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1、颅脑损伤 二 1 三 颅内血肿intracranialhematoma 2 颅内血肿 颅高压 脑组织移位 脑疝 3 分类classification解剖anatomy 硬膜外硬膜下脑内血肿 4 5 分类classification时间 急性 3天内发生亚急性 3天 3周慢性 3周以后 6 一 硬膜外血肿epiduralhematoma 1 发生机制颅骨损伤后并发血管损伤 骨折或短暂颅骨变形 损伤 引起出血 积聚在硬膜外 颅骨与硬膜之间 硬膜血肿 症状和体征 7 出血来源 1 脑膜中动脉 最多见 2 静脉窦 3 板障血管 V 8 2 临床表现 1 外伤史 局部头皮肿胀 皮下淤血 2 意识障碍 脑
2、疝引起 1 原发损伤轻 昏迷短 中间清醒 昏迷2 原发损伤重 出血速度快 无中间清醒期 直接昏迷 3 无原发脑损伤 无原发昏迷 无意识障碍 头痛 呕吐 昏迷 9 3 瞳孔 脑疝时早期 患侧瞳孔缩小 光反射迟钝 晚期 瞳孔散大 光反射消失 4 锥体束征 血肿对侧锥体束征脑疝晚期去脑强直 5 生命体征 Bp R 枕骨大孔疝 呼吸骤停 10 3 诊断diagnosis 1 病史history 2 体征sign 3 CT 最重要 量 部位 合并脑损伤程度 4 X片 11 硬膜外血肿epiduralhematoma 12 13 硬膜外血肿钻孔引流术后 14 二 硬膜下血肿subduralhematoma
3、 出血积聚于硬膜下 桥静脉断裂或脑挫裂伤所致 多发于额极 颞极 额底 广泛于大脑半球 15 1 临床表现 脑疝症状加重 1 病情重 1 2小时可双瞳孔大 2 意识障碍 多无中间清醒期 3 颅高压 呕吐 躁动 生命体征变化明显 4 多有局灶形体征 脑挫裂伤所致 失语 偏瘫 16 2 诊断diagnosisCT 颅骨与脑之间高密度新月形或半月形影 17 18 三 慢性硬膜下血肿chronicsubduralhematoma 可发生在任何年龄 多见于50岁以上 出血来源和机制尚不清楚 19 1 临床表现 1 慢性颅内压增高症状头痛 呕吐 视乳头水肿 2 血肿压迫局灶症状和体征偏瘫 失语 局限性癫痫
4、3 脑萎缩和脑供血不全症状智力低下 记忆减退 20 2 诊断diagnosisCT 很多病人无外伤史 21 22 四 脑内血肿intracerebralhematoma 分为 1 浅部 脑挫裂所致 额底 颅底摩擦 2 深部 深部白质 血管破裂所致 23 1 临床表现clinicpresentation 1 昏迷coma 原发损伤重时持续昏迷 原发损伤不重时可有中间清醒期 3 5分钟 2 颅压高症状明显 头痛 呕吐 视乳头水肿 3 局部定位症状和体征 偏瘫 失语 偏盲 24 2 诊断diagnosis 1 病史 外伤史 2 查体 往往有阳性体征 3 头CT 25 五 外伤性脑室出血traumat
5、icintraventricularhemorrhage 26 1 病因pathogeny多见于脑室附近的血肿破入脑室或外伤时脑室瞬间形成负压 使室管膜下V破裂 27 2 临床表现clinicpresentation没有特征性的临床表现主要为 1 昏迷较重 2 颅压高症状 3 原发性损伤表现 28 3 诊断diagnosisCT 确诊 29 六 迟发性外伤性颅内血肿delayedtraumaticintracranialhematoma 30 1 概念conception首次CT检查无血肿 而再次行CT检查时发现血肿 31 2 临床表现clinicpresentation外伤后经历一段稳定期
6、而后意识障碍加重和颅高压表现 32 3 诊断diagnosis外伤后及时复查CT 动态观察 33 四 开放性脑损伤openbraininjury 34 1 概念conception硬膜破裂 蛛网膜下腔与外界相通 分界点是硬膜是否破裂 35 2 分类clissification 1 非火器性开放性脑损伤 2 火器所致开放性脑损伤 36 37 3 特点characteristic 1 脑脊液 血液外溢 高颅压不明显 2 有污染 极易发生颅内感染 3 愈后残留后遗症多 38 39 40 41 五 脑损伤的处理treatmentsofbraininjury 一 观察病情 二 特殊检测 三 脑损伤的分级
7、 四 一般处理的要求 五 昏迷病人治疗和护理 六 脑水肿治疗 七 手术治疗 八 对症治疗与并发症处理 42 一 观察病情 动态观察病情是早期发现脑疝 早期手术治疗 改善预后的先决条件 1 意识 2 瞳孔 3 神经系统体征 4 生命体征紊乱 5 其它 43 1 意识consciousness意识障碍程度 作为判断脑损伤轻重最重要的指标 意识障碍出现的迟早和有无继续加重 可区别原发性和继发性脑损伤重要依据 44 意识障碍分级1 意识清楚 对环境刺激反应正确 定向力 判断力 计算力正常 2 意识模糊 反应迟钝 淡漠 嗜睡 昏睡语言 错乱 定向力障碍 躁动 谵妄 3 浅昏迷 对语言刺激失去反应 刺痛有
8、敏感反应 4 昏迷 指对痛觉反应迟钝 各种反射存在 5 深昏迷 一切反射消失 45 昏迷评分 GCS 根据 睁眼 语言 肢体活动睁眼反应语言反应运动反应正常睁眼4正确回答5按吩咐动作6呼唤睁眼3错误回答4刺痛定位5刺痛睁眼2语无伦次3刺痛回缩4不能睁眼1只能发音2肢体屈曲3不能言语1肢体过伸2无反应1正常15分 8分以下昏迷 最低3分 46 2 瞳孔pupil一侧瞳孔大 伴意识障碍 多是小脑幕切迹疝 47 3 神经系统体征进行性偏瘫 脑疝 血肿 原发损伤瘫不是进行性加重 48 4 生命体征紊乱脑干受损表现 49 5 其它剧烈头痛 呕吐 烦躁 脑疝前兆 50 二 特殊检测 1 CT 动态检测目的
9、 1 能发现迟发血肿 2 能动态了解血肿多少 决定手术指征和时机 3 指导治疗 修正治疗方案 判断预后 51 2 颅内压监测目的 1 脑挫裂伤 用药控制压力 颅内压 530mmH2O 预后不好 2 手术指征参考 颅压持续升高 提示血肿 考虑手术 3 判定预后 持续530mmH2O预后不良 52 三 脑损伤的分级 1 我国标准 轻型 脑震荡 单纯颅骨骨折 昏迷20分钟以内 神经系统 脑脊液 中型 轻度脑挫裂伤 颅内小血肿 蛛网膜下腔出血 无脑受压征 昏迷在6小时内 有神经系统阳性体征 较轻生命体征改变 重型 广泛颅骨骨折 广泛脑挫裂伤 脑干损伤 颅内血肿 昏迷在6小时以上 有神经系统阳性体征 有
10、明显生命体征变化 53 2 Glasgow昏迷指数 轻度 13 15分 中度 9 12分 重度 8分以下 54 四 一般处理的要求 1 轻度脑损伤 急诊室观察24小时 中度脑损伤 住院观察72小时 重度脑损伤 住院实行重症监护 ICU病房 55 2 观察内容六联观察 神经系统体征观察 56 3 对症处理高热 降温 癫痫 抗痫治疗 高颅压 脱水 57 4 昏迷病人 给予昏迷治疗和护理 5 头部CT动态检测和颅内压检测 及时发现变化 6 做好术前准备 有手术指征时 及时手术治疗 58 五 昏迷病人治疗和护理 治疗原则 保持内外环境稳定 防并发症发生 1 呼吸道 保持呼吸道通畅 防止误吸和窒息 下通
11、气道 长期不醒 气管切开 59 2 头位与体征 头高15 减轻脑水肿 经常翻身 防止褥疮 3 营养 4 尿潴留5 促进苏醒 胞二磷胆碱 神经营养药 60 六 脑水肿治疗therapyofhydrocephalus 1 脱水疗法 有高颅压 CT示脑水肿 2 激素 地塞米松 3 过度换气 61 七 手术治疗operationaltherapy 1 开放性脑损伤治疗therapyofopenbraininjury清创 变开放为闭合 六清一补 62 2 闭合性脑损伤治疗therapyofclosedbraininjury对颅内血肿或重度脑挫裂伤合并脑水肿引起的颅内压增高和脑疝 63 颅内血肿手术指征
12、1 意识障碍逐渐加深 2 颅内压检测 颅内压270mmH2O 并呈进行性增高 3 有局灶性脑损害 由于血肿所致 4 CT检查血肿 幕上大于40ml 幕下大于10ml 或血肿不大 但中线移位 1cm 或脑室脑池受压明显者 5 在保守治疗中病情恶化 颞叶血肿易引起脑疝 硬膜外血肿不易吸收可放宽手术指征 6 失状窦血肿 压迫窦回流 易致高颅压 64 脑挫裂伤合并脑水肿手术指征 1 意识障碍进行性加重或已有脑疝 2 CT中线明显移位或脑室受压 3 在脱水 激素治疗过程中 病情进行性恶化 65 手术方法methodofoperation1 血肿清除 2 去骨瓣减压 3 脑室内引流 4 钻孔引流术 66 八 对症治疗与并发症处理 1 发热 脑干 下丘脑 感染 2 躁动 确定病因后才能处理 3 SAH 腰穿 有颅内血肿时 禁止腰穿 4 外伤性癫痫 1 2年抗癫痫 LuminalDilantini 67 5 消化道出血 1 抗酸剂 2 急性期 凝血酶 冰盐水洗胃6 尿崩 7 肺水肿 1 头胸稍高 2 气管切开3 脱水4 呼吸机辅助 68 2020 3 27 69
