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1、扶阳法在冠心病治疗中的应用 冯小燕 阳江市中医医院 1 一 中医学对冠心病的认识冠心病属于祖国医学的 胸痹 心痛 真心痛 厥心痛 卒心痛 范畴 黄帝内经 中首次提出 真心痛 并提到 厥心痛 心痛 心痹 真心痛 手足青至节 心痛甚 朝发夕死 夕发旦死 心痹者 脉不通 烦则心下鼓暴上气而喘 金匮要略 有 胸痹 之名 胸痹之病 喘息咳唾 胸背痛 短气 寸口脉沉而迟 关上小紧数 瓜蒌薤白白酒汤主之 心痛彻背 背痛彻心 2 病因病机基本病机为本虚标实 虚实夹杂本虚者 因禀赋不足 年迈肾衰 营血虚少引起心之阴阳 气血虚损 特别是心气虚和心阳虚 并与脾肾相关 标实者 食膏梁厚味 七情过激 劳逸失度 壅瘀生热
2、产生之气滞 血瘀 痰浊 寒凝 热结 特别是痰瘀互结 阻遏胸阳 闭塞心络 痹而致痛 灵枢 本脏 认为痰饮阻痹胸中是胸痹的主要病机 肺大则多饮 善病胸痹 金匮要略 将病机归纳为 阳微阴弦 医门法律 云 胸痹心痛 然总因阳虚 故阴得乘之 3 二 痰瘀证与冠心病 现代流行病学研究显示 冠心病患者常以饮食失节为重要病因 而饮食失节主要损伤脾胃的健运功能 导致聚津生痰 壅热生痰 长期劳逸失度 养尊处优 好逸少动者 易导致肥胖 形成痰浊体质 其血液往往处于 黏 浓 凝 聚 状态 而血黏和肥胖均是冠心病的易患因素 4 高脂血症 是痰浊的生化物质基础 故有脂必多痰 有研究认为 高脂血症是典型的痰证 其形成与自由
3、基损伤相关 临床研究 通过冠状动脉造影与冠心病中医辩证结合研究显示 冠状动脉多支血管病变或重度血管狭窄的患者多辩证为痰瘀互结型 5 血小板黏附聚集 脂质侵入 动脉壁弹性纤维破坏 引起动脉管腔狭窄为病理结果 这些改变属于中医学 瘀血 范畴 有研究表明 冠心病痰瘀证病人均有血液处于黏 聚状态 微循环障碍等共同特点 这为冠心病的痰瘀相关学说提供了客观的依据和现代指标 高脂血症是痰浊的病理物质 由高脂所化生的痰浊 必致血液黏稠性增高 血浆流动性降低 在内皮细胞损伤的情况下 进一步引发冠脉血瘀发生 这是由痰致瘀演变过程 因此 冠心病痰瘀互结证的形成过程是 痰浊致瘀 瘀血生痰 多因素综合作用的结果 6 有
4、研究发现 化痰方对体重指数 血脂参数 炎性因子 缺血反应和冠脉改变均有一定的治疗作用 而对心肌酶 血管活性因子的释放等无明显的治疗作用活血方对血液粘度 心肌酶 血管活性因子 炎性因子释放 血流动力学参数 缺血反应和冠脉改变均有较好的治疗作用 而对血脂参数无明显的治疗作用痰瘀同治法在抑制血管活性因子和炎性因子释放 改善血流动力学和抑制冠脉狭窄等方面作用明显高于单纯的化痰和活血方 7 痰来自津 瘀本于血 生理上属 津血同源 病理上为 痰瘀同病 痰是人体津液不归正化的病理产物 瘀是人体血运不畅的病理表征 痰和瘀虽然是两种不同的物质和致病因素 但源同而流异 都是人体津血运化失常的病理产物 8 三 从瘀
5、论治 王清任指出 久病入络为瘀 叶天士亦云 大凡经主气 络主血 久病血瘀 凡久病从血治者多 有报道 ACS患者PCI术后应用疏血通可以改善内皮功能和纤溶活性 减少心脏事件的发生 常用的活血化瘀方剂有血府逐瘀汤 活络效灵丹 桃红四物汤等 可不同程度减轻炎症反应 调节血脂代谢 改善血液动力学 抑制动脉粥样硬化斑块的形成 防止血栓形成 以防治ACS 9 四 从痰论治 邓老关于冠心病的心脾相关理论 正虚为本 邪实为标 五脏相通 心脾相关 痰瘀相关 以痰为主 的理论指导心血管疾病治疗取得了良好的临床疗效有专家认为 在中医理论中 瘀血不是直接病因 而是一种病理产物 瘀血由于胸中阳气不振 鼓动无力或痰湿阻滞
6、气机所致 胸阳不振是痰湿阻滞之因 痰湿阻滞又是气滞血瘀之因 根据审症求因 审因论治的原则 治疗的重点不是活血化瘀 而是温阳化痰理气 邪实者 以通为补 虚者 以补为通 寓通于补 以补为通 补应着重于阳气 通当从痰 从瘀着手 通补结合 痰瘀同治标木兼顾 10 任应秋指出 心的功能首先是阳气 心阳不足 温煦推动功能失职 可生痰致瘀 发为胸痹 11 五 扶阳法在冠心病治疗中的理论依据 阴盛阳衰 是冠心病重要病变机理和发展趋势随着时代的变迁 社会生活环境的改变 由于体质因素 寒邪作祟 嗜食生冷 工作烦劳 房事太过 作息无常 恣用苦寒 滥用激素 滥用抗生素 慢性病上升等10多种因素 国人体质和疾病谱已发生
7、很大变化 阳衰阴盛 病证已不在少数 很多中老年人 年过半百 肾气渐衰 不能鼓舞心阳 致心气不足或心阳不振 津液失布 则痰凝瘀阻 痰浊久留 痰瘀交阻 发为胸痹 或因心阳不足 鼓动无力 故心悸 心慌诸症频现 或因心肾阳虚 虚阳上越 扰动心神而致心悸 由于心肾阳虚 宗气失畅 脾肾阳虚 水湿运化无权 水饮上凌心肺而发为喘证等 12 总之 冠心病证候多端 病机复杂 但总不离 阳微正虚 之宗 本病多以心肾阳虚 痰瘀痹阻为主 早期多表现为气虚痰阻为主 中后期随着疾病发展而表现出阴阳两虚 痰瘀夹杂或瘀血 水饮内阻 治疗当根据病情缓急 或扶阳为主 祛邪为辅 或祛邪为主 扶阳为辅 灵活运用 扶阳治疗必须贯穿于冠心
8、病的整个治疗过程中 尤其是在发作期 力主扶阳为主 祛邪为辅 13 六 扶阳法在冠心病临床中的具体应用 1 胸痹辨证治疗 胸痹之疾 发作时表现邪实为主 气滞 阴寒 痰浊 血瘀多见 但心肾阳虚之本万不可不顾 若只一味行气散寒 化痰泄浊 活血化瘀等 而不重视温阳扶心 往往事倍功半 收效甚微 在冠心病的治疗中 我常常以扶阳为首务 佐以祛痰 化瘀等法 标本兼顾 自拟 心痛舒汤 组成 附子10g 桂枝10g 石菖蒲l0g 降香10g 薤白10g 生蒲黄l0g 五灵脂10g 姜半夏15g 枳实10g 黄芪30g 炙甘草10g加减 阳虚欲脱者加红参10g 干姜10g 龙骨30g 牡蛎30g 胸痛遇寒加剧加高良
9、姜10g 檀香10g 细辛5g 尿少 肢体浮肿者加猪苓15g 茯苓30g 14 病案举例 关某 女 58岁 2012年l2月7日就诊 既往有冠心病史4年多 近半个多月来因心前区疼痛频繁于11月30日住心内科治疗 经抗心绞痛药物强化治疗和活血化瘀类中药制剂口服及静滴 效果不佳 建议作心脏介入治疗 因费用较高拒绝 刻诊 心前区疼痛 一日发作6 7次 无明显规律 伴气短乏力 神疲肢冷 二便自调 苔薄白舌淡红而胖润 边有齿痕及瘀斑 脉细涩 重按无力 两尺不足 心电图 大部分导联ST T改变 证属元阳虚弱 胸阳不振 寒凝血瘀 心脉痹阻 治宜温阳散寒 化瘀通络 宣痹止痛 心痛舒汤加味 制附子30g 先煎
10、桂枝30g 干姜20g 细辛5g 吴茱萸10g 石菖蒲15g 薤白20g 枳实15g 降香15g 炙甘草10g 3剂 每日1剂 水煎服 15 二诊 10月24日 心前区疼痛缓解 气短乏力减轻 精神改善 但仍肢冷 脉象转细而有力 上方附子改60g 先煎 细辛改10g 7剂 每日1剂 水煎服 三诊 11月2日 近一周多来心绞痛未曾发作 诸症愈 心电图明显好转 出院 予带前方药4剂以善后 按语 方中附子辛 甘 大热 有毒 药性刚雄 走而不守 通十二经 上可助心阳之振兴 下能助肾阳之回复 为驱寒扶阳温里之要药 凡属阴盛阳衰之症皆可应用 急治缓图 效广而宏 乃临床扶阳所不可或缺 桂枝辛 甘 温 辛散透达
11、 温通胸阳 附桂同用 相得益彰振奋胸阳 通阳化气 温通心脉 效力更著 薤白 枳实辛开苦降疏畅气机 通阳除滞 宣开胸痹 姜半夏 石菖蒲辛散温通 燥化痰 开窍宣痹 生蒲黄 五灵脂 降香活血祛瘀 行气止痛 炙黄芪 炙甘草补中益气 温煦气血 与附桂相伍 可辛甘化阳 扶阳益气甘草尚有监制附子之毒性作用 诸药合用 扶阳抑阴 攻补同施气血兼顾 痰瘀并治 俾胸阳振奋 痰消瘀散 气轨调迟 血气和谐 心脉通畅而心绞痛缓解 乃至除 16 2 心悸辨证治疗冠心病表现心悸 临床多见各种律失常 以室性早搏 房颤最为常见 其本为心肾阳虚 阳虚不能温煦 无力鼓动血脉 血行不畅 心失所养则心悸气短 治疗上温补心 脾 肾阳气 佐
12、以养血安神定悸 常用自拟 扶阳安悸汤 方药组成 附子15g 干姜10g 肉桂10g 研末冲 茯神20g 磁石30g 酸枣仁30g 杵 炙甘草10g 若兼大汗出肢冷者酌加人参 黄芪 山茱萸 煅龙骨 煅牡蛎益气敛汗 兼痰饮内停者加葶苈子 车前子 猪苓 泽泻等利水化饮 夹瘀血者 加丹参 赤芍 川芎 桃仁 红花 兼阴伤者 加麦冬 玉竹 五昧子 若心阳不振以致心动过缓者 酌加炙麻黄 桂枝 细辛 补骨脂 17 病案举例 王某 男 76岁 以 心悸胸闷20年 加剧1月 为主诉 于2013年12月3日就诊 患冠心病已I0多年之久 常年服用鲁南欣康 倍他乐克等药物 近1个月心悸胸闷发作加剧 在外院住院 查动态心
13、电图提示 频发室性早搏 24小时8000多次 治疗10多天 效果欠佳出院 而就诊 刻诊 心悸胸闷头晕 目涩 倦怠乏力 畏寒肢冷 夜尿频数 查体 血压155 70mmg 双肺未闻及干湿罗音 心率96次 早搏6 10次分 双下肢轻度水肿 脉疾促舌淡胖苔自腻 证属心肾阳虚 命门火衰 膀胱气化失司 治疗以温补心肾 安神定悸 佐以利湿 附子15g 干姜l0g 肉桂10g 研末冲 茯神20g 磁石30g 酸枣仁30g 杵 炙甘草log 龙骨30g 牡蛎30猪苓10g 泽泻15g 每日1剂 3剂 西药按出院时带药治疗 嘱其随诊 18 二诊 患者症状明显缓解 脉促 舌淡胖苔白腻 附子加至30g 连续服用14天
14、 诸症悉减 门诊复查心电图提示偶发室早 按语 本案病机乃心脾肾三脏俱虚 阳虚兼有水湿 附子 大辛大热 能壮先天元阳 能补坎中之真阳 真阳为君火种 补真阳即是壮君火 用大剂量附子以大补先天真阳 并针对心阳亏虚伍以肉桂 脾阳不足配以干姜 酸枣仁养血宁心安神 扶阳匡正 佐利水除湿以祛邪 配以潜阳之物 意在防其虚阳外越 体现了既病防变 先安未受邪之地的预防传变理念 19 3 喘证辨证喘证见于冠心病心功能不全 以动则喘剧为特点 多伴有尿少 肢肿等 心脉上通于肺 肺气治理调节心血的运行 宗气贯心肺而行呼吸 肾脉上络于心 心肾相互既济 心阳根于命门之火 心脏阳气的盛衰 与先天肾气及后天呼吸之气皆有密切关系
15、冠心病病变严重阶段 心肾阳衰 肺肾呼吸 通调水道失司 水饮痰浊上凌心肺而发为喘证 治疗上 以温肾助阳 化气行水为法 多采用真武汤加味 主方 附子 肉桂 白芍 仙茅根 淫羊藿 白术 茯苓 泽泻 车前子 牛膝 生姜 红枣 若见气从少腹上冲胸咽 为肾失潜纳 加龙骨 牡蛎 磁石 沉香等镇纳之 喘剧气怯 动则加剧 加人参 五味子 蛤蚧以益气纳肾 兼肾阴虚者 加酸枣仁 龟板胶 五味子养阴纳气 见夹瘀血明显者 加丹参 赤芍 桃仁 红花 20 病案举例 患者张某 女性 82岁 反复胸闷 气促5年 肢肿一年 加剧10天 为主诉 于2012年9月28日首诊 曾多次住院确诊冠心病 心功能不全 长期服用地高辛及利尿剂
16、 入院后经常规西医药物治疗并静脉用正性肌力药物 心功能仍不能有效改善 刻诊 气促不能平卧 胸闷 心悸 汗出 动则尤甚 偶咳嗽 痰白 量少易咳出 腹胀 尿少 四肢不温 双下肢水肿 食欲 睡眠差 舌淡 边有齿印 苔白微腻 脉沉细疾 此乃少阴重症 阳虚不能制水 水凌心肺 且见阳虚欲脱之象 治疗当以温肾补火 回阳救逆 佐以利水祛邪 真武汤合参附汤加减 方剂如下 附子15g 先煎 干姜10g 肉桂10 冲服 白芍10g 红参15g 另炖 磁石30g 沉香6g 后下 茯苓15g 牛膝10g 仙茅根15g 淫羊藿15g 泽泻10g 车前子15g 白术l5g 红枣5枚 生姜3片 3剂 21 二诊 静息状态无气促 胸闷 心悸较前改善 汗出减少 咳嗽消失 四肢逐渐转温 双下肢水肿 腹胀 尿少等明显减轻 舌淡 边有齿印 苔白 脉沉细 治疗停用静脉正性肌力药物 上方去磁石 沉香 附子加至30g 并加酸枣仁 丹参 赤芍 5剂 胸闷 心悸明显减轻 下肢水肿消失 心率降至90次 分 出院 带药巩固治疗 按语 患者以喘促 汗出 四肢不温等阳虚欲脱表现突出以参附汤合真武汤加减 温肾补火 回阳救逆 以防心肾阳气暴脱 固脱
