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1、FirstDysphagiaForuminChina September25 28 2009 Guangzhou China 1 神经生理回顾 2 大脑皮层 3 研究发现大脑额皮质有四个区与吞咽有关 当刺激这四个区时可以引发吞咽动作对大脑前回前侧区长于2秒的反复电刺激可以引发吞咽动作 Brodmann sAreas44 3 1and6 运动前区 premotorarea 4 运动前区位于大脑前回的前侧面 虽然独立于主要运动皮质区 但是与之有联系 即使在运动中枢被破坏的前提下 刺激运动前区也能引发吞咽和咀嚼 但是 在此条件下引发的吞咽是功能不完全的 大脑皮层和皮层下区 5 大脑皮层及皮层下中枢看
2、来对舌 面部运动以及咀嚼的序列有关键的作用因此这些区域对口腔部的吞咽动作很重要 研究表明 吞咽时双侧躯体感觉中枢有电活动 功能性核磁共振研究发现气流刺激口咽部可引起双侧感觉运动大脑皮层的活动 对健康人群的研究表明由于口咽麻木引起的感觉障碍导致吞咽中双侧大脑皮层活动显著减少 TeismannIK etal 2007 SorosPetal 2008 LowellSYetal 2008 6 通常我们认为 7 大脑皮层对于吞咽的咽期和食道期并不是必不可少如果脑干以上的神经中枢被去除 吞咽动作仍然能被引发然而这样引发的吞咽并不包含口腔期这一现象支持脑干含有咽期吞咽必需的中间神经元的结论 fMRI发现的神
3、经活动区域 感觉神经中枢岛叶小脑壳核苍白球 丘脑带状前回辅助运动区颞上回黑质体Martinetal Neurophysiology2001Suzukietal Dysphagia 2003 8 功能性核磁共振的最新研究进展 Malandrakietal Humanbrainmapping 2009 9 吞咽及相关领域的功能性核磁共振的研究 实验对象需完成动作 认知 准备吞咽舌尖触上腭轻轻咳嗽清喉吞咽每一动作随机的重复30次 所以每个实验对象要做120个动作实验对象10个右手优势的成年人 5个男性5个女性 平均年龄21 7岁 10 结果 显著的双侧活动存在于 岛叶皮质 Brodman sArea
4、13 大脑前回中上部 BA6 8 9 中央前回 BA4 中央后回 BA3 11 结果 其他区域颞叶顶小叶上部和下部扣带回 Bas24 30 31 丘脑基底核小脑前部和后部 12 Mean signalchangeforallROIsforallfourtasks 13 脑干控制 14 主要的控制咽期及食道期的中枢位于脑干 Jean 2001 Miller 1986 Miller 1993 于吞咽有关的颅神经有 VVIIIXXXII 运动神经元 15 对颅神经V VII IX X或XII的运动神经元的任何损伤都可以导致吞咽障碍在材料最后附录了控制吞咽的口 咽和喉部肌肉 本附录只列举了被颅神经V
5、VII IX X和XII控制并与咀嚼及吞咽有关肌肉 中脑 16 脑干以上包括颅神经I和II 丘脑等等 吞咽中丘脑非常重要嗅觉也非常重要 脑桥 17 两个区域引发吞咽 虽然两个都不被认为是主要途径 但是它们也很重要位于三叉神经运动神经核背侧的网状结构其间的神经纤维传递信息到丘脑三叉神经运动神经核腹侧是皮层 皮层下通路的一部分 延髓 18 延髓的两个位置可引发吞咽并且是组成主要神经反射通路的一部分在孤束核 NTS 周围的背侧网状区和孤束核的一部分感觉神经核疑核周围的腹侧网状结构运动神经核 脑干中 19 到孤束核的感觉神经通过以下三对颅神经传递 VII IX 和X从疑核发出的运动神经通过以下三对颅神
6、经传递 IX X 和XI 临床检查 口咽吞咽功能 20 临床检查的目的是为了帮助我们 21 1 区分中枢和周围运动神经元障碍2 判断影响吞咽 同时包括讲话和 或声音 的肌肉3 决定是否需要进一步的检查 病史 疾病外伤史同时存在的疾病是否存在胃食道反流目前的治疗药物 22 呼吸状态 肺炎反复发作的呼吸系统疾病肺病气管插管气管插管的类型气囊的状态呼吸频率憋气的发生与否 23 营养 饮食 和是否脱水 营养状态营养状态的实验室检查近期的或者急剧的体重下降 24 营养 饮食 和是否脱水 目前的营养摄入方式口服鼻饲胃管静脉营养摄入食物类别饮食禁忌 25 对存在问题的描述 病人和护理者所描述的问题了解疾病时
7、如何发生的可能对疾病的诊断及治疗有重要的影响慢性的进展型的突然发生的间歇性的vs 持续性的 26 对存在问题的描述 噎 咳嗽 呼吸困难只在进食或饮水中或之后短期内发生任何时候 没有表现出与进食或饮水有关问题出现的时间长短可以反映 其他疾病 精神问题 27 加重症状的因素 体位食物类型食物粘度 28 主诉 口干治疗引起的 多于400种药物可引起口干 系统性疾病所引起的放疗后唾液腺功能障碍梗阻感鼻腔返流 29 主诉 烧心或返流 饭后 夜间 等等 味觉或饮食口味变化疼痛感 30 临床观察 一般情况意识状况精神状态是否虚弱是否消瘦是否活动亢进骨骼是否畸形 31 神经肌肉状况体位肌张力对头 颈 躯体的控
8、制对触觉及运动的感觉灵敏度四肢状况 临床观察 32 临床观察 讲话 语言状态失语症 失用症 构音困难发育迟缓交流方式 33 临床观察 认知能力判断能力受损记忆力和注意力下降弱智 34 颌面部畸形口腔粘膜和牙齿阻塞口腔干燥 临床观察 35 对感觉及运动的检查 面部肌肉咀嚼肌舌腭咽喉 36 对感觉及运动的检查 病理反射下颌反射snouting吸吮反射biting神经根反射 37 对感觉及运动的检查 语言 声音分析音质嘶哑 湿性干性气息声声音微弱共鸣鼻音过多鼻音过少 38 对感觉及运动的检查 清晰度构音障碍vs 失用症vs 语音障碍 39 对吞咽的检测 首先要决定所要进行的检测是否恰当 如果恰当 就
9、开始检测从口进食的发育水平从口进食的接受度体位口期所需时间延迟的吞咽引发触诊听诊 40 对吞咽的检测 口腔运动的形式舌的运动下颌的运动呼吸与吞咽的协调性咳嗽 41 口腔残留 squirreling 鼻腔返流是否容易疲劳自我进食能力再次评估声音仔细聆听湿性嘶哑的情况可行的话 再次检查喉部 对吞咽的检测 42 检查之后检查者应该了解 43 如果病人存在说话 语言或认知的障碍失语症 失用症 构音障碍 清晰度 痴呆对于以上病例 吞咽障碍的治疗是不同的如果存在神经系统疾病是否是运动性语言障碍如果存在运动性失语 是构音障碍还是失用症然后吞咽所存在的问题必须被考虑进去 检查之后检查者应该了解 44 如果不是
10、神经性因素 那么就是器质性因素可能是口腔 咽或喉的损伤结构异常后天性先天性精神系统疾病 临床检查 45 评估吞咽之前观察面部及口腔结构仔细观察并聆听其言语体位步态语言 声音等等 临床检查后我们应该自问 接下来应该作什么呢 46 进行进一步的检查 吞咽困难的诊断及治疗是一个综合性的过程 因此 有时正确地做法是把病人介绍给专科医生进行进一步的检查 47 临床上有帮助的诊断技术 48 影像学吞咽造影内窥镜超声波生理检查肌电图呼吸吞咽仪点声门仪压力计 吞咽研究的各种方法 49 仔细观察 直到患者能够进行下一步检查吞咽的视频生理记录 现在我们开始讨论 吞咽功能的造影检查 akaVFSSVideofluo
11、roscopicSwallowStudy 50 设备 51 放射室内所需录像装置不少于30f s Cohen 2009 话筒时间 日期发生器检查椅 HaustedChair 52 53 Momachair 54 附件 55 放射室内所需铅字或者其他装置用于区分病人 patientID 液体 E ZEM 半流质 E ZEM 饼干10 20cc注射器一次性杯子金属汤匙纸巾和吸引装置 设备 56 检查者所需录像装置允许一幅一幅前进和后退高清晰显示器打印机 我们感兴趣的区域 57 放射室 58 时间 日期发生器 录像设备 显示器 遥控 话筒 荧光检查器 检查者房间 59 播放器 打印机 遥控器 显示器
12、 吞咽造影检查的方法 60 检查从鼻咽到C7和从唇部到椎骨范围先进行侧面检查保证有至少一个吞咽动作是检查前后平面 正面 对称憩室咽部瘫痪 麻痹在正面检查是 让被检查者抬高下颌 并发 i 的声音声带咽部瘫痪 麻痹 侧面观 61 62 63 病人体位 64 分析 检查结果 65 口期 66 食物从口腔内漏出唇外唇的闭合力下降口腔感觉障碍 口期 67 口腔准备期消失或延长认知障碍感觉 运动障碍吞咽不能唾液腺功能不良 口期 68 食团形成不良舌力下降舌活动范围下降唇闭合不严协调不良 口期 69 舌前后运动范围缩小舌力下降舌活动范围下降协调不良 口期 70 舌 腭接触不良舌力下降舌活动范围下降 71 咀
13、嚼差咀嚼肌肌力下降下颌关节移位牙齿因素协调不良 口期 口期 72 舌蠕动不能或不易引发咽期吞咽连续吞咽舌无力咽部肌肉无力害怕噎住 口期 73 口腔残留舌无力舌活动范围下降协调不良颊肌肌力弱口腔结构畸形干口症 口期 74 鼻腔返流腭咽功能异常咽部梗阻 口期 75 舌外戳上神经元疾病颤动神经系统疾病年纪大了 咽期 76 咽期缺失 反射弧中断 病人不能作吞咽造影检查吞咽发生延迟感觉功能不良运动功能障碍 咽期 77 会厌谷食物残留咽缩肌功能障碍舌后移不良舌骨前 上移动不良会厌功能障碍 咽期 78 会厌功能不良不反转翻转不完全舌根与会咽紧贴翻转过程过长无会厌Perlman GrayhackandBoot
14、h 1992 330位病人 39 129 在检查时发生误吸PerlmanBooth Grayhack 1994 79 在误吸的病人中 103个存在一定形式的会厌功能异常 这103人中 20 正常会厌38 会厌无功能27 翻转不完全4 翻转过程过长11 舌根与会咽紧贴 咽期 80 梨状隐窝残留舌骨上移不完全喉上移不完全环咽张力过高咽缩肌功能不良协调障碍 咽期 81 咽壁残留咽缩肌功能不良咽壁润滑不足舌骨上移不足舌骨上肌肌力弱手术引起的结构异常 咽期 82 喉上移不足舌骨甲状肌肌力弱手术引起的解剖 病理变化假性会厌喉切除术后的后遗症骨质增生憩室 83 84 85 当临床上存在误吸的症状但是造影检查
15、中没有发现时应该怎么办呢 86 我们可以根据造影检查来预测误吸的发生率 误吸的逻辑回归模型Perlman Booth Grayhack 1994 87 变量系数优势比吞咽发生延迟0 371 4下咽部食物残留0 371 4会厌谷食物残留0 671 9舌骨上移不足1 323 7会厌功能障碍1 484 4 换而言之 88 如果一个病人有轻微的咽期吞咽延迟 他比一个没有延迟的病人多1 4倍的几率发生误吸 一个存在舌骨上移不足的病人 他发生误吸的几率比没有舌骨上移不足的病人大3 7倍 计算单一变量的优势比 如果临床观察到 89 轻度 乘以1中度 乘以2重度 乘以3一个有中度会厌谷残留的病人 exp 0
16、67 2 3 8一个有重度会厌谷残留和轻度下咽部残留的病人 exp 0 67 3 0 37 10 8 计算单一变量或者一组变量的优势比 90 一个存在吞咽中度延迟 中度会厌谷残留 以及舌骨上移不足的病人exp 0 37 2 0 67 2 1 32 29 96他出现误吸的几率是不存在以上症状病人的近30倍 误吸 91 吞咽障碍研究协会的定义渗漏异物 食物 液体 分泌物 安全别针 等等 进入喉腔 但是没有到达声门以下误吸异物进入喉腔到达声门以下 误吸的分级 Rosenbek etal 1996 92 1 食物没有进入气道2 食物进入气道 位于声门以上 并且能被主动排出3 食物进入气道 位于声门以上 不能被主动排出4 食物进入气道 位于声带上 并且能被主动排出 误吸的分级 Rosenbek etal 1996 93 5 食物进入气道 位于声带上 不能被主动排出6 食物进入气道 进入声门下 能被主动排出7 食物进入气道 进入声门下 不能被主动排出8 食物进入气道 进入声门下 病人没有主动排除异物的反应 吞咽造影检查的优点 94 大多数结构的活动都肉眼可见可以观察到食团在吞咽中从口腔到咽腔的过程
