起逆行感染 11 使膀胱与外界相通 尿道 12 耻骨下弯耻骨前弯
3、 男性尿道 三部分 前列腺部膜部海绵体部 三个膨大 前列腺部尿道球部舟状窝 三个狭窄 尿道内口膜部尿道外口 两个弯曲 13 14 控制排尿功能的肌肉 下尿道排尿与排尿控制的外周部分主要由膀胱逼尿肌 尿道括约肌 后尿道平滑肌 盆腔与尿道周围横纹肌组成 逼尿肌由内纵 中环和外纵三层平滑肌纤维相互交错排列而成 15 16 尿道括约肌 功能性内括约肌和解剖学外括约肌 内括约肌 可塌陷的近端尿道和膀胱颈随膀胱储尿量增加 内括约肌不断增高压力 从而使近端尿道压力高于膀胱内压力 膀胱收缩时 膀胱颈和近端尿道括约肌向上向外牵拉 使其扁平结构转变为圆形结构 阻力下降 外括约肌 横纹肌 收缩使尿道阻断 17 下尿
4、道神经支配 膀胱储尿和排尿控制的神经支配 交感神经副交感神经躯体神经中枢控制下相互协调 18 副交感神经 副交感节前纤维自脊髓S2 4节段发出随盆神经至膀胱丛 与膀胱壁的器官旁神经节或壁内神经节交换神经元 发出节后纤维支配逼尿肌 逼尿肌具有胆碱能受体 副交感神经分泌乙酰胆碱与其结合 使膀胱逼尿肌收缩 尿道内括约肌舒张而排尿 19 交感神经 来自脊髓T11 L1 2发出纤维经腹下神经到达腹下神经节交换神经元后发出节后纤维分布到平滑肌 末梢分泌去甲肾上腺素 使以 肾上腺素能受体为主的膀胱颈平滑肌与尿道内括约肌收缩 使以 受体为主的逼尿肌松弛而抑制排尿 20 躯体神经 阴部神经 主要由S2 4骶神经
5、组成阴部神经支配尿道外括约肌 使其收缩并维持其紧张性 21 下尿路的神经解剖通路 L1 4 S3 4 S2 4 22 23 中枢性排尿反射 脊髓内排尿反射初级中枢接受脑干及大脑皮质高级中枢的调节 膀胱胀满感觉经薄束上行达脑干及大脑皮质 自这些中枢下行的纤维 经锥体束及锥体外系下行 调节脊髓排尿初级中枢 24 中枢排尿反射 脑干内排尿中枢对脊髓排尿反射起促进或抑制作用 排尿开始后 膀胱感受压力的刺激已在维持排尿反射所需的阈值之下 此时 脑干的排尿中枢作用为维持和促进逼尿肌的继续收缩及尿道膜部括约肌松弛 使膀胱完全排空 25 26 正常排尿机制 1 持续性和协调性的括约肌放松和膀胱收缩 2 由中枢
6、神经系统来调节 包括大脑皮质的随意控制 3 膀胱容积约400ml 膀胱内压上升 盆神经 S2 S4 排尿反射中枢 副交感神经 27 正常排尿机制 膀胱逼尿肌收缩及尿道內括约肌放松 尿道外括约肌放松 排尿的动作4 S2 S4 大脑皮质 阴部神经控制 外括约肌及会阴肌肉 保持收缩狀态 交感神经 膀胱逼尿肌及尿道內括约肌 逼尿肌松弛 尿道內括约肌收缩 尿液无法排出 28 29 排尿异常尿频 排尿次数过多 主要由膀胱炎症或结石等机械刺激引起 尿潴留 膀胱中尿液充盈过多而不能排出者 可见于膀胱麻痹或尿路阻塞所至 尿失禁 排尿失去意识 脊髓受损 以至初级中枢失去了大脑高级中枢的控制所致 30 膀胱功能障碍
7、 膀胱和尿道本身解剖结构受损 前列腺增生 膀胱肿瘤 尿道狭窄等支配膀胱的结构受损 神经源性膀胱 31 神经源性膀胱病因 脊髓损害如脊膜膨出 脊髓损伤 脊髓灰质炎 腰椎间盘突出等脊髓和腰椎病变 脊髓以上的损害如颅脑损伤 脑血管疾病等 外周神经损害如糖尿病 盆腔广泛手术等 药物作用对交感 副交感神经功能有影响的药物 如普鲁本辛 阿托品以及用于降血压 脱敏 抗组胺等药物 均可影响排尿中枢神经 32 病史 排尿功能障碍伴排便功能紊乱 如便秘 大便失禁等 者 注意有无外伤 手术 糖尿病 脊髓灰质炎等病史或药物应用史 注意有无尿意 膀胱膨胀等感觉的减退或丧失 如膀胱的感觉有明显减退或增丧失 即可确诊为神经
8、原性膀胱 33 体征 当有会阴部感觉减退 肛门括约肌张力减退或增强时就可确诊为神经原性膀胱 注意有无脊柱裂 脊膜膨出 骶骨发育不良等畸形 有残余尿 但无下尿路机械性梗阻 电刺激脊髓反射试验 34 神经源性膀胱类型 无抑制性神经源性膀胱反射性神经源性膀胱自主性神经源性膀胱无张力性神经源性膀胱运动麻痹性膀胱 35 无抑制性神经源性膀胱 病变部位 不完全上单位病变发病机制 皮层和椎体束病变使抑制减弱临床表现 尿频 尿急和尿失禁 36 反射性神经源性膀胱 病变部位 完全性上单位病变发病机制 骶髓以上的横贯性损害 尿便靠骶髓中枢反射活动控制临床表现 可间歇性不自主排尿 不能自行控制 表现为自动膀胱 37
9、 自主性神经源性膀胱 病变部位 骶髓排尿中枢下单位病变 发病机制 膀胱完全脱离感觉 运动神经支配 而成为自主器官 临床表现 尿不能完全排空 咳嗽或屏气时可出现压力性尿失禁 38 无张力性神经源性膀胱 病变部位 传入感觉神经麻痹发病机制 见于骶髓后根和脊髓后索病变 也见于昏迷 脊髓休克期表现 无尿意 严重尿潴留 可有充盈性尿失禁 39 运动麻痹性膀胱 病变部位 传出运动神经麻痹发病机制 见于骶神经前根病变 脊髓灰质炎和多发性神经炎 表现 有尿意 逼尿肌无力造成尿潴留 也可有充盈性尿失禁 40 膀胱功能障碍护理方式 留置导尿膀胱控制训练间歇导尿 清洁 无菌 自我导尿注意 留置导尿期间 增加饮水量
10、减少膀胱感染的机会间歇导尿期间 适度控制饮水量 以利定时导尿 41 留置导尿 急性期时膀胱呈无张力状态 易致尿潴留 留置尿管成为此期膀胱管理的主要方式 定期更换尿管及尿袋 在大量输液期过后 配合早期膀胱功能训练 可早日改为间歇导尿 42 留置导尿缺点 1 机械性刺激 可引起尿道周围炎 膀胱结石 严重者可形成尿道周围脓肿 阴茎脓肿 尿瘘 出现慢性膀胱挛缩2 长期持续引流 可导致膀胱容量缩小 43 膀胱控制训练 适应证上运动神经元损伤综合征患者合并膀胱控制障碍 包括脊髓损伤 中风 脑外伤等 患者手功能良好时可以独立完成 否则可由陪护者进行 但是患者必须能够主动配合 禁忌证神志不清 或无法配合治疗
11、膀胱或尿路严重感染 严重前列腺肥大或肿瘤 44 膀胱括约肌控制力训练 常用盆底肌练习法 主动收缩耻骨尾骨肌 肛门括约肌 每次收缩持续10s 重复10次 每日3 5次 45 肛门牵拉技术 肛门缓慢牵拉使盆底肌痉挛缓解促使尿道括约肌痉挛缓解改善流出道阻力 46 排尿反射训练 发现或诱发 触发点 促进反射性排尿 常见 触发点 叩击 触摸耻骨上区 牵拉阴毛 摩擦大腿内侧 挤压阴茎龟头等 听流水声 热饮 洗温水浴等均为辅助性措施 叩击时宜轻而快 避免重叩 击频率50 100次 min 扣击次数100 500次 高位SCI患者一般都可以恢复反射性排尿 47 代偿性排尿训练 Valsalva法 患者取坐位
12、放松腹部身体前倾 屏住呼吸10 12s 用力将腹压传到膀胱 直肠和骨盆底部 屈曲髋关节和膝关节 使大腿贴近腹部 防止腹部膨出 增加腹部压力 48 代偿性排尿训练 Crede手法 双手拇指置于髂嵴处 其余手指放在膀胱顶部 脐下方 逐渐施力向内下方压 也可用拳头由脐部深按压向耻骨方向滚动 加压时须缓慢轻柔 避免使用暴力和耻骨上直接加压 过高的膀胱压力可导致膀胱损伤和尿液返流到肾脏 49 饮水计划 每日的液体摄入量应严格控制在2000ml以内 约为1500 1800ml 具体方案如下 早 中 晚入液量各400ml 可在10Am 4Pm和8Pm各饮水200ml 8Pm到次日6Am不再饮水 要求逐步做到
13、均匀摄入 并避免短时间内大量饮水 以防止膀胱过度充盈 在每次导尿前 可配合各种辅助方法进行膀胱训练 诱导出现反射性排尿 50 注意事项 开始训练时必须加强膀胱残余尿量的监测 避免发生尿潴留 避免由于膀胱过度充盈或者手法加压过分 导致尿液返流到肾脏 膀胱反射出现需要一定的时间积累 因此训练时注意循序渐进 合并痉挛时需要注意排尿和解除肌肉痉挛的关系 51 间歇导尿技术 间歇导尿 是指可以由医务人员或非医务人员 患者 亲属或陪护者 进行的不留置导尿管的导尿方法 提高患者的生活独立性 在国际上已经较普遍应用于脊髓损伤和其他神经瘫痪的患者 52 时机 对于各种原因 只要条件允许 留置导尿过渡到间歇导尿越
14、早越好 例如 外伤性截瘫患者间歇导尿时机 术后7d大量输液停止 患者可以规律进食 按照要求饮水 此时可拔除留置尿管 实行间歇导尿术 53 主要目的 1 加强膀胱功能训练 防止挛缩2 逼尿肌反射可早期恢复3 不影响康复功能训练4 降低感染 对尿道无长期刺激5 减轻植物神经反射障碍 心理上对患者有益 54 适应症 不能自主排尿或自主排尿不充分 残余尿超过80 100ml 的脊髓损伤或其他神经瘫痪 神志清楚并主动配合患者 55 禁忌症 1 尿道严重损伤或感染 以及尿道内压疮 2 患者神志不清或不配合 3 接受大量输液 4 全身感染或免疫力极度低下 5 有显著出血倾向 6 前列腺显著肥大或肿瘤 56
15、操作程序 0 9 氯化钠溶液或其他无粘膜刺激的医用消毒液 新洁尔灭等 清洗导尿管备用 局部用肥皂或清洁液清洗患者会阴部 清洗操作者 可以为患者或陪护者 双手 手持导尿管插入尿道 并徐徐推入 直到尿液从导尿管排出 男性患者注意尿道口朝腹部方向以避免尿道峡部的损伤 插入前可在导尿管外部涂搽润滑油 例如石蜡油 以减小插入阻力 57 操作技术 续 导尿完成后立即将导尿管拔除 导尿管拔除后用清水清洗 再放入无粘膜刺激的医用消毒液或0 9 氯化钠溶液内保存 也可以采用煮沸消毒的方法 58 59 60 注意事项 1 患者必须有定时定量喝水 定时排尿的制度 以便合理选择导尿时机 2 患者每日进水量一般不超过2000ml 保持尿量800 1000ml d左右 3 尽管导尿管不强调严格消毒 但是仍然要强调充分地清洗和合理保存 一次性塑料导尿管 4 插入动作必须轻柔 不可有暴力 以避免尿道损伤 61 小结 实行间歇导尿可以使患者的膀胱周期性扩张与排空 维持近生理状态以促进膀胱功能的恢复 在这过程中如何配合治疗 首先要向患者进行间歇导尿意意义的宣教 让病人自愿接受间歇导尿并能够合作 其次要让患者理解饮水量与导尿时间的关系 自觉控制饮水量 可以接受适当的限制入量的计划 最后要避免尿路感染 感染时要早期治疗 定期做尿培养 62 2020 3 28 63
