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1、不可忽视的临床症状 发热 八卦岭社康中心苏桦 1 发热是临床上最常见的症状之一 许多疾病首发症状为发热急性发热 机体对感染 主要是病毒 发应 2 猫爪病 经猫抓 咬后侵入人体而引起的感染性疾病 汉塞巴尔通体感染 多形性的革兰氏阴性小杆菌 淋巴结肿大及发热 青少年和儿童居多 温暖季节较寒冷季节多见 本病属良性自限性疾病 在2 3个月可自行缓解 绝大多数患者预后良好 少数病人尤其是免疫力低下的病人如人类免疫缺陷病毒 HIV 感染者可表现较为严重的并发症 3 艾滋病 由感染艾滋病病毒 HIV病毒 引起 HIV是一种能攻击人体免疫系统的病毒 它把人体免疫系统中最重要的CD4T淋巴细胞作为主要攻击目标
2、大量破坏该细胞 使人体丧失免疫功能 一般初期症状持续发烧 可长达3 4个月 虚弱 盗汗 持续广泛性全身淋巴结肿大 特别是颈部 腋窝和腹股沟淋巴结肿大更明显 4 定义及病因分类临床问题社区识别发热社区处理流程案例分析 5 定义 正常人的体温受体温调节中枢所调控 并通过神经 体液因素使产热和散热过程达到动态平衡 保持体温在相对恒定的范围内 当机体在致热原作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时 体温升高超出正常范围 称为发热 6 发热的分度 正常体温36 37 2 腋温 低热37 3 38 0 中度发热38 1 39 0 高热39 1 41 0 超高热41 以上 7 病因分类 感染性发热病毒细
3、菌支原体立克次体螺旋体真菌寄生虫 非感染性发热无菌性坏死性物质的吸收抗原 抗体反应内分泌与代谢性疾病体温调节中枢功能失常自主神经功能紊乱 8 发热病程分类 病程少于3d的发热病程为4 14d的发热迁延性发热 发热超过14天 9 发热病程分类 病程少于3d的发热 临床最为常见 常由呼吸道病毒感染引起 多数呈现自限性 当然也有可能为其它感染性疾病 应注意下呼吸道感染 尿路感染或其它感染的可能 必要时进行辅助检查如尿常规等 10 发热病程分类 病程为4 14d的发热 普通病毒感染在4d左右 发热超过4 5d就要怀疑不常见的感染或者非感染性疾病引起的发热 11 常见的4 14d病程的发热原因流感窦炎E
4、B病毒致单核细胞增生症肠道病毒感染感染性心内膜炎牙科感染肝胆感染 肝炎 胆囊炎 胆囊积脓脓肿盆腔感染性疾病巨细胞病毒感染莱姆病旅行获得性感染 伤寒 登革热 肝炎 疟疾 阿米巴病动物源性寄生虫病 布鲁杆菌病 Q热 钩端螺旋体病 鹦鹉热药物热 12 发热病程分类 迁延性发热 发热超过14天称为迁延性发热 其中 发热持续或间歇超过3周 经体检 常规辅助检查不能确诊者称为原因不明发热 低热持续1个月以上者称为慢性低热 13 热型及临床意义 14 15 急危重症的识别 以下征象可能提示病情严重高热反复寒战严重的夜间盗汗严重的肌痛 败血症 任何部位的严重疼痛 败血症 严重的喉咙疼痛或吞咽困难 流感嗜血杆菌
5、性会厌炎 精神状态改变连续呕吐无法解释的皮疹黄疸显著的苍白心动过速呼吸急促 16 易漏诊病因 从伴随症状和体征中寻找可能引起发热的疾病 寒战 大叶性肺炎 败血症 急性胆囊炎 急性肾盂肾炎等结膜充血 麻疹 流行性出血热 斑疹伤寒 钩端螺旋体病等单纯疱疹 口唇单纯疱疹多出现于急性发热性疾病淋巴结肿大 传染性单核细胞增多症 风疹 淋巴结结核 局灶性化脓性感染 丝虫病 白血病 淋巴瘤 转移癌等肝脾肿大 传染性单核细胞增多症 病毒性肝炎 肝及胆道感染等 17 易漏诊病因2 出血 流行性出血热 病毒性肝炎 斑疹伤寒 败血症等重症感染或急性传染病等关节肿痛 败血症 猩红热 布氏杆菌病 风湿热 结缔组织病 痛
6、风等皮疹 麻疹 猩红热 风疹 水痘 斑疹伤寒 风湿热 结缔组织病 药物热等昏迷 先发热后昏迷者常见于流行性乙型脑炎 斑疹伤寒 流行性脑脊髓膜炎 中毒性菌痢 中暑等 先昏迷后发热者常见于脑出血 巴比妥类药物中毒等 18 定义及病因分类临床问题社区识别发热社区处理流程案例分析 19 临床问题社区识别 一 问诊要点1 起病时间 季节 起病情况 缓急 病程 热度 热型 诱因 加重或缓解的因素 2 有无畏寒 寒战 大汗或盗汗 3 应包含多系统症状询问 是否伴有咳嗽 咳痰 咯血 胸痛 腹痛 恶心 呕吐 腹泻 尿频 尿急 尿痛 皮疹 出血 头痛 肌肉关节痛等 4 患病以来的一般情况 如精神状态 食欲 体重改
7、变 睡眠及大小便情况 5 诊治经过 药物 剂量 疗效 6 特殊地区 疫区 牧区 定居旅游史 传染病接触史 手术史 流产或分娩史 服药史 特殊职业史等 20 临床问题社区识别 二 体格检查要点生命体征全身皮肤粘膜头颈部检查淋巴结检查肺部检查心脏检查腹部检查四肢与神经系统检查 21 临床问题社区识别 三 辅助检查要点1 基本检查三大常规 红细胞沉降率 C 反应蛋白 血液生化 血培养 胸部X线等 22 临床问题社区识别 2 特殊辅助检查病原学检查 尿 痰 粪便或体液细菌培养 真菌培养 涂片找真菌等 结核菌素试验 EB病毒 巨细胞病毒 弓形虫 梅毒 HIV筛查等 免疫学检查 抗O 类风湿因子 自身免疫
8、抗体系列 免疫球蛋白 T淋巴细胞亚群等 影像学检查 B超 CT MRI 放射性核素扫描等 内镜检查 支气管镜 胃镜 肠镜 膀胱镜等 组织细胞检查 骨髓常规 培养 骨髓 淋巴结或其他组织穿刺 活检 手术探查 23 定义及病因分类临床问题社区识别发热社区处理流程案例分析 24 发热社区处理流程 发热是社区常见症状 首先应评估导致发热的疾病的严重性和性质 若有危急重症者 需要简单处理后紧急转诊至上级医院进一步就诊 若怀疑传染性感染性疾病 如禽流感等 按相关疾病上报转诊流程进行转诊 对于病程小于3天的发热患者 结合伴随症状 通过详细的病史采集及相应的体格检查 必要时结合相应的辅助检查 可以作出病因诊断
9、 进而针对病因进行抗感染 退热等对症处理 25 发热社区处理流程 对于病程大于4天的发热患者 需要警惕不太常见的感染 如流感 感染性心内膜炎 EB病毒感染等 如有需要 有些不明原因的发热 可转诊至上级医院进一步检查以明确诊断 需要特别关注的是小儿发热 要学会判断小儿的病情轻重 有无风险因素 如监护人不可靠 多观察小儿病情变化 并告知监护人正确的护理方法 26 发热的一般社区处理原则 1 对因治疗治疗原发病 使用抗感染药物等 2 对症支持治疗物理降温或药物降温 补充营养物质 维生素及水 3 密切观察病情变化 必要时进一步检查或转诊 4 必要时对发热患者 某些传染病 进行隔离或随访 27 儿童发热
10、 儿童发热通常是对病毒感染的反应 发热本身无害 除非体温超过41 5 高热在儿童不常见 体温41 以上通常是由于中枢神经系统感染或人为的失误如在热天把孩子关在车里给发热的孩子穿或包过多并发症包括脱水 通常是轻度 在6个月至5岁的发热的孩子中有5 发生发热惊厥 发热惊厥是由于温度上升过快而不是由于体温的绝对水平升高 28 儿童发热 注意 出牙不会引起发热 1 如果婴儿状态好 没有风险因素 如看护着不可靠 治疗不得力 用药风险 服用抗生素 常规治疗 唯一需要的是做尿的显微镜检查和培养 教育看护者观察有无严重的体征出现 2 治疗 低度发热不主张治疗 高度发热的治疗包括 治疗发热的病因 如果适当 摄入
11、液体量要充足退热药首先考虑应用对乙酰氨基酚 10 15mg kg 次 布洛芬 5 10mg kg 次 也是合理的退热方法 29 儿童发热 给父母的建议 别给孩子穿太多 脱光也没必要 别给孩子盖太多衣物 小毛毯或毛毯少量多次给孩子喂些淡的液体 尤其是水用冷水擦浴或扇子扇无效 30 老年人发热 老年人的热调节能力有受损倾向 与年轻人相比 他们对化脓性感染可能都不会有发热的反应 这可能会对诊断的过程有误导 重要事实 老年人任何程度的发热都有意义 病毒感染引起老年人发热不太常见除非能证明是其他病因 老年人发热常为败血症 常见部位是肺和尿路 老年人更易发生高热和温度过低 老年人典型的中暑在炎热期以流行的
12、方式出现 症状包括高热 出汗减少 谵妄和昏迷 体核温度常超过41 31 定义及病因分类临床问题社区识别发热社区处理流程案例分析 32 病例分析 8 10患儿王XX 男 2岁3个月发热3天患儿3天前开始出现发热 体温最高达39 2 间歇发热 体温升高时口服 布洛芬混悬液 后体温可下降至正常范围 热退后体温反复升高 有阵发性咳嗽 流涕 无寒战 无恶心 呕吐 无腹泻 无尿频 尿急 尿痛 食欲尚可 大便正常 小便正常 33 既往史 有牛奶蛋白过敏史 平时偶有全身皮肤出现散在红色皮疹 可自行消退 既往有多次喘息性支气管炎病史 足月剖腹产 出生时体重3 5kg 出生时无窒息史 未接种流感疫苗 13价肺炎疫
13、苗 有接种其他国家计划免疫内疫苗 否认药物过敏史 否认肝炎 结核等传染病史 无手术史 否认输血史 无家族性遗传病史 34 体格检查 T38 4 P120次 分R20次 分H91cmW13 4kg 神清 精神可 皮肤巩膜无黄染 咽充血 扁桃体I肿大 未见脓性分泌物 双肺呼吸音清 未闻及干湿性啰音 心律整齐 各瓣膜听诊区未闻及杂音 腹平软 肝脾肋下未触及 躯干及四肢未见皮疹 35 实验室检查结果 血常规 8 10 WBC 6 78 109 L RBC 5 05 1012L HGB 137g L NE 3 25 109 LLY 2 93 109 LNE 48 1 LY 43 2 PLT193 109
14、 LC反应蛋白 2 69mg l 36 全科诊疗流程 确诊并处理现患问题对慢性问题进行管理根据时机提供预防性照顾改善病人的就医遵医行为 37 诊断依据 现病史 2岁3个月男性幼儿 急性病程 发热3天 最高体温39 2 高热 热型为不规则热 既往史 有牛奶蛋白过敏史 既往有多次喘息性支气管炎病史 未接种流感 肺炎疫苗 查体 T38 4 P120次 分R20次 分咽充血 扁桃体I肿大 未见脓性分泌物 双肺呼吸音清 未闻及干湿性啰音 血常规 CRP 未见明显异常 38 急危重症的识别 高热反复寒战严重的夜间盗汗严重的肌痛 败血症 任何部位的严重疼痛 败血症 严重的咽喉疼痛或吞咽困难 急性会厌炎 精神
15、状态的改变连续呕吐无法解释的皮疹黄疸显著的苍白心动过速呼吸急促 39 易漏诊病因 发热伴随症状寒战结膜充血单纯疱疹淋巴结肿大肝脾肿大出血关节肿痛皮疹昏迷 40 可能的诊断 急性上呼吸道感染 41 鉴别诊断 1 流感2 下呼吸道感染 支气管肺炎 3 尿路感染4 过敏反应 42 治疗 氨酚伪麻那敏口服液3mlTid布洛芬混悬液4 5mlPrn 体温 38 5 服用 一日不超过4次 43 8 12患儿仍发热 测体温最高达39 8 鼻塞 流黄绿色粘性涕 咳嗽加重 阵发性咳嗽 夜间剧烈 并有气喘 遂来诊 体格检查 T38 2 P122次 分R22次 分H91cmW13 4kg 神清 精神可 咽充血 扁桃
16、体II肿大 未见脓性分泌物 双肺呼吸音粗糙 可闻及散在喘鸣音 心律整齐 各瓣膜听诊区未闻及杂音 躯干及四肢未见皮疹 44 实验室检查结果 血常规 8 12 WBC 4 07 109 L RBC 4 93 1012L HGB 132g L NE 1 69 109 L 1 5 5 109 L LY 1 96 109 LNE 41 54 LY 48 24 PLT 108 109 L 45 诊断 急性支气管炎急性扁桃体炎 46 治疗 头孢克肟颗粒40mgBid0 9 氯化钠注射液2ml 吸入用布地奈德混悬液1mg雾化吸入Qd氨溴特罗口服溶液5mlTid 47 8 13患儿仍反复发热 测体温最高达39 2 仍咳嗽 喉中有痰 不易咳出 伴气喘 有流涕 无呕吐 无腹泻 无嗜睡 胃纳欠佳 精神可 大便正常 小便正常 体格检查 T37 5 神志清楚 咽充血 双侧扁桃体II肿大 未见脓点 双肺呼吸音粗 可闻及少量痰鸣音 可闻及少量喘鸣音 心律齐 未闻杂音 腹部软 未触及包块 肠鸣音正常 神经系统查体未见异常 躯干部 四肢未见皮疹 48 实验室检查结果 血常规 8 12 WBC 5 57 109 L RBC
