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1、斜视与弱视 1 概述 一 斜视检查 二 斜视治疗 三 弱视 五 斜视各论 四 内容纲要 六 眼球震颤 2 概述 Kappa角 为瞳孔中线 假定存在的光轴 与视轴 注视目标与黄斑中心凹连线 的夹角 3 单眼运动 遮蔽一眼观察到的另一眼的眼球运动 双眼同向运动双眼异向运动 双眼同时向相反方向的运动 包括集合和分开 概述 4 融合 两眼同时看到的物象在视觉中枢整合为一个物象称为融合 1 感觉融合 将两眼所见的物象在大脑视皮层整合成为一个物象 2 运动融合 存在于有自然或者诱发分离的趋势时 通过集合运动使相同的物象落在并且保持在两眼视网膜对应区域 概述 5 主导眼 两眼在同时视物时 起主导作用的眼 正
2、位视 在向前方注视时眼外肌保持平衡 打破融合后两眼均无偏斜的倾向 称为正位视 临床罕见 多数人都有小度数的隐斜 概述 6 隐斜视 能够被双眼融合控制的潜在的眼位偏斜 显斜视 不能被双眼融合控制的眼位偏斜 第一斜视角 斜视以正常眼注视时 斜视所在眼的偏斜度 第二斜视角 斜视以斜视所在眼注视时 正常眼的偏斜度 概述 7 眼外肌与眼球运动 双眼向正前方平直注视时的眼位称为第一眼位 此时眼肌的主要动作称为主要作用 其次要动作称为次要作用 8 眼外肌主要作用次要作用内直肌内转无外直肌外转无上直肌上转内转 内旋下直肌下转内转 外旋上斜肌内旋下转 外转下斜肌外旋上转 外转 眼外肌与眼球运动 9 拮抗肌 眼外
3、肌的运动尚需相互制约 以免超出所需要的运动范围 相互制约的眼外肌称为拮抗肌 主要拮抗肌 水平运动拮抗肌 内 外直肌垂直运动拮抗肌 上 下直肌旋转运动拮抗肌 上 下斜肌 眼外肌功能 10 协同肌同一眼向某一方向注视时具有相同运动方向的肌肉为协同肌 如 上转时上直肌和下斜肌 下转时下直肌和上斜肌为协同肌 眼外肌功能 11 向某一方向注视时 双眼具有相同作用的一对肌肉称为配偶肌 如 向右注视时 右外直肌 左内直肌必须同时等量受缩 以保持双眼单视 眼外肌功能 配偶肌 12 双眼视觉 binocularvision 外界同一物体分别投射到两眼的黄斑中心凹 经大脑视觉中枢加工整合为单一立体物像的生理过程
4、双眼视觉 斜视后的病理改变 概念 13 视网膜对应 两眼视网膜具有共同视觉方向的点或区域称为视网膜对应点 双眼视觉 14 复视 斜视后 外界同一物体落在两眼视网膜非对应点上 即投射在注视眼中心凹和斜视眼周边视网膜上 中心凹的物像在正前方 周边视网膜的物像在另一视觉方向上 因此一个物体被感知为两个物像 称为复视 混淆视 斜视后 外界不同物体分别投射于两眼黄斑中心凹 即在双眼相同的视觉方向上呈现两个无法融合的不同的物像 称为混淆视 斜视后视觉异常 15 抑制 在两眼同视时为主导眼看清物体 而克服复视和混淆视 另一眼的周边视网膜和中心凹分别被抑制 分别查视力时 最佳矫正视力正常或两眼视力平衡 弱视
5、如果斜视仅限于单眼 斜视眼中心凹的抑制会导致最佳矫正视力下降 形成斜视性弱视 斜视后病理改变 16 中心旁注视 弱视程度加重后 受累眼丧失中心注视能力 形成偏心注视 异常视网膜对应 发生斜视后 在两眼同视情况下 主导眼中心凹与斜视眼周边视网膜可产生新的对应关系 形成异常视网膜对应 斜视后病理改变 17 斜视与弱视临床检查法 一 一般检查1 询问病史2 视力检查3 屈光检查4 望诊二 遮盖检查三 斜视角检查四 眼球运动功能检查五 感觉功能检查 18 斜视检查 遮盖检查 斜视角检查 遮盖去遮盖 交替遮盖 角膜映光法 三棱镜加角膜映光法 三棱镜加遮盖试验 同视机法 19 遮盖去遮盖检查 用遮眼板遮盖
6、任意一眼 遮盖时观察对侧眼是否有眼球移动 如有移动 则对侧眼存在显斜视 如对侧眼无眼球移动 则对侧眼处在注视位 然后观察去除遮眼板后被遮眼的变化 如被遮眼有返回注视位的运动 则被遮眼为隐斜视 如被遮眼停在某一偏斜位置上 提示被遮眼有显斜视 如两眼分别遮盖时 对侧眼均无眼球移动 则无显斜视 20 用遮眼板遮盖一眼 然后迅速移到另一眼 反复多次 观察是否有眼球移动 如有移动 则有眼位偏斜的趋势 检查时要求遮眼板从一眼移至另一眼时没有双眼同时注视的情况出现 对破坏双眼融合比较充分 交替遮盖检查 21 交替遮盖回答了有无眼位偏斜倾向 遮盖去遮盖回答了眼位偏斜倾向属于显斜视还是隐斜视 只有在双眼同视状态
7、被干预时 才出现双眼分离的现象 即双眼视线不是汇聚在一个注视点上 未遮盖眼始终注视视标 被遮盖眼偏斜 除去遮盖后又回复正位 此被遮盖眼为隐斜 遮盖检查 22 0 33米处用手电灯光照角膜 角膜反光点位于瞳孔缘的约10 15 位于瞳孔缘与角膜缘间距的中点的约25 30 位于角膜缘的约45 角膜映光法 23 患者注视一个点光源 三棱镜于斜视眼前 尖端指向眼位偏斜的方向 逐渐增加度数至角膜反光点位于瞳孔中央 所需三棱镜度数即为斜视偏斜度 三棱镜角膜映光法 24 三棱镜加遮盖试验 将三棱镜置于斜视眼前 棱镜的尖端指向斜视方向 逐渐增加三棱镜度数至斜视角被中和 眼球不再移动为止 此时所用三棱镜度数即为所
8、检查距离和注视方向的斜视度 可以用单眼遮盖去遮盖检查 也可用交替遮盖检查 临床上需两眼分别注视时检查裸眼与戴镜 看近与看远的斜视角 这对诊断和治疗具有重要意义 25 同视机法 用同时知觉画片检查斜视度 检查时一眼注视画片中心 检查者把对侧眼镜筒调整到被查眼反光点位于瞳孔中央处 在刻度盘上可以直接读取斜视度数 此检查结果为他觉斜视角 客观斜视角 通过对各诊断眼位斜视角的定量检查 可以分析判断麻痹性斜视的受累肌肉 有助于诊断和手术设计 较精确 26 儿童斜视治疗目标是恢复双眼视觉功能 首先消除斜视造成的感觉缺陷 包括脱抑制 治弱视 两眼视力平衡或经治疗达到平衡后 再用手术或非手术方法矫正斜视 研究
9、表明 2岁左右早期矫正斜视预后较好 年龄越大 感觉异常的恢复越难 外斜视在年龄较大时手术 也有恢复双眼视觉功能的机会 但发病早的内斜视如未能在5岁前矫正眼位 则几乎不能恢复双眼视觉功能 斜视治疗 27 非手术治疗 一 弱视的治疗 二 光学治疗 三 药物治疗 四 视能矫正训练 斜视治疗方法 28 非手术治疗 一 弱视的治疗精确的配镜和对单眼弱视患者的优势眼的遮盖是弱视治疗的两个基本手段 二 光学治疗1 框架眼镜 如内斜视患有明显的远视 内斜视的部分或全部原因是由远视引起 应给予全矫处方矫正 2 三棱镜 对有复视的斜视患者 配戴三棱镜使两眼视轴平行 可以消除复视 斜视治疗方法 29 三 药物治疗1
10、 散瞳剂和缩瞳剂 用阿托品散瞳可矫正或部分矫正屈光性调节性内斜视 点缩瞳剂可以形成药物性近视 减弱中枢性调节 对矫正高AC A型调节性内斜视有效 2 A型肉毒素 A型肉毒素具有化学去神经作用 在肌电图监视下将其注射于麻痹肌的拮抗肌内 在药物作用期间 由于药物的神经毒性作用 使肌肉暂时性麻痹 重建了麻痹肌和拮抗肌之间的平衡 能够达到减小或消除斜视的效果 四 视功能矫正训练 斜视治疗方法 30 手术治疗 1 肌肉减弱术 包括直肌后徙术 直肌悬吊术 直肌后固定术 直肌边缘切开术 下斜肌后徙术 下斜肌切断术 下斜肌部分切除术 上斜肌断腱术 上斜肌肌腱延长术等 2 肌肉加强术 包括直肌缩短术 直肌肌腱前
11、徙术 上斜肌矢状移位术 下斜肌转位术 直肌肌腱连结术 上下直肌移位术 上斜肌折叠术等 3 水平肌肉垂直移位术 用于矫正无明显斜肌异常的A型或V型水平斜视 斜视治疗方法 31 手术肌肉的选择 第一眼位的斜视度 参考视远和视近时斜视度差别 内直肌对视近斜视角矫正更大 外直肌对视远斜视角矫正更大 对视近内斜视较大的应行双眼内直肌减弱术 外斜视视远明显时 行双眼外直肌减弱术 对视近视远斜视角相同的斜视 双侧直肌减弱与单眼后徙加缩短手术效果相同 但单眼同次手术不能超过两条直肌 斜视治疗方法 32 手术肌肉的选择 手术仅能起机械性矫正眼位作用 其他多种因素如肌肉的性质 与周围组织的关系 不同的神经冲动等
12、决定了相同的肌肉相同的手术量可能产生不同的矫正结果 故获得满意的手术效果 可能需要不止一次手术 斜视治疗方法 33 调整缝线 调整缝线可提高斜视手术成功率 既可用于直肌的后徙术 也可用于直肌的缩短术及上斜肌手术 术中 肌肉被滑结固定于眼表 在麻醉复苏后 表面麻醉下 通过遮盖试验调整缝线松紧 多数患者能配合调整缝线 斜视治疗方法 34 斜视是指任何一眼视轴偏离的临床现象 可因双眼单视异常或控制眼球运动的神经肌肉异常引起 内斜视外斜视A型和V型斜视垂直斜视 斜视各论 35 斜视分类 根据融合功能分为 隐斜视 间歇性斜视和恒定性斜视 根据眼球运动及斜视角变化分为 共同性和非共同性 根据注视情况分为
13、交替性和单眼性根据发病年龄分为 先天性 婴儿型斜视 和获得性 根据偏斜方向分为 水平斜视 内斜视 外斜视 垂直斜视 旋转斜视和混合型斜视 斜视各论 36 内斜视分为 共同性 麻痹性 非调节性共同性内斜视 调节性非麻痹型 部分调节性 内斜视 37 共同性内斜视特点 眼位偏内斜眼球运动正常无复视第一斜视角 第二斜视角异常视网膜对应屈光不正 弱视 内斜视 38 非调节性内斜视可分为1 先天性内斜视2 获得性内斜视 共同性内斜视 39 先天性内斜视在出生后6个月内发生的非调节性内斜视 称为先天性内斜视 占所有内斜视的50 交替性斜视者无弱视 单眼性斜视常合并弱视 斜视度数较大 有假性外展限制 有时合并
14、下斜肌亢进 DVD和眼球震颤等 非调节性内斜视 40 先天性内斜视 治疗 如有单眼弱视需先行治疗 待双眼视力平衡后 可交替注视 手术矫正斜视 手术时机为1 5 2岁 合并下斜肌亢进或DVD者 手术设计时应给予相应考虑 手术后应保留小于10PD微小内斜视 以利建立周边融合和粗立体视 非调节性内斜视 41 获得性内斜视在出生后6个月后发生的非调节性内斜视 称为获得性内斜视 其斜视度较先天性内斜视的小 但随年龄增大而斜视度增加 治疗 同先天性 非调节性内斜视 42 屈光性调节性内斜视 诊断要点 发病平均年龄为2岁半 有中 高度远视性屈光不正 散瞳后或戴镜可以矫正眼位 单眼内斜视可合并弱视 眼球运动无
15、明显受限 调节正常 集合过度 调节性内斜视 43 屈光性调节性内斜视 治疗 首先以全矫处方矫正配镜 有弱视治弱视 此类斜视不适于手术矫正 每年验光一次 据屈光变化决定是否调换眼镜 调换眼镜时应满足视力和眼位正常 如戴镜后有轻度外斜 则应减小球镜 以戴镜后正位或内隐斜为好 调节性内斜视 44 部分调节性内斜视 诊断要点 发病年龄与屈光状态同屈光性调节性内斜视 散瞳或戴镜后斜视度数可以减少 但不能完全矫正 单眼斜视也可合并弱视 眼外肌的不平衡或调节 集合不平衡引起 调节性内斜视 45 部分调节性内斜视 治疗 以全矫处方矫正配镜 有弱视者治疗弱视 戴镜3 6个月后眼位不能完全矫正者 应手术矫正斜视非
16、调节部分 斜视调节部分继续戴镜矫正 每半年至一年重新验光一次 并根据屈光变化决定是否调换眼镜 调换眼镜原则同屈光调节性内斜视 即应满足视力和眼位正常 先行训练治疗后行手术 调节性内斜视 46 麻痹性内斜视由于一条或多条眼外肌麻痹或运动受限所致 外伤 肿瘤 外展神经麻痹等病变 表现 视远时偏斜角度较视近时大 治疗 以保守治疗为主 遮盖麻痹眼 戴三棱镜 手术 保守治疗6个月无效者手术治疗 非共同性内斜视 47 间歇性外斜视恒定性外斜视 外斜视 48 间歇性外斜视 诊断要点 发病较早 但发现较晚 儿童多见 占外斜视的50 视远时外斜明显 视近时一般不斜 当调节性集合控制眼位时 有视疲劳 畏光 阅读困难 视物模糊 头痛 可有视物变小 变近症 斜视出现频率随年龄增大而渐增加 辐辏功能较好 很少弱视 因受融合控制所以斜视度变化较大 在疾病 疲劳及融合遭到破坏时斜视易于暴露 外斜视 49 间歇性外斜视 治疗 以手术为主 应在双眼视功能受损之前 非手术治疗 矫正屈光不正 弱视 抑制 集合训练 手术治疗 外斜时间增多 外斜角增大 视近时也外斜 融像功能减退 提倡早期手术 视患儿是否合作 所查斜视度是否可
