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1、伴随疾病的麻醉手术前评估 1 一 伴随心脏病病人的术前评估 2 1 冠心病人可因动脉狭窄 阻塞或冠脉痉挛而诱发心绞痛 心肌梗死 心力衰竭 心律失常或心搏骤停而死亡 2 心绞痛是冠心病人主要的临床表现 分为三种类型 即稳定性心绞痛 变异性心绞痛和不稳定性心绞痛 按其严重程度 加拿大心血管病学会将其分为四级 3 级日常生活的体力活动不引起心绞痛 但在剧烈 节奏快 时间长的工作或娱乐时发生心绞痛 级日常生活稍受限 平地行走 2条街区或蹬楼梯 2层可诱发心绞痛 级日常生活体力明显受限 平地行走1 2条街区或上一层楼梯即发生心绞痛 级稍活动甚或休息即发生心绞痛 4 不稳定性心绞痛 尤其加拿大标准 级者
2、围手术期心梗发生率可达28 且死亡率高 故术前应改善心肌供血 控制心绞痛发作 5 3 心肌梗死围手术期急性心梗的发生率约0 1 0 4 在现今医疗条件下其死亡率仍不低于10 再次心梗者死亡率高达30 心梗后6 3 6月手术为10 16 2 6个月手术再心梗率3 5 心梗后可否行非心脏手术 取决于心功能的恢复状况 凡心绞痛未控制 ECG示ST段下移 0 2mV 左室射血分数低下者 0 4 非急症手术应推迟 6 4 心衰病人择期手术应在心衰控制2 3周后手术 5 缺血性心脏病 其麻醉危险性在于围术期发作心肌梗塞 死亡率很高 麻醉前应明确三个问题 是否存在心绞痛 其严重程度如何 是否发生过心肌梗塞
3、最后一次的发作时间 目前的心脏功能代偿情况 7 6 心律失常术前应尽量纠正 房颤心室率快的病人须用药控制在100次 分以下 麻醉危险性不致升高 如不能控制心室率 提示存在严重心脏病变或其它病史 房室传导阻滞 度以上房室传导阻滞或慢性双束性传导阻滞 均有发展为完全性心脏传导阻滞而致猝死的可能 需做好心脏起搏器准备 无症状的右或左束支传导阻滞 一般并不增加麻醉危险性 房性早搏或室性早搏 频发 5次 min 的多源性或R波与T波相重的室早 易演变为心室颤动 需治疗 择期手术推迟 8 7 心脏并发症如肺部感染应及时控制 肾脏功能不全者术前停止低盐饮食及利尿治疗 防止术中术后低钠低钾血症 高血压应控制
4、但利血平 胍乙定等降压药 术前2周停用或改用其他药物 贫血者应注意缺氧和输血过量 血栓形成者 术前宜给予抗凝药物 9 8 心脏病人行非心脏手术的危险性取决于心功能 心脏危险指数 心血管危险因素 体能状态以及拟行手术的危险程序 10 心血管危险因素 1 高危病人包括 心梗后7 30d且伴严重或不稳定的心绞痛 充血性心衰失代偿 严重心律失常 如高度房室阻滞 病理性有症状的心律失常 室上性心动过速 2 中危病人包括 心绞痛不严重 有心梗史 心衰已代偿 需治疗的糖尿病 3 低危病人包括 老年 左室肥厚 束支阻滞 ST T异常 非窦性节律 房颤 有脑血管意外史 尚未控制的高血压 11 手术的危险程度 1
5、 高危手术 心脏危险性大于5 急诊大手术 尤其老年人 主动脉或其他大血管手术 外周血管手术 长时间手术 4h 大量体液移位和 或 失血较多 2 中危手术 心脏危险性小于5 颈动脉内膜剥离术 头颈部手术 腹腔内或胸腔内手术 矫形外科手术 前列腺手术 3 低危手术 心脏危险性小于1 内镜检查 浅表手术 白内障手术 乳腺手术 12 二 伴随呼吸系统疾病病人的术前评估 13 1 术前戒烟 越早越好 至少应禁烟2周 才能减少气道分泌物和改善通气 最后戒烟6 12周较为理想 2 急性上呼吸道感染患者择期手术应在治疗好转后施行 伴有大量痰液者 应予痰液减少后两周再行手术 14 3 慢性呼吸道疾病者 为防止肺
6、部感染 术前3天常规应用抗生素 4 COPD导致的呼吸衰竭是各种呼吸系统疾病引起死亡的最常见的直接原因 术前应予足够重视 15 5 术前肺功能评估包括 1 屏气试验 2 测量胸腔周径 3 吹火柴试验 4 肺功能测定 6 哮喘发作 支气管痉挛未消除时 任何择期手术都应推迟 16 三 伴随高血压病人的术前评估 17 1 高血压的危险性在于 可致动脉瘤破裂 颅内血管破裂出血 颅内血肿及脑疝 心肌缺血甚或急性心肌梗死 急性左心衰竭及肺水肿 已缝合的动脉血管裂开 手术野出血增多 有资料表明 SBP 180mmHg者脑出血的发生率高于常人3 4倍 若SBP 210mmHg 因心脑血管意外而死亡者占32 1
7、8 2 高血压的危险因素 吸烟 高血脂 糖尿病 年龄大于60岁 男性或绝经期女性 心血管病家族史 靶器官损害如左心室肥厚 心绞痛心衰及有冠状动脉重建术史 脑血管意外 肾病 周围血管病和视网膜病等 19 3 据以上危险因素高血压分为低危组 一期高血压病人 10年内发生心血管疾病的可能性小于15 中危组 有1 2危险因素的一 二期高血压病人 高危组 存在3个以上危险因素的一 二期高血压或不伴有其它危险因素的三期高血压病人 极高危组 存在2 3个危险因素的三期高血压病人 10年内发生心血管疾病的可能性大于30 一般不宜做手术 否则易发生脑血管意外 急性心律失常或心力衰竭 术中术后死亡率高 20 4
8、血压病人的麻醉安危取决于有无重要脏器继发性损害及程度 单纯高血压 只要不并存冠状动脉病变 心衰或肾功能减退 即使已有左心室肥大和异常心电图 在充分的术前准备和恰当的麻醉处理前提下 耐受力仍属良好 21 5 术前处理为防高血压病人发生心脑血管意外 术前应将血压控制在安全水平 多数麻醉学家与心脏病学家认为 轻与中度高血压病人可按预期手术 若基础血压 180 110mmHg则应取消手术 一般高血压病人手术前不必停药 特殊除外 如利血平等 22 6 警惕高血压危象 高血压危象指动脉血压急剧升高而引起的以眼底视乳头水肿伴急性肾功能不全为主要表现的严重临床综合症 有学者认为只要舒张压高于140mmHg 1
9、50mmHg 和 或收缩压大于220mmHg 无论有无症状均应视为高血压危象 23 四 伴随糖尿病病人的术前评估 24 1 择期手术前空腹血糖应控制在8 3mmol L以下 最高不超过11 1mmol L 对难以控制的高血糖 至少应降至13 3mmol L 尿糖 尿酮体 2 对术前口服降糖药的病人 应予术前1天改用正规胰岛素控制血糖 对使用中长效胰岛素病人 最好与术前1 3天改用正规胰岛素 以免术中发生低血糖 25 3 合并酮症酸中毒及高渗性昏迷病人 应禁止行择期手术 4 急诊病人 应考虑是否有酮症酸中毒 及酸中毒的程度 5 术前检查除血糖 尿糖外还应包括心电图 血 尿常规 电解质 肾功能如肌
10、酐 尿素氮等 26 五 伴随肾功能障碍病人的术前评估 27 1 肾功能损害程度分级 24小时内生肌肝清除率血尿素氮 ml min mmol L 正常组80 1001 79 7 14轻度损害51 807 5 14 28中度损害21 5014 6 25重度损害 2025 35 35 7 28 2 对慢性肾功能衰竭或急性肾病病人 原则上禁忌施行任何手术 3 术前详细了解病史 检查结果 肾功能评估 4 控制好心率失常 纠正水电质酸碱平衡紊乱特别是血钾的高低 29 六 伴随肝功能障碍病人的术前评估 30 1 肝功能的临床估计 轻度损坏中度损坏重度损坏血清胆红素 umol l 51 3血清白蛋白 g L
11、3528 35 28腹水无易控制不易控制神经症状无轻度昏迷前期营养状态好尚好差 消瘦 31 2 绝大多数的麻醉药对肝功能有暂时影响 术中应激性心血管反应 低血压 低氧血症或长时间使用缩血管药 均足以导致肝血流减少和供氧不足 严重时将引起肝细胞功能损害 3 肝功能中度损坏术后容易出现腹水 黄疸 出血 切口裂开 以至肝昏迷等严重并发症 重度损坏禁忌施行任何手术 急性肝炎病人除紧急抢救性手术外 一律禁忌手术 32 4 术前应注意加强营养 给予高蛋白 高碳水化合物 低脂肪饮食 口服维生素 5 改善凝血功能 维生素K1的补充等 6 血浆蛋白低者 优予以足够重视 如总蛋白低于45g L 白蛋白低于35g
12、L或白 球比例倒置 术前应积极准备 必要时输注适量血浆或白蛋白 33 7 贫血病人争取血红蛋白高于120g L 红细胞在3 109 L以上 血清总蛋白高于60g L 清蛋白在30g L以上 8 对于腹水病人 应内科治疗 待腹水消退后稳定两周再进行手术治疗 9 术前1 2日给予广谱抗生素治疗 以抑制肠道细菌 减少术后感染 10 根据手术切除范围 备好术中用血 34 七 伴随凝血功能障碍病人的术前评估 35 1 血小板 功能良好的血小板计数 100 109 L 手术时出血机会很小 如低于50 109 L 伤口有渗血的可能 20 109 L则常有严重出血 故将血小板 50 109 L列为手术的禁忌
13、输血小板指南 血小板低于50 109 L并有微血管出血的外科及产科病人需输注血小板 使血小板 50 109 L 36 2 术前纠正血小板减少 通过输注新鲜血液 浓缩血小板 保证术前24小时 术中和术后72小时血小板在止血水平以上 3 凝血因子缺乏或异常 无论是后天还是先天性都可导致术中异常出血 术前需用相应凝血因子替代疗法 使其达到止血所需的血浆浓度 37 4 血友病患者手术一般是禁忌的 5 贫血病人的麻醉关键不是麻醉本身 而是贫血原因的纠正及恰当的术前准备 卫生部2000年制定我国输血指南 Hb 100g L不必输血 Hb 70g L应考虑输注浓缩红细胞 38 八 伴随电解质失衡病人的术前评
14、估 39 1 低钠血症 主要表现为神经系统症状和体征 一般处理以处理原发病为主 严重低钠血症或伴有明显症状的低钠血症应及时处理 2 高钠血症 表现为低血压 心率增快 中心静脉压降低 少尿 体温上升等 其可导致细胞脱水 出现中枢神经系统症状体征 主要治疗 补水 切忌纠正不能过快 导致脑水肿 脑损害 严重可以致死 40 3 低钾 容易发生心律失常 因心肌因缺钾对心律失常的引发因素变得极为敏感 同时对洋地黄也敏感 麻醉情况下 易诱发致命性的心律失常 血钾 3mmol L 麻醉风险性明显增加 补钾需注意 少尿无尿时应暂缓补钾 尿量在30 40ml h较为安全 不宜过快 不超过0 5 1 0mmol k
15、g h 为准 严密观察心电图 同时往往伴有低镁血症 应同时补镁纠正 41 4 高血钾 一般血钾升高容易发生恶心 呕吐 肠绞痛及腹泻 心电图可见心律失常 传导阻滞 快速性室性心律失常 T波高尖 对洋地黄抵抗 血钾大于6mmol L 麻醉风险性明显增加 一般认为血钾 6 5 7 0mmol L即为危险水平 对少尿 无尿的病人尤应警惕 42 5 低血钙 轻症对麻醉无重大影响 严重者需防范低血钙危象 血钙 0 87mmol L 发作时可出现喉痉挛 窒息或惊厥 6 高血钙 轻症对麻醉影响不明显 一般认为血钙高达8 5 10mmol L时对麻醉具有生命危险 但这种情况少见 43 7 低血镁 血清镁 0 7
16、5mmol L 有增加围术期心律紊乱的危险 尚可造成呼吸肌无力 导致严重后果 8 高血镁 对麻醉的影响 高达5 6mmol L时即可中枢抑制 意识消失 若加用全麻药中枢抑制加重 达6 8mmol L时 自主呼吸即可消失 若加用呼吸抑制剂 后果严重 44 九 伴随甲亢病人的术前评估 45 1 无论是行甲亢手术还是其他疾病合并甲亢的手术 为预防甲亢危象 应在控制其症状和体征后方可行择期手术 2 具体要求 基础代谢率 20 体重增加 心率减慢并稳定在80次 分 脉压缩小 情绪稳定 全身症状改善或消失 T3 T4正常 3 抗甲亢药物及其他治疗药物 如他巴唑 丙基硫氧嘧啶 受体阻滞剂普萘洛尔 倍他乐克等 应服用至手术当日早晨 46 几个小问题 什么时候需要其他科室专家进行术前会诊 术前会诊分两类 1 诊断不清 需要明确诊断以利于麻醉处理 2 诊断明确 但需要进一步治疗以适应手术 第一种情况 如50岁以上患者近来出现加重性胸痛 则请心脏专家会诊 第二种情况 如患者有未控制的糖尿病 高血压 哮喘 甲亢等系统性疾病 则应请内科医师进一步治疗 47 单纯的心电图ST T改变如何进行下一步决策 ST T改
