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1、急诊危重病情判断及急诊工作方法 1 急诊是医疗工作的前沿 急诊病人往往诊断不明 病情不清 变化迅速 如处理不当 易发生纠纷 急诊工作的主要内容及程序是 迅速识别 稳定生命指征 明确诊断 急诊治疗 病人处理迅速识别病情是首位 并应贯穿于整个诊治过程中 对病情的判断 特别对危重病情判断 只能在临床工作中积累 2 对于大多数危重病 经初始观察就可确定 如昏迷 休克 对此类病人的结局 家属一般较能理解 另一类病人 来诊时貌似 轻症 如病人自己步行来诊 最后死亡 对此家属常不能理解 几乎全部要发生医疗纠纷 用一句通俗的话来说 就是 走得来的 趟着到太平间的 称为 潜在的危重病 对此 急诊医师应加深认识
2、3 急诊病人常以主要症状来诊 诊断不明 因此 急诊医师诊治病人的途径是从症状的诊断与鉴别诊断开始 在与病人接触的全过程中 对病人临床表现的判断与认识是急诊临床实践的特征与基石 以指导选择诊断检查项目与治疗措施 4 急诊临床工作中的四条界限 一 濒死指征二 危重的指征三 器质性与功能性四 传染与非传染 5 一 濒死指征 这是急诊最危重的病人 来诊后应立即给氧 开放静脉的抢救措施 应反应迅速 判断濒死的指征 是血压测不到或只在某处听到一下 如60 0 脉搏消失或极微弱 呼吸慢而不规则 双吸气 长吸气及淹气样呼吸 及瞳孔散大 居中及对光反应消失 反之如生命指征均正常 一般不会突然死亡 如突发性死亡
3、亦属猝死 是无法预测的 6 二 危重的指征 7 三 器质性与功能性 如头痛 病程长 多年头痛性质 强度 频率不变 一般是功能性头痛 如短时间开始头痛 程度剧烈 可能是器质性头痛 特别是咳嗽 喷嚏加重 8 四 传染与非传染 通过非典性型肺炎 禽流感的实例 应得到深刻的教训是 把传染病放在我们基本诊断思路中 有时应把它列为首先排除的疾病 肠道传染病 9 危重指征 意识障碍及精神症状 意识障碍范围很广 包括嗜睡 昏睡 昏迷及精神障碍 严重的意识障碍一般均能意识到病情危重 而对轻度意识障碍及精神症状 常认识不足 但一旦发生意识障碍 则意味着病情严重 如老年人发生轻度意识障碍 如嗜睡应想到严重感染 如出
4、现症状性精神症状 亦应想到病情严重此类病人有脑血管病 肝昏迷 尿毒症 败血病 垂体危象 结核病 酒精戒断 胰性脑病等 我们遇到一例发热老人 短暂精神异常 结果是败血病 所以凡躯体性疾病 引起意识或精神异常 即使症状轻微 亦是病情严重的表现 不应轻易转到精神病院 10 危重指征 呼吸异常 呼吸异常包括呼吸困难 呼吸窘迫 呼吸急促及呼吸节律异常 在四大生命指征中 呼吸常不被重视 其原因可能是量化概念不如血压 心率明显 在我急诊科病房及EICU 有多例病人以呼吸窘迫为临终表现 呼吸急促者要死 血氧饱和度持续不上升的要死 的警语 以提示对呼吸的重视 11 一 呼吸异常是最敏感的生命指征 这是由于肺毛细
5、血管内皮细胞占居全身最大数量 在炎症反应过程中 与炎症介质及细胞因子的反应最强 呼吸异常除从解剖及神经调节的角度来理解以外 更应从炎症反应的角度来理解 如急性肺损伤 ARDS 呼吸衰竭及急性肺水肿等 这些病理生理改变存在于各科的危重病人中 12 二最危急的呼吸困难是喉头梗阻 表现 吸气性呼吸困难 三凹征 失音 病因 喉炎 喉头水肿 过敏 声带息肉 误吸 处理 气管插管 环夹膜穿刺 13 三端坐呼吸的诊断与处理 常见于急性左心衰竭 哮喘 气胸 最常见是心肺疾病约占90 在诊断心衰和呼衰时应先排除肺压缩如气胸 胸腔积液等 因为处理原则不同 而张力性气胸可在短时间内死亡 气胸是突发性 张力性气胸呈进
6、行性加重 应每隔15 30分钟监护病人 数呼吸次数 气胸的主要体征是患侧呼吸音减低 如呼吸音减低伴叩诊过清音或鼓音 即可诊断 而张力性气胸是浊鼓音 2 有时不宜送放射科及B超室作特殊检查 应立即做胸腔穿刺排气 因为在搬运或检查时发生呼吸心跳骤停的事例 14 四易并发急性肺损伤及ARDS的几种疾病 一 肺炎肺炎合并呼吸困难表明病情危重 倘尿病病人如合并肺炎或肺部感染 因有毛细血管病变 易发生低氧血症 老年性肺炎如呼吸急促在25 30次 分 亦表明病情危重 15 重症肺炎标准 意识障碍 呼吸频率 30次 分 PaCO2 60mmHg PaO2 FiO2 300 血压 90 60mmHg 胸片显示双
7、侧或多叶受累 或入院24小时内病变扩大 50 少尿 尿量 20ml h或80ml 4h 或急性肾功衰竭需要透析应强调的是在急诊最先的感觉是呼吸次数 然后才能去作其他各项检查 所以检测呼吸频率是判断病情的先导 16 二 急性严重胰腺炎 急性胰腺炎判断病情轻重是很重要的 因严重型或坏死型胰腺炎死亡率高 而肺脏为最易受损伤的器官 据文献报告 70 急性胰腺炎 AP 病人合并不同程度呼吸功能不全 17 三 严重腹腔感染 四 原因不明的呼吸困难应想到心包疾病 18 其他常见呼吸困难 1肝硬化合并呼吸困难应考虑肝肺综合症 2尿毒症合并呼吸困难应考虑急性左心衰竭 肺水肿 尿毒症肺 3严重贫血合并呼吸困难应考
8、虑急性左心衰竭 19 其他常见呼吸困难 深大呼吸 应考虑酸中毒 常见有糖尿病酮症酸中毒 尿毒症 休克等 大量胸腔积液与严重气胸应注意搬动的危险性 6呼吸肌麻痹所致的呼吸困难 可无呼吸急促 而是主诉憋气 可见于格林 巴利综合症 周期性麻痹 特别应注意在有机磷中毒抢救过程 一旦诉述憋气应立即给简易呼吸器通气 20 休克 危重指征 休克是常见危重急症 急诊科医师应随时注意识别 目前认为休克是组织细胞对氧需求及氧利用障碍 表现为组织缺氧 如四肢厥冷 冷汗 指压痕 呼吸急促 心率加快 少尿 血压下降 脉压差缩小 早期血压可正常 甚至升高 发现愈早 预后愈好 对休克应强调病因诊断和治疗 绝不应局限于提高血
9、压 如宫外孕所致的失血性休克 不去积极寻找病因 只盲目用缩血管药升血压 会导致可悲的结局 21 休克的病因诊断线索喉头水肿 哮鸣音 提示过敏性休克腹痛 腹胀提示低血容量性休克右心衰竭提示右室梗塞 肺栓塞 心包填塞色素沉着提示肾上腺功能不全毛发稀疏 产后大出血 垂体切除后提示垂体功能不全四肢瘫痪提示神经源性休克 22 抽搐 危重指征 抽搐亦是一个危重急症 抽搐如不能控制 病人几乎均死亡 抽搐的病因很多 应积极寻找病因 对症治疗 而不宜瞒目用镇静药 如低血糖 常见的病因有脑血管病 肺心病 癫痫 颅内感染 尿毒症 中暑 肝性脑病 低血糖 高渗昏迷 颅内压高 药物 氯丙嗪 三环类抗抑郁药 中暑等 在炎
10、热的夏季 如有高热 昏迷 抽搐病人 多考虑中暑为好 特别有超高热的病人 23 脑干征兆 危重指征 作为神经科专业医师 对此类症状可能是很快能意识到其严重性 但作为急诊科医师 或低年资医师往往易忽视 眩晕是常见急症 老年病人多数是椎基底动脉供血不足 而预后绝大多数是好的 但少数可能是椎基底动脉闭塞 即脑干或小脑梗塞 要致命的 可引起呼吸骤停 所以对眩晕病人 除注意交叉性偏瘫 四肢瘫 眼征 眼震 复视 外展神经麻痹 此外 还应注意球麻痹症状 如咳痰不畅 饮水呛咳等 24 烦躁不安与呻吟不息 危重指征 烦躁不安应理解为一种精神状态改变 呻吟不息是病痛超过其耐受能力 是病情笃重的表现 一定要认真对待
11、详细检查 一般应请上级医师复查 如此类病人突然变为安静无声 是临终表现 可能是极度衰弱 无力呻吟 对烦躁不安病人必须上级医师亲自查看 应检查有无尿潴留 缺氧 心衰 休克等 不要冒然使用安定 经详细检查后 确无明显原因 可使用安定镇静 否则连输液都无法进行 但需严密观察病情 但有时用镇静剂后引起病人死亡 急诊科医师有相当难度 躁动病人虑见不鲜 诊断不明 所以急诊科医师一定要熟练掌握镇静剂使用 25 血液病危象 危重指征 HB100 0 109 L 如见于急性白血病 易发生颅内出血 PLT5mm 的基本概念 因为前两者表示血管与血小板疾患 而后者是凝血机制障碍 后者可分为先天性与后天性 先天性凝血
12、机制障碍多为血友病 而后天性多为肝病或DIC 如发热伴瘀斑多为DIC 病情危重 应考虑败血症 特别应警惕流行性脑脊髓膜炎或金葡萄败血症 但前者发病急骤 发热后立即出现 而后者往往发热后几天出现 不应误诊为药物过敏或血小板减少症 26 腹胀 危重指征 腹胀是一个不令人注意的症状 通俗地说有 气胀 和 水胀 前者是胃肠功能衰竭 为肠麻痹 叩诊呈鼓音 或称假性肠梗阻 是多脏器功能衰竭的一部分 有严重的基础病 或伴有呼吸或循环功能衰竭 如伴随腹胀 则应考虑胃肠功能衰竭 是比呼吸循环衰竭更难处理的危重症 应及早识别和处理 后者是腹腔积液 有移动性浊音 常见于坏死性胰腺炎 宫外孕 腹膜炎 原发性 继发性
13、多浆膜炎 等 坏死性胰腺炎可两者并存 腹胀可以是急诊第一主诉 亦可在抢救过程中发生 应注意观察 27 序贯性脏器功能衰竭 危重指征 临床上常见高龄 80岁 病人 初来诊时病情并不严重 但逐步进展 最后死亡 如初诊时可能仅是肺部感染 但随之心力衰竭 呼吸衰竭或肾功衰竭 接踵而来 其原因是老年病人有多器官功能障碍 一旦有诱发因素 则全面崩溃 急诊科医师一定要熟悉老年病人的特点 特别是大量晚期病人滞留于急诊科 对这些病人作出预后判断尤为重要 高龄病人发生肺部感染常合并心力衰竭 应加注意 如突然出现满肺干湿性罗音 咳白色泡沫痰 应想到合并心力衰竭 28 急诊病人处于急发 进展阶段 发病时间短 主要疾病
14、征象尚未完全表露 病情处于初发阶段 发病时间愈短 病情进展的可能性愈大 所以愈要严密观察 如脑梗死病人 出现说话不利后立即来急诊 2小时后肢体出现偏瘫 意识障碍 再15小时后呼之不应 双侧瞳孔不等大 脑血管病类似情况枚不胜数许多急腹症 均有演变过程 急性胰腺炎发病6小时后 才有尿淀粉酶升高 胃穿孔6 7小时后 才出现隔下游离气体 所以病情的进展性是急诊病人的特点 29 疾病表现的多样性或临床表现不典型 任何一种疾病都存在许多不典型表现教课书所描写的典型表现只是其中一部分 如急性心肌梗死首发症状可以是牙痛或头痛 左心衰竭可以吐白色泡沫痰 干咳 肺部罗音甚至哮鸣音表现 措施 熟悉不典型临床表现 熟
15、透疾病本质 多检索误诊和不典型报告 可把不典型的表现变为典型表现 30 病人与家属的心理状态变化 发生急症后 病人及家属往往焦虑不安 失去平静的心态 他们求治 求愈心切急诊科医务人员应充分理解病人与家属的心情 在积极抢救的同时 应及时交代与解释病情 31 急诊医师应把掌握生命指征放在首位 对急症病人首先是掌握生命指征 因为突发的急症病情是不稳定的 可能是致命性的 确定诊断固然重要 但往往在未确诊前 生命指征已有变化 所以应先救命后治病 一边稳定生命指征 一边确定诊断 如失血性疾病 从发病到死亡 有一个失血过程 必然有生命体征的变化 血压下降 心率增快 如严密观察 必能及早发现 国外有的急诊专家
16、认为 对急诊病人的最初三件事是判断病情 脱衣服及检查生命体征 32 掌握生命体征始终放在首位 先救命 后辨病 33 病史和体征是诊断的主要基石 收集病史和体征时 存在医师与病人两方面的问题 医师方面是病人多 任务重 没有时间精雕细刻 开始可能只有一个大体概念 病人方面是起病急 情绪紧张 不能详尽 仔细地叙述病史 对意识不清的病人 每个家属叙述亦不尽相同 所以必须反复询问 反复查看 特别对诊断不清的病人 34 应用自重到轻的诊断思路 在分析急诊病人病情时 应以按照自重到轻的思路 亦就是先排除致命性疾病 如腹痛 先排除宫外孕及其他血管 脏器破裂的疾病 坏死性胰腺炎 胃穿孔 化脓性胆管炎等 如胸痛 应先考虑心肌梗死 主动脉夹层 肺梗塞及食道裂孔疝等 以免把致命疾病漏诊 35 腹痛 血管 内脏破裂 宫外孕 肝 脾破裂 胃穿孔 主动脉夹层等 坏死性胰腺炎 化脓性胆管炎 肠系膜动脉栓塞 AMI首先把最致命疾病放在首位 不要按概率排序 36 胸痛 AMI 气胸 主动脉夹层 心包填塞 食道穿孔头痛 颅内感染 脑血管病 CO中毒 青光眼呼吸困难 上呼吸道梗阻 张力性气胸 急性左心衰 重症哮喘 37 应用
