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1、米易县人民医院急诊科 急性心肌梗死的急救与护理 急性心肌梗死是冠状动脉突然堵塞 血流中断 心肌因严重缺血以致局部坏死 左冠状动脉 定义 一 病因二 临床诊断三 实验室检查四 诊断与鉴别诊断五 并发症六 治疗 一 病因 患者多发生在冠状动脉粥样硬化狭窄基础上 由于某些诱因致使冠状动脉粥样斑块破裂 血中的血小板在破裂的斑块表面聚集 形成血块 血栓 突然阻塞冠状动脉管腔 导致心肌缺血坏死 另外 心肌耗氧量剧烈增加或冠状动脉痉挛也可诱发急性心肌梗死 常见的诱因如下 1 过劳过重的体力劳动 尤其是负重登楼 过度体育活动 连续紧张劳累等 都可使心脏负担加重 心肌需氧量突然增加 而冠心病患者的冠状动脉已发生
2、硬化 狭窄 不能充分扩张而造成心肌缺血 剧烈体力负荷也可诱发斑块破裂 导致急性心肌梗死 2 激动由于激动 紧张 愤怒等激烈的情绪变化诱发 3 暴饮暴食不少心肌梗死病例发生于暴饮暴食之后 进食大量含高脂肪高热量的食物后 血脂浓度突然升高 导致血黏稠度增加 血小板聚集性增高 在冠状动脉狭窄的基础上形成血栓 引起急性心肌梗死 4 寒冷刺激突然的寒冷刺激可能诱发急性心肌梗死 因此 冠心病患者要十分注意防寒保暖 冬春寒冷季节是急性心肌梗死发病较高的原因之一 5 便秘便秘在老年人当中十分常见 临床上 因便秘时用力屏气而导致心肌梗死的老年人并不少见 必须引起老年人足够的重视 要保持大便通畅 6 吸烟 大量饮
3、酒吸烟和大量饮酒可通过诱发冠状动脉痉挛及心肌耗氧量增加而诱发急性心肌梗死 二 临床表现 约半数以上的急性心肌梗死患者 在起病前1 2天或1 2周有前驱症状 最常见的是原有的心绞痛加重 发作时间延长 或对硝酸甘油效果变差 或继往无心绞痛者 突然出现长时间心绞痛 典型的心肌梗死症状包括 1 突然发作剧烈而持久的胸骨后或心前区压榨性疼痛休息和含服硝酸甘油不能缓解 常伴有烦躁不安 出汗 恐惧或濒死感 2 少数患者无疼痛一开始即表现为休克或急性心力衰竭 3 部分患者疼痛位于上腹部可能误诊为胃穿孔 急性胰腺炎等急腹症 少数患者表现颈部 下颌 咽部及牙齿疼痛 易误诊 4 神志障碍可见于高龄患者 5 全身症状
4、难以形容的不适 发热 6 胃肠道症状表现恶心 呕吐 腹胀等 下壁心肌梗死患者更常见 7 心律失常见于75 95 患者 发生在起病的1 2周内 以24小时内多见 前壁心肌梗死易发生室性心律失常 下壁心肌梗死易发生心率减慢 房室传导阻滞 8 心力衰竭主要是急性左心衰竭 在起病的最初几小时内易发生 也可在发病数日后发生 表现为呼吸困难 咳嗽 发绀 烦躁等症状 9 低血压 休克急性心肌梗死时由于剧烈疼痛 恶心 呕吐 出汗 血容量不足 心律失常等可引起低血压 大面积心肌梗死 梗死面积大于40 时心排血量急剧减少 可引起心源性休克 收缩压 80mmHg 面色苍白 皮肤湿冷 烦躁不安或神志淡漠 心率增快 尿
5、量减少 20ml h 三 实验室检查 1 心电图特征性改变为新出现Q波及ST段抬高和ST T动态演变 ST段改变ST抬高是心梗早期诊断和再灌注治疗选择的重要依据 1 标准 2个以上相邻导联上新出现ST段抬高 V2 V3导联 男性 0 2mv或女性 0 15mv 和 或 其他导联 0 1mv 2 ST段抬高的形态 随着缺血损伤程度的加重 ST段抬高可呈凹面向上型 斜直型 凸面向上型 单向曲线样逐渐进展的过程 严重者可出现墓碑型和巨R波型ST段抬高 A 凹面向上型 B 斜直型 C 凸面向上型 D 墓碑型 E 巨R波型 定位诊断据特征性改变 尤其是病理性Q波 下壁 aVF侧壁 aVLV6前壁 V2
6、4前间壁 V1 3广泛前壁 V1 5正后壁 V7 9右室 V4R V5R 四 诊断与鉴别诊断 根据典型的临床表现 特征性心电图衍变以及血清生物标志物的动态变化 可作出正确诊断 心电图表现为ST段抬高者诊断为ST段抬高型心肌梗死 心电图无ST段抬高者诊断为非ST段抬高型心肌梗死 过去称非Q波梗死 老年人突然心力衰竭 休克或严重心律失常 也要想到本病的可能 表现不典型的常需与急腹症 肺梗死 夹层动脉瘤等鉴别 急性心肌梗死诊断新模式 1 1模式第一个1 有典型的心肌坏死标记物 TnI TnT或CK MB 的升降回落第二个1 下述4条中1条存在时 心肌缺血的症状 冠脉介入治疗术后 ST段抬高或压低 出
7、现病理性Q波 1 1诊断模式 特征性心电图的改变 ST段呈弓背样抬高 宽而深的Q波 T波倒置 血清心肌酶的改变 肌钙蛋白I T增高 特征性的胸痛 诊断标准 1979年WHO标准 2000年ESC ACC标准 AMI诊断标准对照 五 并发症 1 心脏破裂常发生在心肌梗死后1 2周内 好发于左心室前壁下1 3处2 室壁瘤可发生在心肌梗死早期或梗死灶已纤维化的愈合期由梗死心肌或瘢痕组织在心室内压力作用下 局限性的向外膨隆而形成室壁瘤 室壁瘤可继发附壁血栓 心律不齐及心功能不全 3 附壁血栓形成多见于左心室 由于梗死区内膜粗糙 室壁瘤处出现涡流等原因而诱发血栓形成 血栓可发生机化 少数血栓因心脏舒缩而
8、脱落引起动脉系统栓塞 4 心律失常多发生在发病早期 也可在发病1 2周内发生 以室性早搏多见 可发生室性心动过速 心室颤动 导致心脏骤停 猝死 缓慢性心律失常如心动过缓 房室传导阻滞多见于下壁梗死患者发病早期 多可恢复 少数需永久起搏器治疗 5 心力衰竭和心源性休克可见于发病早期 也可于发病数天后出现 详见临床表现部分 6 心肌梗死后综合征一般在急性心肌梗死后2 3周或数月内发生 表现为心包炎 胸膜炎 或肺炎 有发热 胸痛等症状 可反复发生 可能为机体对心肌坏死形成的自身抗原的过敏反应 六 治疗 治疗原则为挽救濒死的心肌 缩小梗死面积 保护心脏功能 及时处理各种并发症 1 监护和一般治疗2 镇
9、静止痛小量吗啡静脉注射为最有效的镇痛剂 也可用杜冷丁 烦躁不安 精神紧张者可给于地西泮 安定 口服 3 调整血容量入院后尽快建立静脉通道 前3天缓慢补液 注意出入量平衡 4 再灌注治疗 缩小梗死面积 时间就是心肌 时间就是生命 1 直接冠状动脉介入治疗 PCI 2 溶栓治疗常用溶栓剂包括尿激酶 链激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂 rt PA 等 静脉注射给药 溶栓治疗的主要并发症是出血 最严重的是脑出血 溶栓治疗后仍宜转至有PCI条件的医院进一步治疗 非ST段抬高型心肌梗死患者不应进行溶栓治疗 5 药物治疗持续胸痛患者若无低血压可静脉滴注硝酸甘油 所有无禁忌证的患者均应口服阿司匹林 置入药物支架
10、患者应服用氯吡格雷一年 未置入支架患者可服用一月 6 抗心律失常偶发室性早搏可严密观察 不需用药 频发室性早搏或室性心动过速 室速 时 立即用利多卡因静脉注射继之持续静脉点滴 效果不好时可用胺碘酮静脉注射 室速引起血压降低或发生室颤时 尽快采用直流电除颤 对缓慢心律失常 可用阿托品肌肉注射或静脉注射 度房室传导阻滞时 可安置临时起搏器 室上性心律失常 房性早搏不需特殊处理 阵发性室上性心动过速和快心室率心房颤动可给予维拉帕米 地尔硫卓 美托洛尔 洋地黄制剂或胺碘酮静脉注射 对心室率快 药物治疗无效而影响血液动力学者 应直流电同步电转复 7 急性心肌梗死合并心源性休克和泵衰竭的治疗肺水肿时应吸氧
11、 静脉注射吗啡 速尿 静脉点滴硝普钠 心源性休克可用多巴胺 多巴酚丁胺或阿拉明静脉滴注 如能维持血压 可在严密观察下加用小量硝普钠 药物反应不佳时应在主动脉内气囊反搏术支持下行直接PCI 若冠状动脉造影病变不适于PCI 应考虑急诊冠状动脉搭桥手术 完善上述抢救措施 急救护理 七 护理 连续心电监测氧疗与机械通气早期溶栓的观察输液量与输液速度抢救设备与药物饮食与排便情绪与睡眠 连续心电监测 护士应严密监测并记录心率 心律 血压 心电图ST段 T波的动态变化 以供医生分析病情时参考 一般无并发症者常规监测3 5天 病情危重者需适当延长监测时间 氧疗与机械通气 最好选择患者易于耐受的吸氧面罩或鼻导管
12、 给予持续高流量氧气疗法 流量一般为6L min 持续24 48h 当患者胸痛缓解或消失后也可将氧流量减至3 4L min或采用间歇性氧气疗法 如患者出现肺水肿时 鼻导管吸氧不能有效改善低氧血症 需及时通知医生 进行气管插管性机械通气治疗 早期溶栓的观察 临床多采用大剂量短程静脉给药 应用注射泵使药物早60min内输入完毕 溶栓过程中 护士须随时注意观察患者的心电图变化 胸痛有否减轻等血管再通的临床指征的出现 另外应注意观察溶栓后有无出现并发症 如皮肤 粘膜出血 血痰或咯血 血尿及消化道出血症状 尤其有否颅内出血 如有特殊情况须及时与医生联系 以便及时处理 输液量与输液速度 对于此类患者最好以
13、输液泵控制速度 特别对于大面积梗死患者 老年患者及伴有心衰患者更应加强输液量与速度的管理 抢救设备与药物 特别在发病24 72h以内时并发症的多发期 为预防猝死的发生 除治疗上要积极施以适当措施外 还应加强对患者心率 心律 血压 呼吸 神志和周身情况情况的观察 备好各种抢救设备 如除颤仪 起搏仪 气管插管装置 呼吸机等 同时还应备好急救药品 如有意外发生可随时投入抢救 休息与活动 急性期患者需绝对卧床休息 严格限制活动1周 拒绝或限制探视 可由护理人员给予适当肢体被动活动或按摩 无并发症或梗死心肌范围较小者1周后可在床上坐起稍作活动 如自行饮食 洗漱 半卧坐起 适当手足运动 2周后可在床边短时
14、站立 逐渐过渡到室内缓步走动 注意逐渐增加活动量 病情较重或有严重和并发症者应延长卧床时间 饮食与排便 食物以含必需热量和营养 富含纤维素 清淡易消化的低盐 低脂肪食品为主 逐渐养成少食多餐的饮食习惯 禁忌饱餐 适当让患者增加饮食结构中的蔬菜和水果比例 以防便秘 对发生便秘者可给予缓泻剂或低压清洁灌肠 避免排便过度用力或屏气 从而加重心脏负担 必要时也可在排便前让患者舌下含服硝酸甘油0 3mg 在患者排便时护士应加强对其心率 节律 血压的监测 若发生意外可立即进行抢救 情绪与睡眠 需要护理人员给予耐心的安慰与解释 减少患者情感应激所形成的 受体功能亢进 对于精神过度紧张者可适当给予镇静剂 对由于严格卧床造成老年患者白天睡眠过多 可以与之轻松聊天或听轻音乐协助其自我调节 以保证晚间足够的睡眠 降低心脏的氧耗 有利于坏死组织的吸收和心脏功能的恢复 急救护理中的问题 止痛及效果的观察 绝对卧床休息 氧流量的调节 输液速度的调节 血压及心律失常的检测 特殊用药 心理护理 优质护理 急诊抢救病人的优质护理体现在各抢救环节中 患者 谢谢 谢谢您的观看
