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1、1 乐观文化中国影视植入营销的实战家 有效植入广告标准的创导者 慢性肾衰竭病人的护理 华中科技大学同济医学院附属协和医院 1 2 内容 慢性肾衰竭的概念 临床分期及特点慢性肾衰竭病人的临床表现辅助检查 治疗要点饮食护理和病情观察内容 2 慢性肾衰竭简称肾衰 是在各种慢性肾脏病的基础上 缓慢地出现肾功能减退而至衰竭 导致以代谢产物潴留 水 电解质和酸碱平衡紊乱为特征的临床综合征 根据肾损害的程度 将慢性肾衰竭分为肾储备能力下降期 氮质血症期 肾衰竭期和尿毒症期 在我国本病病因依顺序为 肾小球肾炎 糖尿病肾病 高血压肾病 多囊肾及梗阻性肾病等 本病患病率为7 6 占人类主要死亡原因的第5至第9位
2、疾病概要 3 疾病概要 4 病因和发病机制 1 病因 主要有原发性与继发性肾小球肾炎 糖尿病肾病 高血压肾小动脉硬化 肾小管间质病变 慢性肾盂肾炎 梗阻性肾病 慢性尿酸性肾病 药物性肾病等 肾血管病变 遗传性肾病 如多囊肾 遗传性肾炎 等 5 进展的危险因素 1 其渐进性发展的危险因素 主要有高血糖 高血压控制不满意 蛋白尿 低蛋白血症 吸烟等 贫血 高同型半胱氨酸血症 高脂血症 营养不良 老年 尿毒症毒素积聚等 可能在其病程进展血红起一定作用 有待进一步的研究 6 进展的危险因素 1 其急性加重的危险因素 1 累积肾脏的疾病的复发或加重 如原发性肾炎 糖尿病 高血压等2 血容量不足3 深造局
3、部血供急剧减少4 严重高血压未能控制5 泌尿道梗阻6 肾毒性药物7 严重感染8 其他 高钙血症 严重肝功能不全 是导致肾功能急剧恶化的主要原因之一 7 慢性肾衰的病变十分复杂 在不同阶段其临床表现也各不相同 在其代偿期和失代偿期可无任何症状 或仅有腰酸 乏力 夜尿增多等不适 少数患者可有食欲减退 代谢性酸中毒及轻度贫血中期以后 症状日趋明显晚期尿毒症时 可表现为急性心衰 消化道出血 严重高血钾 中枢神经系统障碍等 甚至生命垂危 临床表现 8 临床表现 1 水 电解代谢紊乱1 代谢性酸中毒 可有较明显症状 如食欲减退 呕吐 虚弱无力 呼吸深长等2 水钠代谢紊乱真性低钠血症 假性低钠血症3 钾代谢
4、紊乱摄入过多 酸中毒 创伤 感染 消化道出血时更易发生高血钾4 钙磷代谢紊乱 钙低磷高 中晚期出现 可诱发甲状旁腺功能亢进和肾性骨营养不良 9 2 各系统表现 1 胃肠道表现 食欲减退是常见的最早期表现 此外 恶心 呕吐 腹胀及腹泻也很常见 尿毒症晚期 由于唾液中的尿素被分解成氨 呼气常有尿味和金属味 晚期病人多由于胃黏膜糜烂或消化性溃疡 而发生消化道出血 尤以前者常见 10 11 高血压和左心室肥大 高血压是慢性肾衰竭最常见的并发症 多因水钠潴留 RASS升高所致 左心室病变是最常见的死亡原因 贫血及血液透析用的内瘘 引起心高博量状态 加重左心室负荷和心室肥厚 心包炎 见于尿毒症终末期或透析
5、不充分者 其表现同一般心包炎 心包积液多为血性 严重者出现心脏压塞 心力衰竭 是常见死因之一 急性左心衰时刻有阵发性呼吸困难 不能平卧 肺水肿等情况 血管钙化和动脉粥样硬化 病人常有高甘油三酯血症及轻度胆固醇升高 其动脉粥样硬化发展迅速 是主要的死因之一 2 心血管系统表现 11 临床表现 3 血液系统表现 12 4 呼吸系统症状 严重酸中毒可致呼吸深长 体液过多 心功能不全可引起肺水肿或胸腔积液 由尿毒症毒素诱发的肺泡毛细血管渗透性增加 肺充血可致 尿毒症肺水肿 肺部X线检查可出现 蝴蝶翼征 利尿或透析可迅速改善上诉症状 临床表现 13 临床表现 5 神经肌肉系统表现早期有疲乏 失眠 注意力
6、不集中等 后期会表现为性格改变 抑郁 记忆力减退 判断力降低 尿毒症时常有反应淡漠 惊厥 幻觉 谵妄 昏迷 精神异常等 周围神经病变也较常见 可出现肢体麻木 烧灼感 疼痛感 深反射迟钝或消失 并可出现神经肌肉兴奋性增加 如肌肉震颤 痉挛 以及肌萎缩 肌无力等 14 临床表现 6 皮肤症状 皮肤瘙痒是常见症状 有时难以忍受 可能与继发性甲状旁腺功能亢进症和皮下组织钙化有关 病人面色萎黄 轻度浮肿 呈 尿毒症 面容 与贫血和尿素霜的沉积有关 15 肾性骨病 临床上约有10 的慢性肾衰病人在透析前出现骨病症状 如纤维囊性骨炎 肾性骨软化症及骨质疏松症和骨硬化症等 可引起骨痛 行走不便和自发性骨折 内
7、分泌失调 病人常有性功能障碍 小儿性成熟延迟 女性病人性欲减退 肾衰晚期可闭经 不孕 男性病人性欲缺乏和阳痿 感染 尿毒症病人易并发严重感染 以肺部和尿路感染常见 与机体免疫功能低下和白细胞功能异常有关 代谢失调及其他 可有体温过低 碳水化合物代谢异常 高尿酸血症 脂代谢异常等临床表现 临床表现 16 辅助检查 17 治疗原则是按照慢性肾衰竭的不同阶段 肾衰竭分期 选择不同的防治策略 早期 系统防治 具体措施包括 治疗要点 18 治疗要点 19 护理诊断及合作性问题 20 21 病人食欲改善 摄入的营养物质增加 营养状况好转 活动耐力增强 水肿逐渐减轻或消退 皮肤保持完整 无感染发生 护理目标
8、 21 一 一般护理 对长期卧床者 应指导或帮助其进行适当的床上活动 定时为病人翻身和做被动肢体活动 防止压疮或肌肉萎缩 02 症状不明显 病情稳定者 可在护理人员或亲属陪伴下活动 以不出现疲乏 心慌 气喘及头晕为度 01 症状明显 病情加重者 应绝对卧床休息 并提供安静的休息环境 协助病人做好各项生活护理 02 1休息与活动 以休息为主 避免过度劳累 休息与活动的量视病情而定 护理措施 22 减少体内氮代谢产物的积聚及体内蛋白质的分解 维持氮平衡 增强机体抵抗力 缓解尿毒症症状和延缓病情发展等 目的 给予优质蛋白质 高热量 高维生素及易消化饮食 尽量少摄入植物蛋白 原则 2 饮食护理 护理措
9、施 23 护理措施 2 饮食护理 1 蛋白质 在高热量的前提下 应根据病人肾小球滤过率来调整蛋白质的摄入量 当肾小球滤过率低于50ml min时 应限制蛋白质的摄入 其中 50 60 以上必须是富含必需氨基酸的蛋白质 如鸡蛋 牛奶 鱼和瘦肉等动物蛋白 蛋白质的摄入量0 6 0 8g kg d 以维持病人氮平衡 当肾小球滤过率在20ml min者 可给予40g d或0 6g kg d 的优质蛋白 当肾小球滤过率在10 20ml min者 可给予35g d或0 6g kg d 优质蛋白 当肾小球滤过率在5 10ml min者 可给予25g d或0 3g kg d 优质蛋白质 当肾小球滤过率低于5m
10、l min时 优质蛋白质的摄入应限制在20g d或0 3g kg d 以下 此时病人需要静脉输入必需氨基酸 尽量少摄入植物蛋白 如花生 豆类及其制品 因其含非必需氨基酸较多 米 面中所含的植物蛋白也要设法去除 可部分采用麦淀粉做主食 2 热量 供给病人充足的热量 减少体内蛋白质消耗 供给热量每天为126KJ Kg 30kcal kg 主要由碳水化合物和脂肪供给 如自觉饥饿 可食用甜薯 芋头 马铃薯 苹果 马蹄粉及莲藕粉等 食物应富含B族维生素 维生素C和叶酸 透析病人应给予透析饮食 24 3 皮肤及口腔护理指导病人注意个人卫生 勤洗澡 勤换内衣 勤剪指 趾 甲 保护好水肿部位的皮肤 皮肤瘙痒时
11、遵医嘱应用止痒剂 嘱病人切勿用力搔抓 以免被抓破或擦伤而引起皮肤感染 尿毒症病人口中常有尿素臭味 且易发生牙龈肿胀 口腔炎 每日早晚用3 过氧化氢溶液擦洗口腔 进食后必须漱口 防止口腔及咽喉感染 护理措施 25 护理措施 二 病情观察严密监测病人的生命体征 意识状态 准确记录24h出入液量 每日定时测量体重 观察有无液体量过多的表现 有无各系统症状 有无电解质代谢紊乱和代谢性酸中毒表现 有无感染的征象 26 三 治疗配合l 用药护理遵医嘱用药 观察药物疗效及不良反应 应用红细胞生成素时 注意有无头痛 高血压及癫痫发作等 定期查血常规 禁输库存血 使用骨化三醇治疗肾性骨病时 要随时监测血钙 血磷
12、的浓度 防止内脏 皮下 关节 血管钙化和肾功能恶化 必需氨基酸疗法 宜口服给药 若需静脉输入 应注意控制输液速度 输液过程中若有恶心 呕吐应给予止吐剂 同时减慢输液速度 切勿在氨基酸液内加人其他药物 以免引起不良反应 2 透析疗法 护理措施 27 28 四 心理护理护理人员应以热情 关切的态度去接近病人 使其感受到真诚和温暖 与病人及家属建立有效的沟通 鼓励家属理解并接受病人的改变 介绍本病的治疗进展 耐心解答病人的疑问 积极为病人排忧解难 使他们能正确对待疾病 保持乐观情绪 树立战胜疾病的信心 提高生活质量 积极配合治疗和护理 护理措施 28 遵医嘱用药 避免使用肾毒性较大的药物 如氨基糖苷类抗生素等 定期复查肾功能 血清电解质等 准确记录每日的尿量 血压及体重 血液透析者 注意保护好动静脉瘘管 腹膜透析者 保护好腹膜透析管道 用药指导 03 强调合理饮食对本病的重要性 严格遵从饮食治疗的原则 尤其是蛋白质的合理摄入和水钠限制 根据病情和活动耐力 进行适当的活动 增强机体的抵抗力 生活指导 02 注意个人卫生 保持口腔 皮肤的清洁 皮肤搔痒时切勿用力搔抓 以免破损引起感染 注意会阴部的清洁 观察有无尿路刺激征的出现 注意保暖 避免受凉 以免引起上呼吸道感染 积极治疗原发病 去除加重肾衰竭的诱因 疾病知识指导 01 护理措施 五 健康指导 29 30 2020 3 27 31
