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1、凝血常规异常的术前评价与准备 1 意义正常凝血机制凝血常规的检查项目及临床意义围手术期凝血功能异常的原因围手术期凝血常规异常患者的治疗 2 意义 出凝血异常是麻醉与手术常遇到的血液学问题 异常出血普通外科手术期间的发生率为0 05 4 心血管手术期间可达12 凝血常规的检查有助于在术前了解患者的止血功能有无缺陷 以事先有所准备 防止术中大出血以致措手不及 3 生理性止血 4 凝血过程示意图 5 纤溶过程示意图 6 检查项目 凝血酶原时间 PT 活化部分凝血活酶时间 APTT 凝血酶时间 TT 纤维蛋白原 FG D 二聚体含量 7 血浆凝血酶原时间 PT 原理 受检血浆中加入组织凝血活酶和钙离子
2、 使凝血酶原转变为凝血酶 后者使纤维蛋白原转变为纤维蛋白所需要的时间 PT是反映外源性凝血系统的筛选实验 参考值 1 11 13s 11 14s 超过正常对照值3s为异常 2 凝血酶原比值 PTR 1 0 0 053 国际标准化比值 INR 1 0 0 1临床意义 PT延长 先天性因子 缺乏症 先天性凝血酶原缺乏症及纤维蛋白原缺乏症 获得性多见于DIC 肝脏疾病 阻塞性黄疸 维生素K缺乏症 血循环中抗凝物质增多 使用某些药物 如阿司匹林 利尿剂等 PT缩短 先天性 因子增多症 高凝状态 血栓性疾病 口服避孕药 使用某些药物 如洋地黄等 口服抗凝剂的监测 PT是监测口服抗凝剂的首选试验 口服抗凝
3、剂的过程中 1 5 2 0 PT PTR 1 5 2 0 INR 2 0 3 0 血小板计数小于50 109 L PT延长超过正常4秒是肝活检 外科手术包括肝移植的禁忌症 8 活化部分凝血活酶时间 APTT 原理 在受检血浆中加入部分凝血活酶磷脂悬液 在Ca2 的作用下观察血浆凝固所需要的时间 是内源性凝血系统的筛选试验 参考值 32 43s 25 37s 较正常对照值延长10s以上为异常 临床意义 APTT延长 先天性因子 缺乏 如血友病甲 血友病乙 因子缺乏症 后天性凝血因子缺乏 如肝病 阻塞性黄疸 使用阿司匹林 肝素等药物 继发性 原发性纤溶亢进 DIC 血循环中有抗凝物质 APTT缩短
4、 见于高凝状态 血栓性疾病等 注意 时间缩短应预防高凝引起的并发症 9 血浆凝血酶时间 TT 原理 受检血浆中加入标准化的凝血酶溶液后 在凝血酶的作用下 纤维蛋白原转变成纤维蛋白 使血浆凝固所需要的时间 参考值 正常对照为16 18s 12 16s 比正常对照延长3s以上为异常 临床意义 TT延长 主要反应血液中有肝素类抗凝物质存在 也于DIC纤溶亢进期 低 无 纤维蛋白原血症 异常纤维蛋白原血症 TT降低 无临床意义 10 血浆纤维蛋白原 FG 凝血酶比浊法原理 在受检血浆中加入一定量的凝血酶 使血浆中的纤维蛋白原转变成纤维蛋白 通过比浊原理计算FG的含量 参考值 2 4g L 临床意义 增
5、高 见于急性心梗 糖尿病 妊高症 休克 恶性肿瘤等 降低 见于DIC消耗性低凝期及纤溶期 重症肝炎 肝硬化等 11 血浆D 二聚体 原理 1 乳胶凝集法 2 ELISI法参考值 1 DD 0 5mg L 2 DD 200 g L 临床意义 DD是纤溶酶作用于交联纤维蛋白的特异性分子标记物 在继发性纤溶 骨折 时 阳性或增高 原发性纤溶不高 12 PT APTT TT FG 降解 DD 13 临床应用 1 如果APTT延长 PT TT FG正常 临床上有出血 建议做凝血因子确定性实验 确定血友病类型 临床上无出血 建议做血浆因子的促酶活性检查 确定是否为因子 缺乏症 2 如果PT延长 APTT
6、TT FG正常 多见于 因子缺乏症 3 如果APTT PT均延长 TT FG均正常 建议做检查确定是否为因子 或多个因子缺乏症 建议做肝功能检查 确定是否为肝脏疾病 4 如果APTT PT TT均延长 FG降低 建议确定血液中是否存在抗凝物质 否则为低纤维蛋白原血症 5 如果血凝常规与血小板均异常 建议做弥散性血管内凝血 DIC 方面的检查 14 出凝血异常的临床表现 自发性或轻微创伤后出血难止 出血呈广泛性或局限性 常发生于多个部位或寻常部位 出血反复发作 且持续时间较长 无法解释的手术或创伤时出血 一般止血药物效果差 血液制品治疗效果好 大部分病人有明显的出血史或家族史 15 围手术期凝血
7、功能异常的原因 血小板减少或功能不全肝功能不全VitK缺乏症血友病麻醉对凝血功能的影响血液稀释和大量输血对凝血功能的影响手术因素对凝血功能的影响 16 常用的血液制品 1 血小板浓缩血小板用于血小板减少症 plt 50 109 L 1u的血小板可提高血小板计数5 10 109 L 成人的用法为1u kg 24h 2 新鲜冰冻血浆FFP在6h内采集分离后储存在 18 以下 含有全血中所有的凝血因子 可以用于凝血因子缺乏所致的出血 渗血 如严重的肝病 血友病 大量输血后的凝血因子缺乏等 3 血浆凝血因子制剂冷沉淀 凝血酶复合物和因子 浓缩物 1u冷沉淀是从1uFFP分离出来 含FG50 70mg
8、L 解冻后6h内快速输注 速度 200ml h 17 常用止血药 促进凝血系统功能的止血药抗纤维蛋白溶解的止血药 18 促进凝血系统功能药 1 血凝酶 立止血 应用最广泛 促进肝脏合成和释放凝血因子 并提高其活性 手术前1h 肌注或前15min静注1kU 无增加血栓形成的危险 2 去氨加压素 弥凝 一种分子结构类似于加压素的合成药物 可促使 因子和vWF的释放 加强凝血 0 3ug kg 静脉注射 半衰期2 4h 用于治疗血友病 肝硬化等 3 酚磺乙胺 止血敏 特快灵 能促进血小板的增加 并且增强其功能和聚集 加速凝血过程 术前15 30min静滴或肌注0 25 0 5g 必要时2h后再注射0 25g 静脉注射后1h达作用高峰 持续4 6h 本品常与缩宫素合用于胎儿娩出后的止血治疗 19 抗纤维蛋白溶解药 1 氨甲环酸 主要用于纤溶亢进所致的外科手术出血和妇产科手术出血 该药能透过血脑屏障 故适用于中枢神经系统出血 用法 250mg 溶于100ml5 葡萄糖溶液 静滴 2 抑肽酶 心脏搭桥手术常用的止血药 100 200万单位 静注 该药极易过敏 使用前做过敏试验 3 二乙酰胺乙酸乙二胺 速止 抑制纤溶酶原激活物 使纤溶酶不能激活 促进血小板释放活性物质 增强血小板的聚集和黏附 降低毛细血管的通透性 20 谢谢 21 2020 3 27 22
